110例嬰兒過敏性直腸結腸炎臨床分析

鄭麗娟 高若飛 郭亞瓊

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院(河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院消化內科)，(鄭州 450000)

食物過敏是由免疫機制介導的由食物引起的胃腸道反應或全身變態(tài)反應，可分為IgE介導、非IgE介導或IgE和非IgE混合介導的免疫反應[1]。食物過敏可累及全身各個系統(tǒng)，其中約60%的兒童累及消化系統(tǒng)，甚至導致貧血、低蛋白血癥、生長發(fā)育遲緩[2]。根據臨床表現的不同，又將嬰幼兒過敏性胃腸炎分為過敏性胃食道炎、過敏性直腸結腸炎、過敏性小腸結腸炎、過敏性腸病，其中過敏性結腸直腸炎較為常見[3]。嬰兒過敏性直腸結腸炎主要表現為腹瀉、便血，是由非IgE介導的免疫反應。目前尚無切實可行的特異度診斷方法，因此容易誤診為感染性腹瀉而給予反復應用抗生素，進一步加重病情。近年來，嬰兒過敏性結腸直腸炎有逐年升高的趨勢。本研究通過回顧性分析我院收治的110例過敏性直腸結腸炎的臨床資料及其結腸鏡、腸黏膜病理結果、食物過敏原特異度IgG、血常規(guī)、血清總IgE檢測及治療情況，總結嬰兒過敏性直腸結腸炎的特點，以提高對該病的認識和診療水平，減少漏診、誤診及不必要的抗生素應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年12月我院收治的110例嬰兒過敏性直腸結腸炎患兒的臨床資料。納入標準：符合過敏性直腸結腸炎的診斷標準；1歲以下嬰兒；行腸鏡檢查的患兒。排除標準：糞便培養(yǎng)為細菌感染性腹瀉；輪狀病毒性腸炎；炎癥性腸病；免疫缺陷病。

1.2 過敏性直腸結腸炎的診斷標準

反復腹瀉和/或便血患兒，一般情況可，回避可疑食物后癥狀緩解；有過敏性疾病史和/或過敏性疾病家族史者更支持診斷。

1.3 檢測項目

血常規(guī)；糞便常規(guī)+潛血；血清總IgE測定；食物特異度IgG抗體(14種)；凝血功能；肝功能；腸鏡及腸黏膜病理。

2 結 果

2.1 一般資料

共納入110例患兒，男67例，女43例，男:女為1.56:1，年齡35天至9月21天，中位年齡3月2天，小于6個月嬰兒98例，占89.1%。單純母乳喂養(yǎng)26例(23.6%)，單純牛奶喂養(yǎng)19例(17.3%)，混合喂養(yǎng)65例(59.1%)；有過敏性疾病家族史者71例(64.5%)。

2.2 臨床表現(見表1)

表1 110例過敏性直腸結腸炎嬰兒的臨床表現

2.3 實驗室檢查(見表2)

表2 110例過敏性直腸結腸炎嬰兒的實驗室檢查結果

2.4 食物特異度IgG抗體檢測結果(見表3)

表3 110例過敏性直腸結腸炎嬰兒的食物特異度 IgG抗體檢測結果

2.5 腸鏡及腸黏膜病理(見表4)

表4 110例過敏性直腸結腸炎嬰兒的腸鏡及腸黏膜病理結果

2.6 診療經過

26例純母乳喂養(yǎng)患兒，18例繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親規(guī)避飲食，患兒于3～5天后臨床癥狀明顯好轉；其中8例純母乳喂養(yǎng)患兒，母親規(guī)避飲食2周臨床癥狀仍無明顯好轉，換用氨基酸奶粉喂養(yǎng)，1周后臨床癥狀明顯好轉，再逐漸引入母乳，約2～3周再緩慢過渡到純母乳喂養(yǎng)，癥狀未再反復。19例純人工喂養(yǎng)患兒，11例換用氨基酸奶粉喂養(yǎng)后3～7天臨床癥狀好轉，8例換用深度水解奶粉喂養(yǎng)后臨床2～7天癥狀好轉。65例混合喂養(yǎng)患兒，26例換用氨基酸奶粉喂養(yǎng)3～7天，同時母親規(guī)避飲食后臨床好轉；22例換用深度水解奶粉喂養(yǎng)3～6天，同時母親規(guī)避飲食后臨床癥狀好轉；11例換用氨基酸奶粉喂養(yǎng)同時母親規(guī)避飲食的患兒，2周后臨床癥狀好轉不明顯，改為完全氨基酸奶粉喂養(yǎng)2～6天后臨床癥狀明顯好轉，好轉后再逐漸引入母乳，癥狀未再反復；6例換用深度水解奶粉喂養(yǎng)同時母親規(guī)避飲食的患兒，2周后臨床癥狀好轉不明顯，改為完全氨基酸奶粉喂養(yǎng)2～5天后臨床癥狀明顯好轉，好轉后再逐漸引入母乳，癥狀未再反復。

3 討 論

兒童食物過敏常累及胃腸道，根據免疫機制的不同，分為IgE介導型(肥大細胞依賴的速發(fā)型)、非IgE介導型、IgE介導和非IgE混合介導型(細胞免疫介導的遲發(fā)型)[4- 5]。IgE介導型主要包括口腔過敏綜合征，急性嘔吐、腹瀉、腹痛，胃食管返流等；非IgE介導型主要包括食物蛋白介導的小腸結腸炎、食物蛋白介導的直腸結腸炎、食物蛋白介導的腸病、乳糜瀉[6]；IgE和非IgE混合介導型：嗜酸細胞食管炎、嗜酸細胞胃腸炎[7]。其中以非IgE介導型最為常見。非IgE介導型中又以過敏性直腸結腸炎最常見。研究發(fā)現，過敏性直腸結腸炎患兒多于6月以內發(fā)病，最常見于1～3月小嬰兒。這可能與此年齡段患兒胃腸道功能及免疫機制發(fā)育尚不完善相關。常見于單純母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)患兒，亦可見于單純人工喂養(yǎng)患兒，與徐俊杰、Arik YE等的報道一致[8- 9]。其原因可能是由于患兒母親攝入牛奶蛋白后，牛奶蛋白的某些抗原成分會通過乳汁分泌傳遞給已經被致敏的嬰兒，從而觸發(fā)過敏反應[10]。所有患兒均有不同程度的腹瀉，多數患兒伴血便，可為黏液血便，可為稀水便帶少量血絲，也可為血水為主的大便。部分患兒可伴有排便哭鬧、便后緩解、部分患兒伴夜眠不安穩(wěn)；考慮與結腸刺激癥狀有關。因未累及到小腸，絕大多數患兒不影響體質量的增加，一般情況可。僅有少部分患兒伴嘔吐、濕疹、營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良考慮與患兒嘔吐及家長不恰當的限制患兒吃奶量相關。糞常規(guī)檢查?？梢娂t細胞、白細胞，有時甚至為大量的紅、白細胞，考慮與腹瀉導致腸黏膜受損相關。由于糞便常規(guī)檢查與感染性腹瀉的糞便檢查結果類似，故相當一部分患兒有應用抗生素的病史。應用抗生素會導致菌群進一步失調，從而加重腹瀉、便血等癥狀，導致病情遷延不愈，并造成抗生素的附加損害，故要提高對過敏性直腸結腸炎的認識，及早診斷，盡量不用抗生素[11]。

本研究發(fā)現，過敏性結腸直腸炎患兒血常規(guī)檢查嗜酸細胞升高較常見，提示體內存在過敏現象；亦有報道顯示，過敏性結腸直腸炎的血嗜酸細胞無明顯升高，診斷價值有限[12]。故嗜酸細胞升高在過敏性直腸結腸炎患兒血中的表達情況尚需進一步大樣本、多中心的研究。可有白細胞、血小板的輕度升高，考慮與患兒腸道存在慢性炎癥有關；可有輕度貧血，輕度貧血可能與患兒多于1～3月發(fā)病，正處于生理性貧血期有關。凝血功能基本正常，提示患兒便血與凝血功能異常無關。肝功能檢查基本正常，僅有少部分患兒白蛋白下降，考慮可能與患兒家長因患兒腹瀉而限制患兒吃奶量有關。血清總IgE大部分患兒正常，僅有少部分患兒升高，考慮與部分患兒合并濕疹相關。因過敏性直腸結腸炎系非IgE介導的，故皮膚點刺實驗、食物特異度IgE檢查均為陰性，對診斷無意義[13]。食物特異度IgG檢測發(fā)現，最常見的過敏原為牛奶，其次為雞蛋、蛋清、蛋黃、牛肉、蝦。牛奶蛋白為嬰兒過敏性直腸結腸炎最常見的過敏原，故規(guī)避牛奶蛋白或換用氨基酸配方奶粉、深度水解奶粉為首選治療方案。腸鏡檢查最常見的表現是皰疹樣改變，其次為糜爛、灶狀紅斑，少數患兒也可見潰瘍，與尤梅、趙紅梅等的報道基本一致[1,14]。最常見的累及部位為降結腸、乙狀結腸、直腸、橫結腸，升結腸受累亦不少見，偶有累及回盲部者。組織病理學最常見的表現為腸黏膜嗜酸性粒細胞浸潤，一少部分患兒可見隱窩炎、隱窩增生、淋巴濾泡形成，偶可見淺表潰瘍。與龍梅、徐俊杰等的研究基本一致[1,8]。因此，腸黏膜嗜酸細胞浸潤對過敏性直腸結腸炎的診斷有較好的提示意義。

食物激發(fā)試驗為診斷過敏性直腸結腸炎的金標準，但多數家長不愿意接受此項試驗，故臨床主要依靠回避過敏食物后臨床癥狀好轉來診斷。非純母乳喂養(yǎng)的患兒，根據臨床癥狀的輕重選擇換用氨基酸奶粉或深度水解奶粉。本研究中母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)患兒，母親規(guī)避飲食后，大多數患兒臨床癥狀可緩解；亦有少部分患兒母親規(guī)避飲食后臨床癥狀緩解不理想，換用氨基酸奶粉喂養(yǎng)至臨床癥狀緩解后再逐漸引入母乳，引入母乳后癥狀未再反復?？紤]系患兒機體處于高致敏狀態(tài)時，容易被母乳中其他成份致敏， 換用氨基酸奶粉后機體內無任何外源性蛋白抗原，高敏狀態(tài)逐漸緩解，故緩解后再逐漸引入母乳，臨床癥狀未再反復。

綜上所述，由于過敏性直腸結腸炎臨床癥狀缺乏特異度，且缺乏特異度的診斷方法，故很容易誤診、漏診[10]。詳細的病史詢問及提高對本病的認識有助于減少誤診、漏診。有食物過敏原暴露病史；有腹瀉、便血的臨床表現；有血嗜酸細胞升高、腸鏡皰疹樣改變、腸黏膜嗜酸細胞浸潤；且患兒一般情況良好；即使大便中有紅細胞、白細胞，仍需考慮過敏性直腸結腸炎可能，經試驗性規(guī)避飲食臨床癥狀緩解，即可確診。