放射性 131I 在甲亢伴甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值

杜賜浩 王鵬翔 羅曉斌

廣州華僑醫(yī)院胃腸二外科(廣州 525000)

甲亢，即甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，屬國內(nèi)常見伴甲狀腺激素分泌增多的自身免疫性疾病。甲狀腺結(jié)節(jié)又名結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，繼發(fā)于甲亢的發(fā)生率約占甲亢的10%～30%，常發(fā)生于單純性甲狀腺腫流行地區(qū)，關(guān)于本病的發(fā)病機(jī)制目前尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)[1- 2]。目前臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)治療方法主要包括抗甲狀腺藥物治療、傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療、超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療、腔鏡下手術(shù)切除和放射性131I 治療等。大量國內(nèi)外研究和臨床實(shí)踐證明，131I 治療甲亢具有簡便、有效、安全、副作用小等特點(diǎn)，因而越來越多的甲亢患者選擇使用放射性131I 來治療甲亢[3- 4]。但臨床實(shí)踐證明，甲狀腺組織的結(jié)構(gòu)不同，可能導(dǎo)致不同甲狀腺組織對131I 的敏感度也不一樣，從而影響到131I 治療甲亢的療效。因此，本研究選取2016年1月—2018年1月于我院接受治療的90名甲亢患者，按有無甲狀腺結(jié)節(jié)分為無結(jié)節(jié)組和結(jié)節(jié)組，對兩組患者接受放射性131I 治療的療效進(jìn)行對比研究，探究放射性131I 在甲亢伴甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2016年1月—2018年1月收治的90例甲亢患者，其中男21例，女69例；年齡22～71歲，平均(46.83±15.01)歲；病程1月～21 a，隨訪時(shí)間6～24月。根據(jù)超聲檢查結(jié)果分為無結(jié)節(jié)組(51例)、結(jié)節(jié)組(39例)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①甲亢：符合《中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺功能亢進(jìn)癥》[5]中甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)；②甲狀腺結(jié)節(jié)：符合《中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺結(jié)節(jié)》[6]中甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)，甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)，成分為實(shí)性或囊實(shí)性，且穿刺活檢證實(shí)為良性結(jié)節(jié)；③知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①甲狀腺自主性高功能腺瘤患者；②碘甲亢、垂體性甲亢及絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢患者；③臨床資料不完整。

1.4 方法

1.4.2 治療方法：根據(jù)個(gè)體化劑量方案計(jì)算治療用131I 活度：131I 活度(μCi或MBq)=計(jì)劃量(μCi/g或MBq/g)×甲狀腺重量(g)/甲狀腺最高(或24 h)攝131I 率(%)，甲狀腺組織計(jì)劃用131I 活度為：2.59～4.44MBq(70-120μCi)/g；并根據(jù)患者年齡、病程、是否伴有結(jié)節(jié)、甲狀腺大小、質(zhì)地、是否有攝131I 高峰前移、是否有合并癥及是否有使用抗甲狀腺藥物做具體調(diào)整。治療前停用影響甲狀腺攝131I 功能的食物和藥物至少1周，完善有關(guān)輔助檢查，處理合并癥、進(jìn)行全面臨床評估，并在患者簽署131I 治療甲亢知情同意書后，一次口服碘化鈉溶液治療。治療后每月進(jìn)行1次隨訪，并通知患者1月、3月、6月、12月分別來院復(fù)查。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效：甲亢癥狀消失，超聲檢查結(jié)節(jié)完全消失或較治療前縮小≥50%；有效：甲亢癥狀減輕，超聲檢查結(jié)節(jié)體積較治療前縮小，但<50%；無效：甲亢癥狀無明顯改變，結(jié)節(jié)無變化或增大；甲減：治療后出現(xiàn)乏力、怕冷、心率減慢等癥狀，需甲狀腺激素替代治療者?？傆行?(顯效+有效)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.4.4 甲狀腺功能判定：分別于治療前后，采集空腹靜脈血4 mL，3000 r/min離心10 min，血清分離后置入- 80℃冰箱保存。采用羅氏Cobas e601全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(德國Roche Diagnostics GmbH)及配套試劑檢測血清甲狀腺過氧化物酶抗體(Thyroid peroxidase antibody，TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulin antibody，TGAb)、促甲狀腺激素(Thyrotropin，TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(Free Triiodothyronine，F(xiàn)T3)及游離甲狀腺素(Free thyroxine，F(xiàn)T4)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

結(jié)節(jié)組年齡大于無結(jié)節(jié)組(P<0.05)，其他一般資料較無結(jié)節(jié)組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組療效比較

無結(jié)節(jié)組治療總有效率74.51%，結(jié)節(jié)組為58.97%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)對比

兩組治療前甲狀腺功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后TSH均高于治療前(P<0.05)，F(xiàn)T3、FT4均低于治療前(P<0.05)，TPOAb、TGAb較治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；無結(jié)節(jié)組治療后FT3、FT4低于結(jié)節(jié)組(P<0.05)，TPOAb、TGAb、TSH較結(jié)節(jié)組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組療效比較 n(%)

表3 兩組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)對比

注：與同組治療前相比，*P<0.05

3 討 論

甲亢屬常見自身免疫性疾病，主要由毒性彌漫性甲狀腺腫所致，自第一次被報(bào)道以來至今已有200年歷史，50年代抗甲狀腺藥物問世，同時(shí)131I 也引入甲亢的治療，此后甲狀腺藥物、131I 及手術(shù)此三種方式作為治療甲亢的基本方式應(yīng)用至今[8]。131I 治療因其無創(chuàng)、安全有效且費(fèi)用低，已成為目前治療甲亢的主要方式[9]。甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的頭頸外科疾病，因其高發(fā)生率及高檢出率，其臨床治療策略亦得到了快速發(fā)展。

本次研究發(fā)現(xiàn)，與無結(jié)節(jié)甲亢患者臨床資料比較，結(jié)節(jié)組年齡明顯較大，性別、甲狀腺重量、每克甲狀腺組織的131I 劑量、最高攝131I 率、質(zhì)地及合并癥等其他臨床資料并無明顯差異。其中，結(jié)節(jié)組每克甲狀腺組織的131I 劑量較無結(jié)節(jié)組偏高，但兩組比較無明顯差異，與個(gè)體化131I 劑量治療甲亢的要求相符。周琦[10]等研究表明甲狀腺結(jié)節(jié)高發(fā)年齡為45～54歲，且甲狀腺結(jié)節(jié)、多發(fā)結(jié)節(jié)和大結(jié)節(jié)的發(fā)生率都與年齡增長有關(guān)，與本結(jié)論相符。另有研究報(bào)道，伴甲狀腺結(jié)節(jié)可影響131I 治療甲亢的效果，但本次研究表明，無結(jié)節(jié)組比結(jié)節(jié)組甲亢患者的放射性131I 治愈率偏高，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]?？紤]原因?yàn)椋航Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫組織中NISmRNA表達(dá)較正常甲狀腺組織明顯降低，結(jié)節(jié)局部攝131I 功能降低，導(dǎo)致伴有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者治愈率有所降低，但由于本次研究未區(qū)分結(jié)節(jié)大小，因此結(jié)節(jié)大小對于攝131I 功能的影響未知[12]。姚曉波[13]等認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)最大長徑≤1 cm的甲亢患者，由于結(jié)節(jié)較小，對整個(gè)腺體攝131I 功能及131I 治療效果影響不大，因此對本研究中治療總有效率影響較小。131I 治療甲亢的最大且最常見副作用即為甲減，早發(fā)甲減多數(shù)為131I 對甲狀腺組織直接破壞的結(jié)果，主要發(fā)生在甲狀腺較小和治療后甲狀腺體積快速減小的患者，少數(shù)表現(xiàn)為131I 治療后下丘腦-垂體軸短期未恢復(fù)正常反饋調(diào)節(jié)功能[14]。發(fā)生甲減的主要因素為甲亢患者的敏感性，其次可提示為給予的劑量偏大，同時(shí)亦與患者年齡及甲狀腺重量有關(guān)；無效則提示給予劑量偏小，因此治療前選擇合適劑量、治療后高度關(guān)注甲減發(fā)生，并給予適當(dāng)治療至關(guān)重要[15]。

綜上，放射性131I 對甲亢伴甲狀腺結(jié)節(jié)有良好的治療效果，且操作簡單，副作用少，適用范圍廣。但過量131I 使用可能會導(dǎo)致甲減發(fā)生，如何更精確地控制放射用131I 使用量還待進(jìn)一步研究。