某院中期早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)及體格發(fā)育狀況分析

植自勤 吳勁東 林 泉

佛山市三水區(qū)婦幼保健院(佛山 528100)

新生兒出生時(shí)體格發(fā)育狀況是衡量其在宮內(nèi)健康和營養(yǎng)狀況的參考指標(biāo)，可反映一個(gè)國家、地區(qū)產(chǎn)前保健和婦幼衛(wèi)生事業(yè)情況，關(guān)系著其日后體格發(fā)育及健康，甚至遠(yuǎn)期智力發(fā)育[1]。(32～33+6)周早產(chǎn)兒臨床上稱為中期早產(chǎn)兒，其并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率都明顯增加[2]。中期早產(chǎn)兒出生后需追趕生長，因?qū)m內(nèi)營養(yǎng)儲(chǔ)備不足，營養(yǎng)需求高，吸吮、吞咽功能和臟器功能不成熟，多并發(fā)癥使其不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)，科學(xué)合理的腸外營養(yǎng)有利于快速恢復(fù)生理性體質(zhì)量[7]。目前有關(guān)中期早產(chǎn)兒體格發(fā)育及腸外營養(yǎng)狀況等數(shù)據(jù)較少，現(xiàn)抽取某院50例進(jìn)行分析，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

收集2017年10月—2018年12月某院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)收治的50例中期早產(chǎn)兒。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①出生胎齡(32～33+6)周，體質(zhì)量≥1 500 g；②沒有嚴(yán)重出生缺陷或嚴(yán)重感染；③不能或不能完全耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)的剛出生的早產(chǎn)兒；④出院時(shí)各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，完全經(jīng)口喂養(yǎng)；⑤腸外營養(yǎng)時(shí)間≥14天。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 采用回顧性分析整群抽樣方法，隨機(jī)抽取某院2017年10月—2018年12月50例中期早產(chǎn)兒。

1.3.2 調(diào)查內(nèi)容包括：出生體格情況、生后1周及2周時(shí)的體質(zhì)量、頭圍和身長的增長情況、恢復(fù)出生體質(zhì)量的時(shí)間、生理性體質(zhì)量下降幅度以及腸外營養(yǎng)支持情況等。

1.3.3 不同胎齡早產(chǎn)兒出生時(shí)體格發(fā)育的評(píng)價(jià)參照《中國15城市不同胎齡新生兒體格發(fā)育調(diào)查研究》及《中國不同胎齡新生兒生長體質(zhì)量曲線研制》。生后體格發(fā)育評(píng)價(jià)依據(jù)《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[5]及《新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒營養(yǎng)指南(推薦)》[6]為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)中期早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)合理性以及治療效果。

2 結(jié) 果

2.1 患兒基本情況

本次統(tǒng)計(jì)50例早產(chǎn)兒，其中男嬰23例，女嬰27例；平均出生胎齡(32.74±0.68)周，見表1；平均出生體質(zhì)量(1.84±0.24)kg，見表2。

表1 出生胎齡的分布

表2 出生體質(zhì)量的分布

2.2 體格發(fā)育指標(biāo)情況

出生時(shí)、生后1周及生后2周的體格發(fā)育變化，見表3。生后體質(zhì)量平均下降幅度為(7.22±3.82)%，恢復(fù)至出生體質(zhì)量平均天數(shù)為(8.3±2.72)天。

表3 出生時(shí)、生后1周、2周體格發(fā)育變化情況比較

2.3 三大營養(yǎng)物質(zhì)分析

對(duì)照《新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[4]及《新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒營養(yǎng)指南(推薦)》[5]，葡萄糖初始劑量為(4～8)mg·kg-1·min-1，按(1～2)mg·kg-1·min-1的速度逐漸增加，最大不超過(11～14)mg·kg-1·min-1，氨基酸在生后24 h內(nèi)即可應(yīng)用，從(1.5～2.0)g·kg-1·d-1開始，按照0.5 g·kg-1·d-1的速度增加，早產(chǎn)兒可增至3.5～4.0 g/kg-1·d-1。脂肪乳劑在生后24 h內(nèi)即可應(yīng)用，推薦劑量從1 g·kg-1·d-1開始，按照(0.5～1)g·kg-1·d-1的速度增加，總量不超過3 g·kg-1·d-1。對(duì)比分析某院中期早產(chǎn)兒葡萄糖、氨基酸、脂肪乳起始時(shí)間、起始劑量的情況，見表4。

2.4 治療結(jié)果及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

在本次統(tǒng)計(jì)的50例患兒，每周監(jiān)測(cè)肝腎功能及電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)應(yīng)用靜脈營養(yǎng)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，50例患兒在院使用靜脈營養(yǎng)支持期間，出現(xiàn)2例甘油三脂增高，不良反應(yīng)發(fā)生率為4%，治療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表4 三大營養(yǎng)物質(zhì)的使用起始時(shí)間與起始劑量比較

3 討 論

3.1 新生兒出生后體格發(fā)育分析

新生兒出生體質(zhì)量、身長、頭圍系衡量胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的重要三個(gè)指標(biāo)，也是反映國家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重要指標(biāo)。目前我國新生兒體格發(fā)育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍采用1986年制定的“中國15城市新生兒出生體質(zhì)量曲線”[3]，已不能體現(xiàn)目前我國新生兒宮內(nèi)發(fā)育水平，因此朱麗等[1]對(duì)我國不同出生胎齡新生兒出生體質(zhì)量參考值進(jìn)行了更新，黃小云等[4]也對(duì)深圳地區(qū)新生兒宮內(nèi)生長曲線進(jìn)行了繪制。本文調(diào)查結(jié)果顯示，某院中期早產(chǎn)兒生后平均體質(zhì)量為(1.84±0.24)kg，平均身長為(42.92±2.16)cm，平均頭圍為(29.77±1.20)cm，與我國1986版比較，本調(diào)查研究比該年齡段的上述數(shù)值偏低。與2017年黃小云等[4]對(duì)深圳不同胎齡初生兒體格發(fā)育調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，本調(diào)查研究在該年齡段的上述數(shù)值基本一致。而與2015年朱麗等對(duì)全國七大區(qū)域23個(gè)省、市、自治區(qū)收集的(32～34)周新生兒出生體質(zhì)量作比較，本調(diào)查研究出生體質(zhì)量與其基本一致。由此可見，在不同時(shí)期，不同地區(qū)我國新生兒體格發(fā)育情況有差異，特別對(duì)于早產(chǎn)兒，胎兒的遺傳因素起重要作用，在沒有NICU的年代，同胎齡的早產(chǎn)兒，出生體質(zhì)量越低存活率越低，能存活的是同胎齡出生體質(zhì)量較大的早產(chǎn)兒，因此制定本地區(qū)體格發(fā)育情況參考指標(biāo)顯得尤為重要。

3.2 出生體質(zhì)量下降程度及體質(zhì)量恢復(fù)分析

早產(chǎn)兒生后均有一個(gè)生理性體質(zhì)量下降的過程，生理性體質(zhì)量下降的原因與多種因素有關(guān)，主要有不顯性失水、代謝產(chǎn)物的排出、體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的消耗以及能量供應(yīng)不足等[7]。目前有研究顯示[8]，過少或過多的生理性體質(zhì)量丟失與早產(chǎn)兒死亡率及疾病發(fā)生率密切相關(guān)，如支氣管肺發(fā)育不良、壞死性結(jié)腸炎、呼吸窘迫綜合征及腦室周圍—腦室內(nèi)出血等，同時(shí)出生體質(zhì)量下降程度和恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間反映了早產(chǎn)兒生后早期營養(yǎng)狀況，因此合理規(guī)范的腸外營養(yǎng)對(duì)于早產(chǎn)兒出后體質(zhì)量恢復(fù)十分重要。王云峰等[9]研究顯示，越早開始應(yīng)用腸外營養(yǎng)，早產(chǎn)兒體質(zhì)量下降后恢復(fù)得越快，對(duì)早產(chǎn)兒體格發(fā)育是有益的。本調(diào)查結(jié)果顯示某院生后體質(zhì)量平均下降幅度(7.22±3.82)%，恢復(fù)至出生體質(zhì)量平均天數(shù)(8.3±2.72)d，本研究中早產(chǎn)兒的生理性體質(zhì)量下降幅度較大，恢復(fù)出生體質(zhì)量的日齡較長，高于文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道，故采取更積極的營養(yǎng)支持策略，包括更早胃腸內(nèi)外營養(yǎng)以改善早產(chǎn)兒的營養(yǎng)狀況及遠(yuǎn)期預(yù)后，將是今后改進(jìn)的方向。

3.3 關(guān)于三大營養(yǎng)物質(zhì)起始時(shí)間和劑量

氨基酸、脂肪乳及葡萄糖是腸外營養(yǎng)主要的三大營養(yǎng)物質(zhì)，國內(nèi)外研究均顯示及早使用腸外營養(yǎng)對(duì)于早產(chǎn)兒生后的生長發(fā)育至關(guān)重要，及早使用并未發(fā)現(xiàn)有任何大的不良反應(yīng)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科新生兒學(xué)組2013年10月發(fā)表了《中國新生兒營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用指南》，氨基酸生后24 h內(nèi)即可應(yīng)用，從(1.5～2.0) g·kg-1·d-1開始，早產(chǎn)兒可增至(3.5～4.0) g·kg-1·d-1，脂肪乳在生后24 h內(nèi)即可應(yīng)用，從1.0 g·kg-1·d-1開始，總量不超過3 g·kg-1·d-1，葡萄糖開始劑量為(4～8) mg·kg-1·min-1，最大劑量不超過(11～14) mg·kg-1·min-1。本調(diào)查研究顯示，某院使用脂肪乳的時(shí)間均偏晚，主要是臨床醫(yī)生考慮脂肪乳劑可代謝生成游離脂肪酸，游離脂肪酸可與膽紅素競爭白蛋白的結(jié)合位點(diǎn)，進(jìn)而可能導(dǎo)致新生兒黃疸程度的加重及消退時(shí)間的延長。但一些研究說明[12]，脂肪乳劑劑量在(1.0～3.0)g·kg-1·d-1時(shí)，一般不會(huì)影響體內(nèi)膽紅素的代謝。同時(shí)由于受周圍靜脈滲透壓的限制，過高易引起靜脈炎，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，故在使用腸外營養(yǎng)制劑時(shí)，不能提高氨基酸的初始濃度。但目前研究顯示[13]采用高劑量氨基酸并未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，反而使用高劑量可使早產(chǎn)兒體質(zhì)量下降程度明顯減少。并且恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間提前，達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間即腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)100 kcal·kg-1·d-1時(shí)間明顯縮短，提示早期高劑量輸注氨基酸 可以增加早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的耐受性，使早產(chǎn)兒更早地過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)，且不會(huì)增加住院期間總的靜脈氨基酸和脂肪乳劑的用量，相反還略有減少，與縮短達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間有關(guān)。因此可見，及早的合理的腸外營養(yǎng)是早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育的關(guān)鍵。