近三年皖南地區(qū)橫紋肌溶解癥的臨床分析

(皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241001)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、生活質(zhì)量的提高，在黨中央、國(guó)務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)及各地有關(guān)部門及社會(huì)各界的共同努力下，國(guó)務(wù)院發(fā)布了全民健身計(jì)劃(2016—2020年)，全民健身公共服務(wù)體系基本形成，夜走、夜跑、跳“廣場(chǎng)舞”等形式的健身隊(duì)伍越來(lái)越多；每當(dāng)夏季來(lái)臨時(shí)候，健身房、公園里、跑道上更是會(huì)涌現(xiàn)出一批批減脂大眾，另外，隨著生活水平的改善，小龍蝦也逐漸成為廣大人群聚餐的優(yōu)選之一，尤其是在每年6～8月份。殊不知，運(yùn)動(dòng)、食用小龍蝦在給人們帶來(lái)強(qiáng)健體魄、飲食快感的同時(shí)，一不小心也會(huì)帶來(lái)疾患——橫紋肌溶解癥。橫紋肌溶解癥是指可由各種原因造成的橫紋肌受損，肌細(xì)胞內(nèi)含物如肌酸激酶、肌紅蛋白等進(jìn)入機(jī)體循環(huán)引起內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至造成臟器功能損害威脅生命安全的一組臨床綜合征[1]。橫紋肌溶解癥患者，輕癥可無(wú)自感不適，僅于抽血化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)肌酸激酶的升高，重癥者可引起急性腎衰、彌漫性血管內(nèi)凝血，甚至可造成多臟器功能衰竭危及生命，能否避免危及生命的并發(fā)癥，很大程度上取決于對(duì)該病的早期診斷和及時(shí)處理。它的臨床表現(xiàn)多是非特異性的，其病程取決于潛在的病情[2]。本文通過(guò)回顧性分析，收集了近3年皖南地區(qū)蕪湖市4家綜合性醫(yī)院收治的80例橫紋肌溶解癥病例，統(tǒng)計(jì)了其發(fā)病原因、主要臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、診療經(jīng)過(guò)及預(yù)后，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行總結(jié)歸納，以期拓展對(duì)橫紋肌溶解癥研究的新視野，提高醫(yī)生診治的能力、民眾防病的意識(shí)。

1 資料與方法

1.1一般資料 將皖南地區(qū)4家綜合性醫(yī)院(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院、皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、蕪湖市第一人民醫(yī)院、蕪湖市第二人民醫(yī)院)2016年7月—2019年7月收治的80例住院、并明確診斷為橫紋肌溶解癥患者納入研究。收集80例患者的基本信息、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、治療措施、預(yù)后等資料。將納入研究的橫紋肌溶解癥患者按是否合并臟器功能損害分為2組，比較兩組臨床資料。橫紋肌溶解癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①患者存在可疑病因；②典型臨床表現(xiàn)如肌無(wú)力、肌肉酸痛、尿液顏色的改變；③血清肌酶譜顯著升高，肌酸激酶(CK)升高至正常峰值(本研究根據(jù)本地醫(yī)院生化檢測(cè)方式采用正常參考值范圍為38～174 U/L)的5倍以上，并排除其他可能引起肌酸激酶升高的疾病(心肌梗死等)[3-5]。合并的急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 依據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織 (kidney disease：improving global outcomes，KDIGO)AKI 的臨床實(shí)踐指南，滿足下列條件之一： 48 h內(nèi)血清肌酐升高至0.3 mg/dL(26.5 μmol/L)以上，或在7 d內(nèi)(已知或經(jīng)推斷)血清肌酐升高至基礎(chǔ)值的1.5倍以上，或持續(xù)6 h尿量<0.5 ml/(kg·h-1)[6]，依靠 MDRD公式推算基線肌酐值，eGFR[ml·min-1·(1.73 m2)-1]=186×[Scr-1.154(mg/dL)]×[年齡-0.203(歲)]×(0.742女性)[7]。急性肝損傷定義: 出現(xiàn)乏力納差、惡心嘔吐或黃疸等消化道癥狀，伴丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 或天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST) 的升高， ALT升高>10倍正常值上限和堿性磷酸酶<3倍正常值上限[8]。

2 結(jié)果

2.1一般資料 納入研究的80例橫紋肌溶解癥患者中，男45例，女35例，男女例數(shù)比1∶0.78，年齡14～88歲，平均(40.95±17.09)歲。其中年齡18歲以下4例，18～45歲47例，45～65歲20例，65歲以上 9例，見圖1。

圖1 不同年齡段患者發(fā)病人數(shù)

2.2病因及臨床表現(xiàn) 引起橫紋肌溶解癥的病因中，39例患者為小龍蝦相關(guān)性橫紋肌溶解癥，占48.75%；18例為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥患者，運(yùn)動(dòng)方式以跑步、踩動(dòng)感單車、健身房器械運(yùn)動(dòng)、深蹲、蛙跳為主；4例與感染相關(guān)，如帶狀皰疹、咬傷、感冒、化膿性扁桃體炎；另有藥物、高溫、飲五步蛇酒、食魷魚、代謝、高熱相關(guān)性橫紋肌溶解癥發(fā)生，此次統(tǒng)計(jì)中12例原因不明，見圖2?；颊咧髟V多為肌肉酸痛、乏力、尿色異常(濃茶色、醬油色)，2例表現(xiàn)為惡心嘔吐癥狀，2例出現(xiàn)腹瀉，1例出現(xiàn)有頭暈，1例為胸悶，尚有2例無(wú)明顯不適。

圖2 病因統(tǒng)計(jì)

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查及診療 納入研究的80例患者中，6例出現(xiàn)急性腎功能損害，10例出現(xiàn)肝功能異常(高于正常上線，但尚未達(dá)到急性肝損傷診斷標(biāo)椎)，其中有2例達(dá)到急性肝損傷診斷標(biāo)椎，9例同時(shí)合并有肝腎功能損害，1例出現(xiàn)多臟器功能損害。不同年齡段臟器功能損害情況，見圖3。80例病人中，按肌酐水平高低進(jìn)行分組并分別統(tǒng)計(jì)各組段內(nèi)不同臟器損害情況人數(shù)，見圖4。

比較小龍蝦相關(guān)性及運(yùn)動(dòng)相關(guān)性橫紋肌溶解癥肌酸激酶水平，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥患者肌酸激酶水平[43415.00(5918.50～81832.50)]高于小龍蝦相關(guān)性[3913.00(1558.00～8387.00)]。所有患者依據(jù)有無(wú)急性腎功能受損分為AKI組和非AKI組，發(fā)現(xiàn)兩組在年齡、肌酸激酶、乳酸脫氫酶數(shù)值上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。按是否合并肝功能異常分為肝功能異常組和正常組。兩組橫紋肌溶解癥患者在年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肌酸激酶、乳酸脫氫酶值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2?；颊呷朐汉缶枰詫?duì)因治療、補(bǔ)液促排泄、堿化尿液及維持水電解質(zhì)平衡等處理。其中2例18歲以下的橫紋肌溶解癥患者接受了血液透析治療。

圖3 不同年齡段患者臟器損害情況

圖4 不同肌酐值患者出現(xiàn)臟器損害情況

表1 合并AKI和非AKI的兩組橫紋肌溶解癥患者臨床資料分析

注：表內(nèi)計(jì)量資料數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以[M(P25～P75)]表示

表2 肝功能異常和正常的兩組橫紋肌溶解癥患者臨床資料分析

注：表內(nèi)計(jì)量資料數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以[M(P25～P75)]表示

2.4預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 80例患者經(jīng)治療后，除了1例多臟器功能損害患者考慮預(yù)后較差并轉(zhuǎn)外院治療，其他患者的肝腎功能均恢復(fù)正常，肌酸激酶等生化指標(biāo)恢復(fù)正常。接受血液透析的2例患者亦預(yù)后良好。多數(shù)患者住院時(shí)長(zhǎng)為1周左右。

3 討論

3.1關(guān)于橫紋肌溶解癥病因 主要致病因素可分為機(jī)械性因素、非機(jī)械性因素兩大類。前者主要包括：創(chuàng)傷、擠壓、肌肉收縮頻繁(運(yùn)動(dòng)、癲癇、哮喘)、高熱、電擊傷等[9]，非機(jī)械因素主要包括毒物及藥物、感染相關(guān)、遺傳代謝性[10]、內(nèi)分泌、免疫性疾病等。本研究納入的80例患者中，首當(dāng)其沖的是小龍蝦相關(guān)性橫紋肌溶解癥，又稱小龍蝦相關(guān)性哈夫病。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些地區(qū)因食用小龍蝦導(dǎo)致的哈夫病病例越來(lái)越多，大多數(shù)患者預(yù)后較好。我國(guó)首次病例報(bào)道于2000年8月上旬的北京市，后續(xù)國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道主要集中在江蘇省，安徽省也是小龍蝦相關(guān)哈夫病的高發(fā)省份。有學(xué)者[11]對(duì)國(guó)內(nèi)外哈夫病的致病因子推測(cè)進(jìn)行分析研究，相關(guān)致病因子主要有生物毒素、重金屬、細(xì)菌、病毒、過(guò)敏、草酸、檸檬酸、農(nóng)藥、除草劑等，但尚未得到肯定的依據(jù)。Diaz分析指出[12]：哈夫病或許是由未知情況下生成的脂溶性、熱穩(wěn)定的淡水和/或微咸水藻類毒素在水生食物鏈中的生物富集現(xiàn)象?？傊?，目前小龍蝦相關(guān)橫紋肌溶解癥的致病因子仍待發(fā)現(xiàn)。研究中排在第2位的是運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥。運(yùn)動(dòng)過(guò)量引起的急性橫紋肌溶解癥患者甚至導(dǎo)致急性腎損傷早已被諸多研究證實(shí)[13-14]。過(guò)量運(yùn)動(dòng)引起的肌纖維損傷，肌細(xì)胞內(nèi)容物質(zhì)釋放入血引發(fā)疾病。在國(guó)內(nèi)外研究中，亦有感染合并橫紋肌溶解癥的相關(guān)報(bào)道，曾有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，膿毒癥引起的橫紋肌溶解癥占各種病因的5%，多種細(xì)菌、病毒、真菌和原蟲的感染均可引起[15-16]。本研究中有4例與感染相關(guān)，如帶狀皰疹、咬傷、感冒、化膿性扁桃體炎。在藥物引起的橫紋肌溶肌癥中，他汀類藥物為常見的病因。姜靈海在關(guān)于藥源性橫紋肌溶解癥的研究中指出[17]，藥物引起的橫紋肌溶解癥患者以60歲以上者居多數(shù)，調(diào)脂藥占78.9%，其中他汀類占55.7%。他汀相關(guān)性肌病作為該藥物的一種常見不良反應(yīng)，輕者可表現(xiàn)為肌痛、肌無(wú)力、肌炎等，重者可致橫紋肌溶解癥甚至繼發(fā)腎損害。本研究只納入1例病因?yàn)檎{(diào)脂藥的患者，另有1 例為合并感染并服用多類藥物(羅紅霉素、蒲地藍(lán)、頭孢及不明中成藥)患者。其他病因在本研究中亦有報(bào)道：高溫、飲五步蛇酒、食魷魚、代謝相關(guān)、高熱相關(guān)性橫紋肌溶解癥發(fā)生。在不同病因比較中，考慮到樣本量問(wèn)題，本研究?jī)H對(duì)小龍蝦相關(guān)性、運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解進(jìn)行了對(duì)比發(fā)現(xiàn)，小龍蝦相關(guān)性橫紋肌溶解癥患者肌酸激酶水平在均值、眾數(shù)、中位數(shù)上均低于運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥患者。

3.2關(guān)于橫紋肌溶解癥診療及預(yù)后 橫紋肌溶解癥患者的診斷除有典型的肌肉酸痛、尿色異常等臨床表現(xiàn)外，其主要診斷依據(jù)來(lái)自于實(shí)驗(yàn)室檢查。肌細(xì)胞損傷的敏感性指標(biāo)上以肌酸激酶最突出[18]，肌細(xì)胞受損后的肌酸激酶波動(dòng)為：12 h后開始升高，1～3 d達(dá)到最高水平，3～5 d后逐漸回落。有學(xué)者研究表明，肌酸激酶與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[19]，但是本研究在比較是否合并AKI患者的兩組肌酸激酶值發(fā)現(xiàn)并無(wú)明顯差異，包括年齡、乳酸脫氫酶值的比較結(jié)果亦是如此。這與已有文獻(xiàn)報(bào)道[19]存在差異。這可能是樣本量不足，或是肌酸激酶的監(jiān)測(cè)過(guò)程中未采集到患者肌酸激酶升高至最高水平時(shí)的數(shù)值，亦或是在多因素環(huán)境下中存差異等原因引起的假陰性結(jié)果。該關(guān)系可能需要更大樣本量并進(jìn)行嚴(yán)格的條件控制來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。分析到肌酸激酶、乳酸脫氫酶在是否合并有肝功能異?；颊咧写嬖诿黠@差異，本研究中納入的80例橫紋肌溶解癥患者，急性腎損傷的發(fā)生率為20.00%，急性肝損傷為3.75%。橫紋肌溶解癥患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早診治其預(yù)后較好，這里僅1例發(fā)生多臟器功能損害考慮預(yù)后較差。

綜上所述，提高警惕、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是疾病把控的關(guān)鍵，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)注意：①小龍蝦相關(guān)性橫紋肌溶解癥的病因尚不明，夏秋季節(jié)發(fā)病較常見，生活中為防患于未然，要注意飲食衛(wèi)生健康。②督促運(yùn)動(dòng)適量，注意循序漸進(jìn)；運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)不適應(yīng)時(shí)常常被忽視，加強(qiáng)防范意識(shí)，及時(shí)就醫(yī)防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。③橫紋肌溶解癥最主要、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是急性腎衰竭，早期診斷，早期治療尤為重要，必要時(shí)予以血液凈化治療是改善預(yù)后的重要措施。