距骨定位法微創(chuàng)治療復(fù)雜 Pilon 骨折 43 例報(bào)告

趙航 陳戈 陳仲 歐藝 畢鑫

Pilon 骨折是脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重骨折，占脛骨骨折 3%～10%，下肢骨折 1%[1]。

處理棘手、治療困難，處理好復(fù)雜 Pilon 骨折對(duì)于骨科醫(yī)生來(lái)說(shuō)極具挑戰(zhàn)[2]。復(fù)雜 Pilon 伴腓骨骨折多由高能量損傷所致，距骨對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面施以軸向擠壓力，同時(shí)有旋轉(zhuǎn)剪切作用，使得脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮、嵌壓 ( die-punch 骨折塊 )、傾斜和力線改變，導(dǎo)致距骨的承重中心偏移[3-4]。在骨折復(fù)位時(shí)，常常只重視恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，而忽視踝關(guān)節(jié)正常力線的恢復(fù)。在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位平整后距骨仍然前移，脛距關(guān)節(jié)處于半脫位狀態(tài)將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、畸形，不可避免發(fā)生踝關(guān)節(jié)功能受損和嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[5]。為解決這一問(wèn)題，筆者在治療復(fù)雜 Pilon 骨折時(shí)，先將腓骨解剖復(fù)位固定，再以距骨作為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和踝關(guān)節(jié)力線為復(fù)位標(biāo)志的方法，整復(fù)關(guān)節(jié)面平整、恢復(fù)正常踝關(guān)節(jié)力線。本研究回顧性分析 2016 年 7 月至 2018 年 7 月，我院采用上述方法治療的 46 例 Rüedi-Allg?wer II、III / AO 分型 C 型閉合 Pilon 骨折患者資料，獲得滿意的臨床療效，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 新鮮骨折患者；( 2 ) Rüedi-Allg?wer II、III / AO 分型 C 型閉合骨折患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 陳舊性骨折患者；( 2 ) 開(kāi)放性骨折患者；( 3 ) 病理性骨折患者；( 4 ) 任何原因不耐受手術(shù)患者。

二、一般資料

本研究所有患者均簽署知情同意書。

本研究共納入 46 例，男 29 例，女 17 例，年齡 28～51 歲，平均 40.3 歲。致傷原因：交通傷 28 例，高墜傷 18 例。左側(cè) 17 例，右側(cè) 29 例。Rüedi-Allg?wer II 型 16 例，III 型 30 例。所有患者均為閉合性骨折。46 例均常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)、脛腓骨全長(zhǎng)正側(cè)位 X 線片，并行踝關(guān)節(jié) CT 及三維重建檢查，仔細(xì)評(píng)估骨折類型及移位情況。本組患者均待患肢腫脹消退、皮紋出現(xiàn)后手術(shù)，受傷至手術(shù)時(shí)間平均為 11 ( 9～18 ) 天。手術(shù)時(shí)以距骨作為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和踝關(guān)節(jié)力線復(fù)位標(biāo)志。

三、治療方法

1. 術(shù)前處理：入院后患者均給予患肢跟骨牽引，患肢冷敷消腫，行下肢血管 B 超檢查排外深靜脈血栓，控制合并的基礎(chǔ)疾病及對(duì)癥處理。

2. 手術(shù)方法：患者取健側(cè)臥漂浮體位，患肢捆扎止血帶，硬膜外與蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾。于跟腱外緣與外踝之間的中央作縱形切口，全層游離切口兩側(cè)皮瓣，暴露外踝骨折端，糾正腓骨旋轉(zhuǎn)成角畸形，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度并用鋼板螺釘固定，C 型臂 X 線透視下外踝骨折復(fù)位滿意。于腓骨后外側(cè)切開(kāi)腓骨肌支持帶，將腓骨長(zhǎng)短肌向前外側(cè)牽開(kāi)，在腓骨起始的長(zhǎng)屈肌外側(cè)處縱行切開(kāi)并將其牽向內(nèi)側(cè)，顯露脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè) volkmann 骨塊，整復(fù)脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)面平整，用塑形與后踝貼服管型鋼板固定 volkmann 骨塊。此時(shí)將患者體位改為仰臥位，在跟骨處橫向置入斯氏針，C 型臂 X 線透視下觀察見(jiàn)距骨向前半脫位，通過(guò)斯式針牽引下糾正距骨傾斜和半脫位，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常力線，用 2.0 mm 克氏針經(jīng)外踝固定至距骨維持正常力線。于脛前肌和長(zhǎng)伸肌間縱行有限切開(kāi)進(jìn)入，暴露脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)骨折，將 chaput 骨塊翻開(kāi)可見(jiàn)關(guān)節(jié)面壓縮骨塊，以距骨作為復(fù)位模版復(fù)位關(guān)節(jié)面平整，C 型臂 X 線透視下見(jiàn)脛距關(guān)節(jié)匹配，取髂骨植骨填充骨質(zhì)缺損，把 chaput 骨塊復(fù)位，使用管型鋼板固定。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)經(jīng)皮于骨膜外插入脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板，C 型臂 X 線透視下使用經(jīng)鋼板復(fù)位技術(shù)恢復(fù)脛骨軸向?qū)ξ徊⒃诠钦蹆啥酥萌腈i定螺釘固定。縫合后外、前側(cè)和內(nèi)側(cè)經(jīng)皮切口，切口留置負(fù)壓引流管 ( 典型病例圖示 )。

四、術(shù)后處理

術(shù)前 30 min 至術(shù)后 24 h 使用抗生素預(yù)防感染；低分子量肝素抗凝預(yù)防血栓至術(shù)后 7 天；術(shù)后患肢抬高，切口引流管放置 24～72 h；術(shù)后 24 h 開(kāi)始行患肢等長(zhǎng)收縮鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成及下肢廢用性萎縮。術(shù)后 5～7 天疼痛緩解行后拄雙拐下地，術(shù)后 3 周拔出經(jīng)外踝至距骨的定位克氏針，患肢不負(fù)重功能鍛煉；術(shù)后 8～10 周開(kāi)始部分負(fù)重練習(xí)，并復(fù)查 X 線片，了解骨折愈合情況，術(shù)后 12 周開(kāi)始視復(fù)查骨折愈合情況棄拐鍛煉。

結(jié) 果

本組患者的手術(shù)時(shí)間 1.5～2.1 h，平均 1.7 h；術(shù)中出血量為 200～350 ml，平均 250 ml。術(shù)后定期攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)后按 Burwell 和 Charnley 放射評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量：解剖復(fù)位 38 例，一般 4 例，差 1 例，優(yōu)良率 88.4%。臨床功能評(píng)價(jià)術(shù)后 10～12 個(gè)月按 AOFAS 評(píng)分[7]：優(yōu) 30 例，良 6 例，可 6 例，差 1 例，優(yōu)良率 83.7%。所有患者采用門診預(yù)約復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪。本組 43 例術(shù)后隨訪 12～24 個(gè)月，平均 16.5 個(gè)月，3 例失訪。43 例骨折均愈合，愈合時(shí)間 5～9 個(gè)月，平均為 5.8 個(gè)月。4 例術(shù)后出現(xiàn)切口皮緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)植皮創(chuàng)面愈合。

典型病例：患者，女，43 歲，高墜傷左脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)前左踝正位 ( 圖 1a )、側(cè)位 ( 圖 1b ) X 線片示左側(cè) Pilon 骨折；CT 示脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)面塌陷，距骨傾斜前移 ( 圖 2 )；腓骨、后踝解剖復(fù)位，術(shù)中透視見(jiàn)距骨傾斜、向前半脫位 ( 圖 3 )；跟骨牽引下糾正距骨傾斜、向前半脫位，恢復(fù)正常踝關(guān)節(jié)力線，2.0 mm 克氏針由外踝固定至距骨維持踝關(guān)節(jié)正常力線，以距骨作為模版基座復(fù)位脛骨前側(cè)關(guān)節(jié)面平整并用管型鋼板固定 ( 圖 4 )；脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)經(jīng)皮用解剖鎖定鋼板固定恢復(fù)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定 ( 圖 5 )； 術(shù)后踝關(guān)節(jié)正位 ( 圖 6 ) 、側(cè)位 ( 圖 7 ) X 線片示骨折復(fù)位、踝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)滿意；術(shù)后 CT 示關(guān)節(jié)面骨折獲解剖復(fù)位，踝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)正常 ( 圖 8 )，術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)查左踝正位 ( 圖 9a )、側(cè)位 ( 圖 9b ) X 線片，術(shù)后 16 個(gè)月患者大體功能位照片示關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好 ( 圖 10 )。

圖 1 術(shù)前左踝正位 ( a )、側(cè)位 ( b ) X 線片示左側(cè) Pilon 骨折圖 2 CT 示脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)面塌陷，距骨傾斜前移圖 3 腓骨、后踝解剖復(fù)位，術(shù)中透視見(jiàn)距骨傾斜、向前半脫位圖 4 透視下通過(guò)跟骨牽引糾正距骨傾斜、向前半脫位Fig.1 AP ( a ) and lateral ( b ) X-ray images of left ankle showed left Pilon fracture before operation Fig.2 CT images showed distal tibial articular surface fracture, collapse, talus tilt and anterior subluxationFig.3 Anatomical reduction of the fibula and posterior malleolus. Intraoperative fluoroscopy showed oblique anterior subluxation of the talusFig.4 The oblique anterior subluxation of the talus was corrected and the normal ankle force line was restored by calcaneal traction

討 論

復(fù)雜脛骨 Pilon 骨折多是由高能量損傷所致，多伴腓骨骨折，治療過(guò)程中容易發(fā)生感染、軟組織壞死、骨不連、畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[8]。治療時(shí)需要恢復(fù)正常踝關(guān)節(jié)力線和關(guān)節(jié)面平整[9]，最終目標(biāo)是為了達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、恢復(fù)正常的力線、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、骨折愈合，從而重獲一個(gè)無(wú)痛、能負(fù)重、功能良好的關(guān)節(jié)，同時(shí)盡量避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染等并發(fā)癥[10]。但高能量損傷所致復(fù)雜 Pilon 骨折往往關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重、踝關(guān)節(jié)力線不正常、軟組織損傷嚴(yán)重，所以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后只有 25%～66% 的患者表現(xiàn)恢復(fù)良好[11]，Sommer 和 Rüedi[12]提出“復(fù)雜 Pilon 骨折”的治療應(yīng)該由最有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生進(jìn)行。

圖 5 以距骨作為模板，2.0 mm 克氏針由外踝固定至距骨維持踝關(guān)節(jié)正常力線圖 6 脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)經(jīng)皮用解剖鎖定鋼板固定恢復(fù)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定圖 7 術(shù)后踝關(guān)節(jié)正位 ( a )、側(cè)位 ( b ) X 線片示骨折復(fù)位、踝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)滿意圖 8 術(shù)后 CT 示關(guān)節(jié)面骨折獲解剖復(fù)位，踝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)正常圖 9 術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)查左踝正位 ( a )、側(cè)位 ( b ) X 線片圖 10 術(shù)后 16 個(gè)月患者大體功能位照片示關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好Fig.5 The 2.0 mm kirschner wire was fixed from the lateral malleolus to the talus to maintain the normal ankle force lineFig.6 The medial stability of the distal tibia was restored by percutaneous anatomical locking plateFig.7 Postoperative ankle joint AP ( a ) and lateral ( b ) X-ray images showed satisfactory reduction and recovery of the ankle force lineFig.8 Postoperative CT images showed that fracture of the articular surface was anatomically reduced and the ankle force line returned to normalFig.9 Left ankle AP ( a ) and lateral ( b ) X-ray images 6 months after operation Fig.10 Good recovery of joint functions 16 months after operation

在以往治療復(fù)雜脛骨 Pilon 骨折時(shí)，關(guān)注的重點(diǎn)主要集中在軟組織損傷評(píng)估、手術(shù)時(shí)機(jī)和入路、如何復(fù)位固定關(guān)節(jié)面骨折。恢復(fù)正常的踝關(guān)節(jié)力線在 Pilon 骨折治療中也是至關(guān)重要的，也是治療中的一項(xiàng)重要指標(biāo)[13-14]。即使關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，如果踝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)不好，干骺端畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)也無(wú)法避免，后期需手術(shù)干預(yù)[15]，所以，恢復(fù)正常踝關(guān)節(jié)力線和關(guān)節(jié)面平整同等重要，正常力線的恢復(fù)、較小的手術(shù)創(chuàng)傷和較少的并發(fā)癥對(duì)患者的康復(fù)是至關(guān)重要的。

復(fù)雜 Pilon 骨折由于脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)結(jié)構(gòu)和腓骨的完整性和穩(wěn)定性遭到破壞，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)力線異常和失穩(wěn)。治療時(shí)應(yīng)首先恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度、糾正旋轉(zhuǎn)，有助于踝關(guān)節(jié)正常力線的恢復(fù)[16]。重建腓骨的穩(wěn)定是 Pilon 骨折治療的首要任務(wù)，為接下來(lái)重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面打下良好的基礎(chǔ)，這時(shí)多采用后外側(cè)入路同時(shí)復(fù)位固定腓骨和脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨折[17-18]。關(guān)節(jié)面的復(fù)位以后外側(cè) volkmann 骨塊和前外側(cè) chaput 骨塊作為復(fù)位標(biāo)志從后向前、由外向內(nèi)進(jìn)行。治療時(shí)手術(shù)醫(yī)生的注意力多集中在整復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上，但恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整后會(huì)發(fā)現(xiàn)距骨傾斜、向前半脫位，此時(shí)無(wú)法再有效恢復(fù)正常踝關(guān)節(jié)力線。造成距骨傾斜、向前半脫位的原因：( 1 ) 脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)關(guān)節(jié)面壓縮失去正常關(guān)節(jié)匹配關(guān)系；( 2 ) 距腓前韌帶損傷造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；( 3 ) 腓骨和后踝未解剖復(fù)位。因此在脛距關(guān)節(jié)半脫位的狀況下進(jìn)行骨折和關(guān)節(jié)面的復(fù)位固定，由于踝關(guān)節(jié)力線未能恢復(fù)至正常，手術(shù)治療的效果往往不盡如人意，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限明顯，且通過(guò)隨訪術(shù)后力線異常出現(xiàn)步態(tài)異常和關(guān)節(jié)疼痛多于關(guān)節(jié)面不平整的患者。

在外、后側(cè)結(jié)構(gòu)恢復(fù)穩(wěn)定后，想要恢復(fù)正常踝關(guān)節(jié)力線和關(guān)節(jié)面平整時(shí)往往缺乏正確的參照標(biāo)志，通常的方法是以 chaput 骨塊作為骨折復(fù)位標(biāo)志，但力線卻無(wú)法恢復(fù)滿意?；仡櫼酝墨I(xiàn)此時(shí)恢復(fù)正常踝關(guān)節(jié)力線的方法可使用外支架在維持下肢正常長(zhǎng)度的同時(shí)調(diào)整力線[19]。但外支架操作復(fù)雜、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間并增加患肢額外損傷。Sommer 和 Rüedi 建議“用距骨作為模板將所有脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)碎片排列在一起來(lái)恢復(fù)其解剖學(xué)的一致性和力線，螺釘跨越骨質(zhì)缺損區(qū)固定，保持關(guān)節(jié)的正常外形，干骺端缺損進(jìn)行植骨”[12]。行后外側(cè)入路，解剖復(fù)位固定腓骨及脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨塊，后外側(cè)入路既復(fù)位固定后踝和腓骨骨折又保證了與前側(cè)切口間足夠的皮瓣寬度，但要注意固定后踝應(yīng)選用較短的螺釘避免阻擋脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)骨折復(fù)位。此時(shí)在持續(xù)跟骨牽引下輕度足背伸位通過(guò) C 型臂 X 線透視糾正距骨傾斜和向前半脫位，用克氏針經(jīng)外踝固定至距骨維持正常的踝關(guān)節(jié)力線，以距骨作為基座模板將脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，干骺端缺損取髂骨植骨并固定骨折，內(nèi)側(cè)經(jīng)皮微創(chuàng)支撐鋼板固定。距骨定位法可為恢復(fù)踝關(guān)節(jié)力線和脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整提供正確的參照，操作簡(jiǎn)單，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，踝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)好。前側(cè)有限切開(kāi)暴露脛距關(guān)節(jié)面而避免了大切口廣泛的組織剝離，結(jié)合內(nèi)側(cè)進(jìn)皮微創(chuàng)固定，有效保護(hù)軟組織和骨折端血供，術(shù)后避免和減少嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[20]。踝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)后，無(wú)須常規(guī)暴露距腓前韌帶進(jìn)行探查修復(fù)，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和功能恢復(fù)較好，術(shù)后臨床效果滿意。

當(dāng)然，本組患者也存在一定局限性，缺乏生物力學(xué)支持，并不能提供詳細(xì)的數(shù)據(jù)對(duì)比以完全體現(xiàn)治療的優(yōu)越性。但對(duì)所有患者均進(jìn)行術(shù)中透視。肉眼及透視下見(jiàn)踝關(guān)節(jié)力線和關(guān)節(jié)面均得到滿意恢復(fù)，骨折固定可靠，且術(shù)后臨床效果滿意。在距骨定位恢復(fù)踝關(guān)節(jié)力線的方法方面還存在不足，需要在今后的工作中進(jìn)一步總結(jié)。