膝外翻患者外側(cè)入路膝關(guān)節(jié)置換并髕骨置換對髕骨軌跡及膝前痛的影響

郝林杰 馬濤 宋偉 文鵬飛 張育民

對于合并有骨性關(guān)節(jié)炎或者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的外翻膝患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 可以得到較滿意的臨床效果，但是部分患者術(shù)后仍然存在髕骨運(yùn)動軌跡不良、假體位置不良等并發(fā)癥[1-3]。外翻膝患者由于往往存在股骨外髁畸形，術(shù)前髕骨運(yùn)動軌跡不良發(fā)生率明顯高于內(nèi)翻膝患者，因此，術(shù)后髕骨軌跡不良發(fā)生率更高。有研究表明，術(shù)后膝前痛與髕骨軌跡異常密切相關(guān)[4]，因此改良術(shù)后髕骨軌跡可以顯著降低膝前痛的發(fā)生率，提高患者滿意度。本研究回顧性分析 34 例外翻膝患者臨床資料并進(jìn)行隨訪，評估髕骨置換對膝外翻患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨軌跡及膝前痛的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2014 年 1 月至 2016 年 1 月，在我院行膝關(guān)節(jié)三間室置換術(shù)者；( 2 ) 符合外翻膝的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；( 3 ) 合并骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病者；( 4 ) 保守治療無效者；( 5 ) 術(shù)中同時行髕骨置換者；( 6 ) 術(shù)前具有獨立行走或者扶拐行走能力者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 術(shù)前伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ( 如腦梗導(dǎo)致偏癱，嚴(yán)重影響患肢行走功能 ) 者；( 2 ) 因關(guān)節(jié)外畸形導(dǎo)致膝外翻者；( 3 ) 有嚴(yán)重神經(jīng)肌肉疾患 ( 如重癥肌無力等 ) 者；( 4 ) 伴精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；( 5 ) 初次膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗而行翻修術(shù)者。

二、基本資料

本組共納入 34 例 ( 35 膝 )，男 11 例 ( 11 膝 )，女 23 例 ( 24 膝 )。年齡 49～78 歲，平均 ( 63.6± 7.4 ) 歲。34 例中骨性關(guān)節(jié)炎 19 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 14 例，大骨節(jié)病 1 例，最大外翻角 34°，最小外翻角 8°，根據(jù)外翻角度大小，分為三型：輕度 (＜10° )、中度 ( 10°～20° ) 及重度 (＞20° )，其中輕度外翻 18 膝，中度 12 膝，重度 5 膝。34 例均行 TKA 并同時行髕骨置換。

三、圍術(shù)期處理

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后接受術(shù)前檢查，對心、肺、肝、腎功能及血栓風(fēng)險進(jìn)行評估，對有內(nèi)科合并癥的患者，由相關(guān)?？茣\控制病情后安排手術(shù)。術(shù)前 1 周停止服用抗凝藥物，對血栓形成風(fēng)險大的患者術(shù)前行 B 超檢查排除下肢血栓。術(shù)前排除泌尿系等其它部位感染。假體選擇由醫(yī)生根據(jù)患者病情向患者及家屬建議，由患方選擇。

2. 手術(shù)方法：所有手術(shù)均由同一組高年資關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成。手術(shù)采用全身麻醉，使用氣囊止血帶。手術(shù)均取膝關(guān)節(jié)外側(cè)縱行切口，髕旁外側(cè)入路。切開皮膚及淺筋膜后，做切口兩側(cè)筋膜下游離，顯露髕旁外側(cè)支持帶結(jié)構(gòu)。沿髕骨外緣將髕骨外側(cè)支持帶淺層纖維切開，小心向后側(cè)剝離，避免傷及深層纖維及關(guān)節(jié)囊，剝離范圍以術(shù)前患肢屈曲時髕骨半脫位程度確定，通常 1.0～1.5 cm，在剝離淺層纖維的最遠(yuǎn)端切開深層纖維和關(guān)節(jié)囊，形成約 1.0～1.5 cm 的軟組織瓣，術(shù)后用于關(guān)閉膝關(guān)節(jié)屈曲時外側(cè)遺留的組織缺口。同時，髕下脂肪僅作部分切除，在不影響顯露的前提下保留足夠的脂肪墊可以用于必要時的軟組織修補(bǔ)。術(shù)中徹底去除股骨側(cè)及脛骨平臺側(cè)骨贅，再根據(jù)軟組織情況適度松解髂脛束及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊以取得軟組織平衡，必要時進(jìn)一步松解外側(cè)副韌帶及肌腱。膝外翻患者大多合并股骨外髁發(fā)育不良，嚴(yán)重者可能存在股骨外髁缺損，因此股骨遠(yuǎn)端 4° 外翻截骨，股骨前后髁至少外旋 3° 截骨，同時參考 Whiteside 線。膝外翻畸形常合并外側(cè)脛骨平臺磨損，嚴(yán)重者可能存在外側(cè)平臺缺損。對于存在明顯股骨外髁或脛骨外側(cè)平臺缺損者，可采用半限制性假體，使用金屬墊塊及延長桿，必要時可使用鉸鏈膝等限制性假體。

術(shù)中根據(jù)髕骨厚度決定是否行髕骨置換，原則上髕骨截骨后骨床厚度不低于 12 mm。術(shù)中需去除髕骨周圍骨贅，修整磨平邊緣，髕骨周緣去神經(jīng)化處理。行髕骨置換時，髕骨假體適度靠內(nèi)靠上安放，避免髕骨脫位及低位髕骨，改善髕骨軌跡。髕骨假體大小的選擇除了參考髕骨截骨后骨床大小，還需參考股骨假體型號大小，不能過小或者過大。試模復(fù)位后行無拇指試驗 ( no thumb test ) 評估髕骨軌跡，陽性者需松解髕骨支持帶，松解后仍存在屈曲受限者，可行股四頭肌松解。

膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及軟組織予以“雞尾酒”鎮(zhèn)痛注射[6]，術(shù)中靜脈滴注氨甲環(huán)酸，膝關(guān)節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸止血，留置引流管后，屈曲 60° 縫合關(guān)節(jié)囊，外側(cè)關(guān)節(jié)囊錯層縫合，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊必要時重疊縫合。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后當(dāng)日即開始踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后 8 h 開始使用抗凝劑，術(shù)后第 1 天開始直腿抬高等股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后 48 h 拔除引流管，并開始行膝關(guān)節(jié) CPM 機(jī)輔助屈伸鍛煉，扶助行器下地行走，出院時膝關(guān)節(jié)屈曲均＞90°。

四、評價指標(biāo)

對 34 例患者術(shù)后 1、3、6、12 個月進(jìn)行隨訪，1 年以后每年進(jìn)行隨訪，以最后一次隨訪時數(shù)據(jù)為術(shù)后數(shù)據(jù)。術(shù)后隨訪時記錄患膝活動度及有無膝前痛，拍攝患膝正側(cè)位 X 線片、雙下肢站立位全長 X 線片觀察假體有無松動下沉及下肢力線情況，測量股脛關(guān)節(jié)外翻角，拍攝髕骨軸位 X 線片及切線位 X 線片測量髕骨外側(cè)傾斜角 ( patellar tilt angle， PTA )、髕股外移角 ( patellar lateral translation angle，PLTA )，了解髕骨軌跡情況。比較術(shù)前與術(shù)后患者股脛關(guān)節(jié)外翻角、PTA、PLTA、髕骨評分以及美國特種外科醫(yī)院 ( Hospital for special surgery，HSS ) 評分、膝關(guān)節(jié)活動度、膝前疼痛發(fā)生率。術(shù)前、術(shù)后 X 線片拍攝盡量由同一位放射科醫(yī)師獨立進(jìn)行。

PTA：屈膝 30° 投照髕骨切線位，為股骨滑車內(nèi)外側(cè)最高點連線與髕骨寬徑連線相交的向外側(cè)開口的角度，可反應(yīng)髕骨軌跡的現(xiàn)狀。髕骨傾斜角＞5°，考慮髕骨位置異常。

PLTA：股骨外髁外側(cè)皮質(zhì)延長線與股骨滑車外側(cè)最高點和髕骨外緣連線之間的夾角，正常為 0°～5°，可準(zhǔn)確反映髕骨與股骨滑車的對合情況。

膝關(guān)節(jié)評分采用 HSS 膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[7]：滿分為 100 分，疼痛 30 分，功能 22 分，活動范圍 18 分， 肌力 10 分，穩(wěn)定性 10 分，屈曲畸形 10 分。

髕骨評分采用 Feller 等[8]的髕骨評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分為 30 分，疼痛 15 分，功能 10 分，股四頭肌肌力 5 分。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

使用 SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以±s表示，比較采用配對t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

34 例均獲 12～36 個月隨訪，平均 22.4 個月。35 膝中使用表面膝關(guān)節(jié)假體 ( PS，Zimmer LPS-Flex / LINK Gemini ) 22 個，半限制性膝關(guān)節(jié)假體 ( CCK，Zimmer ) 7 個，旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體 ( Endo-Model，LINK ) 6 個，術(shù)后下肢力線偏離機(jī)械力線均＜3° ( 180±3 ) °?；颊咝g(shù)前與術(shù)后股脛關(guān)節(jié)外翻角、PTA、PLTA、髕骨評分、HSS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度、膝前疼痛發(fā)生率均有明顯差異，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 1、2 )。34 例術(shù)后均無感染、血管損傷、腓總神經(jīng)損傷、假體松動以及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生。1 例術(shù)后 2 周傷口拆線后功能鍛煉時出現(xiàn)部分開裂，給予縫合、定期換藥后于術(shù)后 1 個月愈合。34 例均無髕骨骨折、髕骨壞死、髕腱撕裂、髕骨撞擊綜合征等髕骨置換的并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后 2 例存在膝前疼痛，均為輕度疼痛，VAS 評分分別為 2、3 分，口服非甾體類藥物治療有效。

表 1 患者術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)畸形、髕骨軌跡參數(shù)及功能比較Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative knee malformation, patella track parameters and functions

表 2 患者術(shù)前與術(shù)后髕骨脫位、膝前痛比較Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative patella dislocation and anterior knee pain

討 論

一、手術(shù)入路

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的重要先決條件就是良好的軟組織平衡，對于膝外翻患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)尤其如此，正確的軟組織松解是手術(shù)成功的第一要素，因此，選擇利于軟組織松解的手術(shù)入路至關(guān)重要。

外翻膝的切口選擇目前國內(nèi)外仍存在爭論。筆者的經(jīng)驗是：內(nèi)翻膝通常選擇膝前正中皮膚切口、髕旁內(nèi)側(cè)入路，而外翻畸形通常選擇髕旁外側(cè)入路，但最終選擇何種手術(shù)入路主要與術(shù)者習(xí)慣有關(guān)，選擇最熟悉的入路更能保證手術(shù)的順利及術(shù)后效果。

膝外翻畸形大多存在不同程度的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛和外側(cè)結(jié)構(gòu)的攣縮，需要對外側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行適當(dāng)松解以平衡內(nèi)外側(cè)軟組織張力。膝關(guān)節(jié)髕旁內(nèi)側(cè)入路是 TKA 最常用的經(jīng)典手術(shù)入路，但在中、重度外翻膝 TKA 術(shù)中顯露外側(cè)間室時，易發(fā)生脛骨結(jié)節(jié)處髕腱的撕脫。另外，內(nèi)側(cè)入路容易破壞髕骨外側(cè)血運(yùn)，增加髕骨壞死風(fēng)險[9]，部分患者需要同時行脛骨結(jié)節(jié)截骨 ( tibial tuberosity osteotomy，TTO )，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。也有學(xué)者指出外翻膝患者行髕旁內(nèi)側(cè)入路術(shù)后療效明顯差于內(nèi)翻膝患者[11]。但是內(nèi)側(cè)入路利于充分顯露膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，利于假體的精確安放，是大多數(shù)術(shù)者最為熟悉的入路，手術(shù)技術(shù)規(guī)范，易于操作。

膝外翻畸形行外側(cè)入路將顯露和松解外側(cè)結(jié)構(gòu)合二為一，在顯露過程中可逐步松解外側(cè)攣縮結(jié)構(gòu)，同時最大程度避免內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的松解。采用 Z 形錯層切開關(guān)節(jié)囊深淺層技術(shù)[12]，可以充分顯露松解外側(cè)結(jié)構(gòu)，還可以保護(hù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的血供可以有效地減少髕骨缺血壞死的發(fā)生[13]。Sekiya 等[14]對外翻膝患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的一項隨機(jī)對照研究指出，采用外側(cè)入路術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度更優(yōu)于內(nèi)側(cè)入路患者。Nikolopoulos 等[15]報道指出，膝外翻患者行內(nèi)側(cè)入路與外側(cè)入路在術(shù)后臨床療效方面無明顯異常，但行外側(cè)入路者，術(shù)后僅有 9% 的患者仍然存在輕度外翻，而內(nèi)側(cè)入路者比例高達(dá) 32%。盡管外側(cè)入路具有一些優(yōu)點，但其手術(shù)技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線較長，由于脛骨結(jié)節(jié)正常偏內(nèi)的解剖位置使得術(shù)中對于內(nèi)側(cè)間室的顯露較為困難，且其術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率也高于內(nèi)側(cè)入路。本組膝外翻患者均采用髕旁外側(cè)入路，錯層切開髕旁外側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊，術(shù)中屈曲位縫合，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動度得到了明顯改善，關(guān)節(jié)功能評分也明顯提高，外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解也使得髕骨軌跡較術(shù)前得到了明顯糾正，未發(fā)生外側(cè)皮膚壞死，取得了滿意的臨床療效。

二、髕骨軌跡

髕骨運(yùn)動指膝關(guān)節(jié)屈伸活動時髕骨在股骨滑車內(nèi)及內(nèi)外髁之間的滑動，髕骨滑動過程中髕骨中心點所構(gòu)成的連線即為髕骨運(yùn)動軌跡[16]。外翻膝患者由于先天發(fā)育或者外傷等原因，往往存在明顯的股骨外髁畸形，外髁較小導(dǎo)致股骨外翻角增大，長期的外翻畸形導(dǎo)致內(nèi)側(cè)副韌帶等內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)較為松弛，而外側(cè)結(jié)構(gòu)如髕旁外側(cè)支持帶、外側(cè)副韌帶、髂筋束等攣縮嚴(yán)重，內(nèi)外側(cè)平衡嚴(yán)重失衡，同時也會造成股骨遠(yuǎn)端外翻旋轉(zhuǎn)畸形，最終導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)關(guān)系紊亂，髕骨運(yùn)動軌跡異常，引起髕骨半脫位、脫位[17]。 而髕骨軌跡異常表現(xiàn)為髕股關(guān)節(jié)不適，進(jìn)而引起膝前痛[18]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后滿意度。

影響髕骨軌跡的主要因素，包括股骨滑車關(guān)節(jié)面形態(tài)即髕骨關(guān)節(jié)匹配程度、股四頭肌以及髕骨內(nèi)外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)等[19]。髕骨在運(yùn)動過程中明顯受到股骨滑車凹槽形態(tài)的影響，股骨外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面較內(nèi)側(cè)陡峭，若外側(cè)關(guān)節(jié)面過于平坦，髕骨在滑動過程中容易發(fā)生外脫位。因此，有學(xué)者認(rèn)為股骨滑車關(guān)節(jié)面幾何形態(tài)與髕骨運(yùn)動軌跡密切相關(guān)。外翻膝患者大多術(shù)前即存在髕骨軌跡不良，髕骨與股骨滑車匹配較差，術(shù)后通過單純的髕骨成形術(shù)仍無法達(dá)到良好的匹配，髕骨形態(tài)的不同會對髕骨軌跡產(chǎn)生不同的影響，髕骨形態(tài)異常是髕骨軌跡異常重要原因之一[20]。而行髕骨置換可以使置換后的股骨滑車與髕骨假體達(dá)到?jīng)]完美的匹配，從而改善髕骨運(yùn)動軌跡。

股四頭肌是維持髕骨穩(wěn)定的重要動力學(xué)因素，膝外翻患者往往存在股外側(cè)肌與股內(nèi)側(cè)肌肌力之間的不平衡，導(dǎo)致髕骨運(yùn)動軌跡異常，但是其可以通過術(shù)中松解以及術(shù)后股四頭肌的功能鍛煉進(jìn)行代償平衡。

髕骨內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)主要包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶、內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶以及內(nèi)側(cè)髕脛韌帶，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動中，提供髕骨內(nèi)側(cè)張力，防止髕骨向外側(cè)移位，膝外翻患者內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)較為松弛，而行髕旁內(nèi)側(cè)入路恰恰會進(jìn)一步削弱其張力。外翻膝患者髕骨外側(cè)韌帶過分緊張，常常需要松解而避免髕骨外脫位[19]，而通過髕旁外側(cè)入路更好的松解髕骨外側(cè)支持帶，最終達(dá)到內(nèi)外側(cè)張力的平衡，糾正不良的髕骨軌跡。

膝前痛是 TKA 術(shù)后常見的并發(fā)癥，在未行髕骨置換的 TKA 患者術(shù)后發(fā)生率較高，是導(dǎo)致其對術(shù)后療效不滿意的主要原因之一[21]。良好的髕骨軌跡是 TKA 手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，而髕股關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重退變和髕骨軌跡的異常往往導(dǎo)致膝前痛的發(fā)生[22]。當(dāng)屈膝時髕骨存在“雙向側(cè)移”( patellar two-way shift ) 現(xiàn)象，即髕骨在冠狀面先內(nèi)移然后轉(zhuǎn)向外移[23]，對于外翻膝患者其較小的股骨外髁則易引起髕骨呈現(xiàn)向外側(cè)脫位的趨勢，也會進(jìn)一步引起髕骨外側(cè)軟骨下骨內(nèi)壓升高[24]，導(dǎo)致膝前痛的發(fā)生，而進(jìn)行髕骨置換恰恰可以避免術(shù)后髕骨軟骨下骨內(nèi)壓的升高，避免膝前痛的發(fā)生。

在進(jìn)行髕骨置換時必須遵循一定的原則，否則可能引起髕骨骨折、屈膝受限或伸膝無力等并發(fā)癥的發(fā)生。在進(jìn)行髕骨置換時需盡量恢復(fù)髕骨厚度，截骨量與髕骨假體厚度盡量保持一致，即等量截骨原則，髕骨過薄會因為屈膝時接觸面積減少導(dǎo)致其前方應(yīng)力增加，引起髕骨骨折及伸膝無力的表現(xiàn)。而髕骨過厚會引起屈膝張力過大，導(dǎo)致屈膝受限甚至髕骨骨折、術(shù)后出現(xiàn)縫線斷裂可能。有研究指出髕骨厚度每增加 2 mm，被動屈曲將減少 3°[25]。同時，在進(jìn)行髕骨假體安裝前須根據(jù)原髕骨軌跡、髕骨高度等確定安裝位置，通常是偏內(nèi)、偏上放置。

本研究通過膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路首先對外翻膝患者外側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行適度的松解，術(shù)中使用“無拇指”技術(shù)評估髕骨軌跡，如出現(xiàn)髕骨半脫位或脫位，行外側(cè)支持帶松解，通過髕旁外側(cè)入路錯層切開關(guān)節(jié)囊、松解髂脛束、外側(cè)副韌帶及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行軟組織平衡。對所有膝外翻患者行髕骨置換，提高了股骨滑車與髕骨之間匹配程度，明顯改善髕股關(guān)節(jié)對位關(guān)系，糾正了術(shù)前不良髕骨軌跡，降低膝前痛的發(fā)生率。本組 34 例膝外翻膝關(guān)節(jié)置換并髕骨置換術(shù)患者，術(shù)后股脛關(guān)節(jié)外翻角較術(shù)前均明顯減小，外翻得到了明顯糾正；術(shù)后 PTA、PLTA 均明顯減小，髕骨評分明顯提高，髕骨不良軌跡得到了明顯糾正；術(shù)后 HSS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前明顯提高，明顯改善膝關(guān)節(jié)功能；術(shù)后膝前痛發(fā)生率較術(shù)前明顯降低，由 54.3% 降至 5.7%，雖有 2 例仍 存在膝前痛，但均為輕度疼痛，對患者生活無較大影響。

綜上所述，膝外翻患者行髕旁外側(cè)入路膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并髕骨置換，術(shù)后可取得滿意臨床療效，可明顯改善患者髕骨軌跡，提高膝關(guān)節(jié)屈曲活動度，減少膝前痛發(fā)生率，提高患者滿意度，但其遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察隨訪。