美國臨床藥學(xué)教學(xué)模式對我國臨床藥學(xué)教育的啟示

張華 陳文 唐輝 姚新成 郭亞可

[摘要]美國藥學(xué)院經(jīng)過多年不斷探索和發(fā)展，已形成一套成熟完善的臨床藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)體系。我國臨床藥學(xué)起步較晚，因此借鑒國外成熟的培養(yǎng)模式的優(yōu)點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)，推動我國臨床藥學(xué)培養(yǎng)模式及課程體系設(shè)置的改革，結(jié)合地方院校自身發(fā)展的特點(diǎn)，形成具有特色的藥學(xué)培養(yǎng)體系，提高教育教學(xué)質(zhì)量具有重要意義。課題組親赴美國內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（UNMC）進(jìn)行了為期六個月的教學(xué)法培訓(xùn)。本研究將訪學(xué)中所學(xué)、所見、所聞、所感進(jìn)行梳理，通過對UNMC臨床藥學(xué)博士（Pharm.D.）的培養(yǎng)目標(biāo)、課程體系、授課方式、臨床實(shí)踐等方面的了解，結(jié)合國內(nèi)臨床藥學(xué)教育方面的現(xiàn)狀和自身教學(xué)實(shí)際，從課程設(shè)置體系、教學(xué)內(nèi)容整合、課堂教學(xué)方法、學(xué)生評價體系四個方面的改革重點(diǎn)探討我國高等藥學(xué)教育借鑒美國成功經(jīng)驗(yàn)、提高教育教學(xué)質(zhì)量的反思和設(shè)想。

[關(guān)鍵詞]臨床藥學(xué);教學(xué)模式;教學(xué)方法;課堂教學(xué);學(xué)生評價

[中圖分類號]G64

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-3437（2020）03-0052-03

2018年2月至2018年8月，課題組接受國家留學(xué)基金管理委員會的資助前往美國內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（University of Nebraska Medical Center，UNMC）進(jìn)行了為期半年的學(xué)習(xí)和深造。UNMC屬于內(nèi)布拉斯加州立大學(xué)的四個分校之一，是內(nèi)布拉斯加州唯一的一所公立醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)，同時也是受美國大學(xué)聯(lián)合會認(rèn)證的大學(xué)之一，其學(xué)術(shù)質(zhì)量、科研實(shí)力、職業(yè)水平和其他硬件設(shè)施均符合該聯(lián)合會的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，并且有其獨(dú)特的優(yōu)勢。UNMC設(shè)有醫(yī)學(xué)院、牙醫(yī)學(xué)院、公共衛(wèi)生學(xué)院、護(hù)理學(xué)院、專業(yè)醫(yī)學(xué)學(xué)院及藥學(xué)院，34個系科，3個大型的專業(yè)研究中心。根據(jù)2017年美國US NEWS排名報(bào)告，UNMC藥學(xué)院在全美135所藥學(xué)院中排名第25。

本次訪學(xué)主要通過跟班聽課、課程教學(xué)、聆聽講座和座談交流等多種形式，系統(tǒng)學(xué)習(xí)并了解了UNMC臨床藥學(xué)博士（Pharm.D.）的培養(yǎng)目標(biāo)、課程體系、授課方式和臨床實(shí)踐等。現(xiàn)將訪學(xué)中對美國藥學(xué)教育的理解和體會、對國內(nèi)藥學(xué)教育和自身教學(xué)工作的反思等匯報(bào)如下。

一、UNMC Pharm.D.的培養(yǎng)

UNMC藥學(xué)院分為藥學(xué)實(shí)踐（Pharmacy Practice）和藥物科學(xué)（Pharmaceutical Sciences）兩部分，藥學(xué)實(shí)踐部門主要負(fù)責(zé)Pharm.D.項(xiàng)目的教學(xué)，藥物科學(xué)部門負(fù)責(zé)包括Ph.D.，M.D./Ph.D.，M.S.等項(xiàng)目，承擔(dān)藥學(xué)科學(xué)研究型人才的培養(yǎng)任務(wù)。UNMC的藥學(xué)教育是美國醫(yī)學(xué)教育的典范之一，其Pharm.D.培養(yǎng)尤為突出。下面對UNMC Pharm.D.培養(yǎng)做詳細(xì)介紹。

（一）培養(yǎng)目標(biāo)

UNMC Pharm.D.培養(yǎng)目標(biāo)是：

培養(yǎng)出具有善于互動、善于合作，能對患者進(jìn)行評估，制訂用藥方案，進(jìn)行藥物治療處置并做出藥物治療決策，正確進(jìn)行藥物的調(diào)配和管理的人才。可以看出，Pharm.D.有踢確的人才培養(yǎng)目標(biāo)和要求。

（二）課程體系

UNMC臨床藥學(xué)主要設(shè)置了以下課程：臨床藥學(xué)課程（Clinical sciences），如藥學(xué)信息導(dǎo)論（Intro to Drug Information）、醫(yī)藥文獻(xiàn)評價（Drug Literature Evaluation）、藥學(xué)服務(wù)（Pharmaceutical Care）、藥物治療學(xué)（Pharmaco-therapy）;藥學(xué)課程（Pharmaceutical sciences），如藥理學(xué)（Pharmacology）、藥學(xué)科學(xué)及其導(dǎo)論（Intro to Pharmaceutical Sciences and Pharmaceutical Sciences）、藥物化學(xué)（Medicinal Chenustry）;生物醫(yī)學(xué)課程（Biomedical sciences），如生理學(xué)/解剖學(xué)（Anatomy/physiology）、生物化學(xué)（Biochenustry）、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)（Biostatistics）、病理生理科學(xué)（Biology of Disease）、醫(yī)學(xué)微生物（Microbiology）、免疫學(xué)（Immunology）等;社會/行為/管理科學(xué)課程（Social and administrative sciences），如藥事管理（Pharmacy Management）、藥學(xué)與衛(wèi)生保?。≒harmacy and Health Care）、法律與倫理原理（Legal&Ethical Principles）、職業(yè)發(fā)展（Professional Development）。其中，藥學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科課程主要集中在前兩個學(xué)年，而臨床應(yīng)用課程則貫穿于3年的課堂教學(xué)中。藥物治療學(xué)被美國各藥學(xué)院校視作藥學(xué)教育的頂端和核心課程，該課程有效地將臨床醫(yī)學(xué)與藥學(xué)、基礎(chǔ)和臨床結(jié)合起來。UNMC的藥物治療學(xué)課程共有29.5學(xué)分，分布在第二、三學(xué)年的4個學(xué)期，該門課程是教師和學(xué)生都最為看重的課程。

（三）授課方式

UNMC的教學(xué)課堂生動活潑，教師采用小組討論教學(xué)（Small Group Discusion）、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Team-Based Learning，TBL）和以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）等多種教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生提出問題、分析問題和解決問題的能力，尤其注重培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作精神。一般5～10人/組，每組配備有1～2名專門的帶教老師負(fù)責(zé)指導(dǎo)和引導(dǎo)，課堂討論氛圍活躍，每位學(xué)生都會積極發(fā)表自己的見解;TBL和PBL由學(xué)生按小組分別討論和分析問題，教師和助教負(fù)責(zé)指導(dǎo)和答疑。第一、二學(xué)年的課程大多是基礎(chǔ)理論知識，因此普遍采用集體授課、小組討論教學(xué)和TBL的形式;而第三、四學(xué)年的課程主要是專業(yè)課，例如臨床藥學(xué)和藥學(xué)等知識，因此以小組教學(xué)、PBL和集體授課的形式為主。

其中，案例教學(xué)法也是UNMC藥學(xué)院實(shí)踐教學(xué)中非常有特色的一種教學(xué)方法。例如藥物治療學(xué)的實(shí)踐課程（Pharmacotherapy Lab）是通過案例教學(xué)展開的，即將學(xué)生分為適當(dāng)?shù)男〗M，每組分別討論典型案例，教師要求每組學(xué)生運(yùn)用課堂教學(xué)理論知識去解決典型真實(shí)臨床問題。最值得一提的是臨床藥師扮演病人，而要求學(xué)生扮演臨床藥師，通過模擬真實(shí)的場景，培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生理解作為臨床藥師需掌握的專業(yè)知識及與患者溝通的技巧。

（四）臨床實(shí)踐

UNMC的臨床藥學(xué)教育非常重視臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。第一至第三學(xué)年（P1～P3）期間，學(xué)生需要參加藥學(xué)實(shí)踐入門訓(xùn)練課程（IPPE），該課程共7.5學(xué)分，每周或每兩周一次。課程目標(biāo)旨在通過一系列的藥學(xué)實(shí)踐訓(xùn)練，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及社區(qū)獲得實(shí)際的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過學(xué)習(xí)增強(qiáng)服務(wù)患者的技巧，獲得假定直接面對患者的責(zé)任感。課程要求完成：跟隨藥師（Shadowing pharmacists）進(jìn)行患者咨詢、指導(dǎo)性教學(xué)及特別技能學(xué)習(xí)（如免疫接種，參加社區(qū)健康篩查）等事務(wù);第四學(xué)年（P4）的主要課程是高級藥學(xué)實(shí)踐訓(xùn)練課程（APPE），學(xué)生需要花費(fèi)每周大約40小時的時間去完成，主要在門診、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)院完成，讓學(xué)生將課堂學(xué)到的知識用于藥學(xué)實(shí)踐，從而培養(yǎng)學(xué)生各種實(shí)際情況下的臨床技能。APPE課程全都是在相應(yīng)機(jī)構(gòu)內(nèi)能對患者提供以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)的藥師指導(dǎo)下進(jìn)行的。除IPPE和APPE課程外，還有專業(yè)實(shí)踐拓展訓(xùn)練課程（PPD），主要模擬實(shí)際工作狀態(tài)，以訓(xùn)練學(xué)生理解在實(shí)際工作中為什么做、什么時候做、如何做、做好需要具備哪些方面的知識等。UNMC Pharm.D.畢業(yè)要求見表1。

二、我國臨床藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)模式及課程設(shè)置的不足

1.我國臨床藥學(xué)教育注重理論課程學(xué)習(xí)，相關(guān)臨床或應(yīng)用課程的實(shí)踐課較少，學(xué)生畢業(yè)后就業(yè)專業(yè)選擇性不強(qiáng)，就業(yè)困難。2.我國臨床藥學(xué)課程整合不足，臨床醫(yī)學(xué)課程的安排缺乏程序性、整體性，致使培養(yǎng)的學(xué)生缺乏臨床治療的實(shí)踐能力和臨床循證思維能力。3.由于我國臨床藥學(xué)的發(fā)展尚處于不成熟階段，臨床藥學(xué)專業(yè)師資力量非常薄弱，致使臨床藥學(xué)實(shí)踐訓(xùn)練缺乏有效的指導(dǎo)。

我校與UNMC臨床藥學(xué)教育模式對比見表2。

三、教學(xué)法改革的建議

（一）課程設(shè)置體系改革

應(yīng)借鑒UNMC的模式，增加我院臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)踐周期，建立具有臨床藥學(xué)專業(yè)特色的課程設(shè)置體系。依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)位類型，設(shè)立新的課程體系：

1.臨床藥學(xué)專業(yè)課程和實(shí)踐課程，包括與臨床藥學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)知識和法規(guī)課程，例如藥物治療學(xué)和醫(yī)院藥事法規(guī)等。同時，增加在臨床藥房實(shí)踐的時間，要求參加臨床科室輪轉(zhuǎn)的實(shí)踐課程周期不少于1年，掌握一些疾病的臨場表現(xiàn)、治療原則及相關(guān)治療指南，醫(yī)院常規(guī)用藥規(guī)范和目前市售藥品最新進(jìn)展，熟悉臨床藥師的工作流程和用藥程序，了解一些疾病的臨床診療過程。2.藥學(xué)基礎(chǔ)理論課程，包括藥劑學(xué)、藥理學(xué)、藥物分析、藥物化學(xué)等。3.生物醫(yī)學(xué)課程，包括生理解剖學(xué)、生物化學(xué)、病理生理科學(xué)等。4.增設(shè)人文學(xué)科知識，如藥學(xué)倫理學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、臨床溝通技巧、醫(yī)用寫作等科目，將哲學(xué)修養(yǎng)、文學(xué)藝術(shù)等文化素質(zhì)教育融入專業(yè)課的課程教學(xué)之中，開展以病人為中心、促進(jìn)合理用藥為目的的藥學(xué)服務(wù)，從而適應(yīng)當(dāng)代醫(yī)院藥學(xué)的改革。

（二）教學(xué)內(nèi)容重新整合

1.充分論證臨床藥學(xué)人才的素質(zhì)需求，增加醫(yī)學(xué)課程體系的比重。在新一輪人才培養(yǎng)方案中，臨床藥學(xué)方向的課程體系應(yīng)適當(dāng)調(diào)整，增設(shè)一些相關(guān)醫(yī)學(xué)課程，如循證醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)等;可適當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)模塊的比重，例如增加生物學(xué)課程和臨床醫(yī)學(xué)的課時;適當(dāng)增設(shè)人文科學(xué)課程，如醫(yī)學(xué)心理學(xué)、臨床溝通與交流技巧等。2.針對臨床藥師未來工作和發(fā)展與各門課程內(nèi)容的相關(guān)性，對每一門課程進(jìn)行專業(yè)系統(tǒng)的論證。例如根據(jù)臨床藥學(xué)的發(fā)展需求，增設(shè)一些與專業(yè)相關(guān)的選修課，如藥物流行病學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等。3.對課程內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化整合。例如針對知識點(diǎn)上有部分重復(fù)的課程進(jìn)行調(diào)整，通過減少相同知識的重復(fù)授課，整體縮減教學(xué)學(xué)時，既保證知識體系的完整性，又避免授課內(nèi)容上的過多重復(fù)，使教學(xué)體系更加緊湊。

（三）課堂教學(xué)方法改革

Presentation是向觀眾展示自己所述主題的過程，通常以演示、演講的形式闡述主題、展示內(nèi)容、表達(dá)觀點(diǎn)。UNMC教學(xué)中充分利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)技術(shù)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，例如采用Presentation教學(xué)法調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和主導(dǎo)性。我院藥劑學(xué)可采用這種授課方式。教師可利用最新的藥劑學(xué)英文文獻(xiàn)作為教材，通過Presen-tation教學(xué)法讓學(xué)生自主獲得臨床前沿藥物制劑最新研究動態(tài)，符合進(jìn)階課程的設(shè)置目的。

（四）學(xué)生的成績評價改革

對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評價應(yīng)注重形成性評價，做到每門課程的學(xué)習(xí)過程都設(shè)計(jì)有各類考核，包括隨堂測驗(yàn)、臨時測驗(yàn)、論文等。除此之外，每門課通常還應(yīng)有2-6次較為正式的考試，包括每一階段的教學(xué)完成后的章節(jié)測驗(yàn)、期中考試、期末考試等。包括小組討論形式的教學(xué)活動也應(yīng)在總成績中占有一定比例。以上各類考核都與最終的總成績有關(guān)。

國內(nèi)臨床藥學(xué)專業(yè)大都實(shí)行的是百分制考核形式，學(xué)生課程成績低于60分為不及格，但下一學(xué)期還可進(jìn)行補(bǔ)考或搭考，通過后都算是合格。對比UNMC，其考試類似排名制，將所有學(xué)生的最終考核成績進(jìn)行排名，嚴(yán)格控制通過率，確定一定比例的不通過率，當(dāng)學(xué)生課程不通過率累計(jì)超過規(guī)定數(shù)量的課程模塊，則直接退學(xué)。我院可借鑒UNMC的課程考核機(jī)制，結(jié)合本院學(xué)生具體情況改革考核方法，從而保證最后培養(yǎng)的是高素質(zhì)的臨床藥師人才。

另外，考試題應(yīng)全部是直接出自真實(shí)臨床環(huán)境中的合理用藥問題或者臨床合理用藥密切相關(guān)的內(nèi)容。考核評價與職業(yè)能力應(yīng)該高度相關(guān)，有“所學(xué)即所用”及“所考即所用”的密切聯(lián)系，體現(xiàn)出以“崗位勝任力導(dǎo)向”的考核評價機(jī)制。

四、總結(jié)

我國臨床藥學(xué)專業(yè)的教育培養(yǎng)模式還未成熟，因此借鑒國外成熟的培養(yǎng)模式的優(yōu)點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)，推動我國臨床藥學(xué)培養(yǎng)模式及課程體系設(shè)置的改革，結(jié)合地方院校自身發(fā)展的特點(diǎn)，形成具有特色的藥學(xué)培養(yǎng)體系，提高教育教學(xué)質(zhì)量具有重要意義。此次，通過考察UNMC藥學(xué)院Pharm.D.學(xué)位人才培養(yǎng)模式，發(fā)現(xiàn)美國在培養(yǎng)臨床藥師人才過程中堅(jiān)持以崗位勝任力為導(dǎo)向，并且在人才培養(yǎng)規(guī)劃、臨床實(shí)踐、教學(xué)方法創(chuàng)建及課程體系建構(gòu)等方面形成了相對有效的機(jī)制和做法。我國臨床藥學(xué)在以崗位勝任力為導(dǎo)向的培養(yǎng)模式上還未發(fā)展成熟，由于師資力量的匱乏，對藥學(xué)實(shí)踐重視程度不夠。因此，可以借鑒UNMC培養(yǎng)臨床藥師的成熟經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)確定位臨床藥學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)目標(biāo)，并進(jìn)一步創(chuàng)新教學(xué)模式，優(yōu)化課程設(shè)置、規(guī)范臨床實(shí)踐，著力培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力、終身學(xué)習(xí)的方法以及學(xué)以致用的意識。

[責(zé)任編輯：鐘嵐]