物理治療女性壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂的研究進(jìn)展*

張玉嬋， 宛遠(yuǎn)君， 張娟， 沈媛， 譚毅， 鄧俊， 賴鳳英

東莞市南城醫(yī)院 1婦產(chǎn)科, 2康復(fù)醫(yī)學(xué)科(廣東東莞 523071); 3暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科(廣東廣州 510630)

女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)為女性盆底功能障礙的主要表現(xiàn)形式。其發(fā)病率高，雖都是非危及生命的疾病，但嚴(yán)重影響女性健康和生活質(zhì)量。手術(shù)仍是迄今最有效的治療方法，但有創(chuàng)、疼痛、感染和復(fù)發(fā)的并發(fā)癥率及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍較高，使部分婦女更愿意避免手術(shù)，且有因妊娠計(jì)劃或其他身體原因的患者，可能不適合手術(shù)。非手術(shù)物理治療的安全性和有效性已引起廣大的關(guān)注，本文就陰道子宮托、生物反饋電刺激以及陰道激光治療這3種物理治療的研究進(jìn)行綜述。

1 相關(guān)疾病

1.1 女性盆底結(jié)構(gòu)功能障礙 女性盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD)又稱盆底缺陷或盆底支持組織松弛,是各種病因?qū)е碌呐璧字С直∪?，進(jìn)而盆腔臟器移位，連鎖引發(fā)其他盆腔器官位置和功能異常。主要包括SUI和POP。隨著全球人口老齡化，PFD的發(fā)病率將持續(xù)走高。SUI與POP經(jīng)常同時(shí)發(fā)生，SUI患者中約70%同時(shí)合并不同程度的POP，POP患者中約60%同時(shí)合并SUI[1]。他們的病因是復(fù)雜且多因素的，危險(xiǎn)因素包括：妊娠、胎次、分娩方式、先天性或獲得性結(jié)締組織異常、骨盆底神經(jīng)支配異常、衰老、子宮切除術(shù)、更年期及慢性腹壓升高相關(guān)的因素[2]。

1.2 SUI SUI是指噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增加時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出[3]。其發(fā)生的主要原因是患者盆底支持結(jié)構(gòu)(包括肌肉、筋膜、韌帶)損傷導(dǎo)致膀胱頸以及近端尿道下移，從而導(dǎo)致人體在腹壓增加的情況下，壓力不均勻地傳導(dǎo)到膀胱頸和近端尿道，以致膀胱內(nèi)壓力大于尿道內(nèi)壓力，從而出現(xiàn)漏尿。成年女性患病率占4%～35%[4]，中國成年女性SUI患病率高達(dá)18.9%，在50～59歲年齡段的患病率最高達(dá)28%[5]。隨著國內(nèi)二胎政策的放開和人口老齡化趨勢(shì)的加劇，女性SUI的患病率將進(jìn)一步上升，嚴(yán)重影響女性健康及生活質(zhì)量，同時(shí)給家庭和醫(yī)療衛(wèi)生帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

女性SUI的診斷需除外其他類型的尿失禁及膀胱疾病，主要依據(jù)主觀癥狀和客觀檢查[6]。嚴(yán)重程度的主要評(píng)價(jià)，依據(jù)臨床癥狀主觀分度(采用Ingelman-Sundberg分度法)[7]、生命質(zhì)量影響程度的問卷調(diào)查及客觀分度(1 h尿墊試驗(yàn))進(jìn)行分度。

目前治療女性SUI的方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)干預(yù)。非手術(shù)治療方法，側(cè)重于生活方式的干預(yù)(包括減重、戒煙、減少飲用含咖啡因飲料，避免或減少腹壓增加的運(yùn)動(dòng)、防治便秘)[6]、盆底肌訓(xùn)練(pelvic floor muscle training,PFMT)[8]、藥物治療(局部注射藥物、內(nèi)服用藥)[9-10]、激光治療、干細(xì)胞治療[11]。在過去的幾十年中，如果保守治療失敗，陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)，已作為女性SUI治療的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。盡管現(xiàn)已發(fā)展為微創(chuàng)手術(shù)，但吊帶侵蝕、感染、疼痛和復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)病率仍較高[13]，從而限制了患者的選擇。非手術(shù)物理治療已被建議作為女性SUI的一線治療[13]，目前認(rèn)為有效的非手術(shù)物理治療主要方法是：生物反饋電刺激與陰道激光治療。

SUI通常和POP相關(guān)，隨著SUI嚴(yán)重程度的增加骨盆底不適感會(huì)加重，一般情況下POP會(huì)加重SUI，這種關(guān)系可能互為因果關(guān)系，因矯正脫垂或放置子宮托可以緩解SUI癥狀[14]。但在某些女性中，脫垂可防止尿液漏出，嚴(yán)重的POP，可能會(huì)因脫垂壓迫，致使尿道扭轉(zhuǎn)，而SUI消失，但在減少POP程度的陰道檢查時(shí)(脫垂器官被還納)，或POP手術(shù)治療后，出現(xiàn)SUI則稱為隱匿型壓力性尿失禁[15]。

1.3 POP POP指盆腔器官從盆腔正常位置下降，是盆腔內(nèi)筋膜和肛提肌復(fù)合體各個(gè)水平無力的結(jié)果。包括陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂和子宮脫垂。主要癥狀為陰道口組織物脫出，可并伴有盆腔下墜感、腰酸；經(jīng)常伴隨出現(xiàn)膀胱、肛腸或性功能障礙的癥狀。是所有年齡層的經(jīng)產(chǎn)婦中的一種常見病，發(fā)病率高達(dá)37%[16]。在中國，絕經(jīng)后婦女中POP的發(fā)病率為25%，會(huì)影響30%～40%尿失禁婦女的一生[17]。

臨床分度有幾種方法，國際上應(yīng)用最多的是Bump教授提出的POP定量分期法(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)分度[18]。

因POP與SUI發(fā)病機(jī)制相似且相關(guān)，治療SUI的非手術(shù)治療手段同樣適合POP。目前認(rèn)為有效的POP非手術(shù)物理治療方法是陰道子宮托、生物反饋電刺激和陰道激光治療。

2 陰道子宮托

陰道子宮托是一種陰道內(nèi)裝置，使子宮和陰道壁維持在陰道內(nèi)不脫出的工具，是唯一特異的POP非手術(shù)治療方法。因其為陰道前壁提供支撐，有抬高和收縮尿道的作用，所以對(duì)SUI亦有一定的治療作用[19]?？捎糜谙ＭＪ刂委煹腜OP和(或)SUI女性或有嚴(yán)重合并癥不適合手術(shù)或等待手術(shù)的POP和(或)SUI婦女[20]。因?yàn)樯僖姷膰?yán)重并發(fā)癥與不合理的使用有關(guān)，所以需要頻繁檢查和隨訪了解使用情況。常見的并發(fā)癥有陰道壁糜爛、白帶增多、便秘，亦有置入后發(fā)生SUI及原有癥狀加重的可能[21]。

3 生物反饋電刺激治療

生物反饋電刺激治療是通過聲音或視覺信號(hào)的反饋來提示盆底肌肉活動(dòng)狀態(tài)正確與否，進(jìn)而改善PFMT的引導(dǎo)效果。通過生物反饋電刺激，形成條件反射，有利于取得更好的療效。PFMT與盆底電刺激結(jié)合，可增強(qiáng)盆底肌肉的力量，提高尿道閉合壓力來改善控尿能力[6]，從而達(dá)到治療SUI的作用。因女性SUI和POP的發(fā)生主要是因?yàn)榕璧字С纸Y(jié)構(gòu)的損傷和退化等因素所致，而PFMT作用主要為主動(dòng)鍛煉盆底軟組織，恢復(fù)盆底肌力和收縮力，所以PFMT可提高患者的生活質(zhì)量，而不會(huì)帶來任何的并發(fā)癥，目前已被指南作為A級(jí)證據(jù)，推薦作為對(duì)SUI患者和以SUI為主的混合性尿失禁(MUI)患者的一線治療[7]。有指南建議孕婦進(jìn)行PFMT以防產(chǎn)后SUI的發(fā)生[22]。越來越多的證據(jù)支持常規(guī)的、有監(jiān)督的PFMT作為有癥狀的女性SUI和POP的一線治療。但因PFMT需要專人引導(dǎo)，所以采用以上所述的生物反饋電刺激方法，療效優(yōu)于單純醫(yī)師口頭指導(dǎo)患者的PFMT[23]。

近年來國內(nèi)外均大力開展生物反饋電刺激，將其應(yīng)用于女性產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練與治療女性SUI及POP，多中心試點(diǎn)研究測(cè)試[23-26]已表明通過生物反饋電刺激進(jìn)行PFMT是一種有效的方法，這些研究也已經(jīng)在多個(gè)Meta分析和循證評(píng)價(jià)中得予驗(yàn)證[27-29]。雖然生物反饋電刺激和PFMT可以達(dá)到較好的效果，但長期依從性較差，以至于很難取得滿意的效果[30]，在中度和重度SUI和(或)POP中的療效不如手術(shù)治療效果，目前主要用于女性產(chǎn)后預(yù)防SUI和(或)POP。

4 激光治療

4.1 激光在婦科使用進(jìn)展 早在19世紀(jì)70年代，用CO2激光進(jìn)行消融術(shù)治療各種宮頸和陰道病變[31-32]如下生殖道的生殖疣、宮頸或陰道上皮內(nèi)瘤變及宮頸糜爛，此后發(fā)展應(yīng)用于各種腔鏡手術(shù)(陰道鏡、宮腔鏡及腹腔鏡)的切割和止血[33-34]。2000年，Er:YAG激光技術(shù)首次報(bào)告在人體軟組織中應(yīng)用，因治療有效且無痛，各種Er:YAG激光消融術(shù)在婦科領(lǐng)域的使用迅速發(fā)展，通過消融治療生殖道病變(尖銳濕疣、宮頸病變等)的許多患者，得到了意想不到的不良反應(yīng)——陰道緊縮，提高了她們的性滿意度。2008年，Er:YAG激光開始應(yīng)用于陰道松弛綜合征的治療[35]。2009年9月20日開始Er:YAG激光治療女性SUI的首個(gè)先導(dǎo)研究[36]。于2013年，報(bào)告了Er:YAG激光治療POP的成果[37]。

Er:YAG激光和CO2激光在SUI治療中的差異，是Frani等[38]介紹的，其認(rèn)為它們的作用機(jī)制一致，均引起與組織營養(yǎng)增加相關(guān)的類似變化，但CO2激光(10 600 nm)熱作用在陰道組織達(dá)到一定深度，會(huì)引起淺汽化至微燒灼，增加了治療的不適感。然而新型Er:YAG激光(2 940 nm)在平滑模式(SMOOTH)治療下，產(chǎn)生的能量以熱量形式傳遞至黏膜表面，在不造成任何組織損傷和剝脫的情況下，能夠?qū)崃總鬟f進(jìn)入較深的組織層，獲得大于100 mm深度的非剝脫熱量，而這一熱量恰好是治療陰道黏膜組織所需的能量。因此在相同條件下，Er:YAG激光產(chǎn)生的殘余熱損傷較少，吸水親和力是CO2激光的10～15倍，這使得Er:YAG激光被認(rèn)為是非燒灼組織表面，而使組織再生與修復(fù)的最安全的醫(yī)用激光。

4.2 激光治療SUI及POP的機(jī)制 膠原蛋白是盆底支撐的一個(gè)重要成分，占整個(gè)盆腔筋膜蛋白質(zhì)含量的80%以上。女性分娩創(chuàng)傷可導(dǎo)致膠原纖維破壞，而衰老會(huì)減緩新膠原蛋白的合成[39-40]。國內(nèi)外多個(gè)研究顯示[40-42]，SUI及POP的發(fā)病與膠原蛋白缺失緊密相關(guān)。激光治療產(chǎn)生的能量，以熱量形式傳遞至黏膜表面，這一熱量恰好是治療陰道黏膜組織所需的能量。當(dāng)陰道黏膜組織內(nèi)的膠原蛋白被激光所產(chǎn)生的熱量加熱后，引起組織纖維收縮而不被破壞，同時(shí)刺激膠原新生，達(dá)到提升治療部位的彈性和緊致度的作用[43]。因此，認(rèn)為激光是治療女性SUI和因盆底支撐減少而引起的疾病(如POP)的一種有效治療方法。目前用于女性SUI治療的激光療法主要有鉺激光(Er:YAG laser)和點(diǎn)陣CO2激光。

4.3 經(jīng)陰道Er:YAG激光治療女性SUI及POP的療效及評(píng)價(jià)指標(biāo) 國內(nèi)外已有大量關(guān)于經(jīng)陰道Er:YAG激光治療女性SUI療效和安全性的研究報(bào)道。關(guān)于療效評(píng)價(jià)主要方法有：主觀指標(biāo)[各種患者滿意度問卷調(diào)查表，國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡表(ICIQ-UI-SF)、女性性功能指數(shù)量表(FSFI)、盆腔器官脫垂-尿失禁性生活問卷簡表(PISQ-12)]及客觀指標(biāo)(尿墊試驗(yàn)、尿動(dòng)力學(xué)檢查、殘余尿量測(cè)定)。目前對(duì)于陰道Er:YAG激光治療女性SUI的報(bào)告，大多數(shù)的研究[36,38,40,43-53]都選擇術(shù)前術(shù)后的ICIQ-UI-SF為主要療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，所有經(jīng)陰道Er：YAG激光治療后所得分?jǐn)?shù)均有顯著下降，有效率達(dá)62%～78%。表明了陰道Er:YAG激光治療女性SUI的有效性。以上研究，其中的12項(xiàng)均為回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究。Lin等[52]通過經(jīng)會(huì)陰超聲檢查測(cè)量評(píng)估尿道頸的活動(dòng)度，表明了陰道Er:YAG激光對(duì)膀胱和尿道的支持作用。以上14項(xiàng)研究中，僅有2項(xiàng)研究[48,53]使用隨機(jī)對(duì)照分組的方法，其中Blaganje等[53]采用Er:YAG激光療法與假手術(shù)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照分組。而日本的Okui[48]將這種方法與經(jīng)臨床驗(yàn)證的替代方法(尿道中段的懸吊帶術(shù)TVT或TOT手術(shù)方法)進(jìn)行比較，都表明，經(jīng)陰道Er:YAG激光治療，女性SUI癥狀的改善優(yōu)于對(duì)照組且并發(fā)癥少。以上研究的研究對(duì)象均對(duì)治療耐受性好，Pardo等[50]和Ogrinc等[51]報(bào)道治療時(shí)出血及輕度疼痛，完成治療后即消退，F(xiàn)istoni等[40]報(bào)道了治療期間僅有的灼熱感、陰道分泌物增多、外陰水腫，未發(fā)現(xiàn)重大不良反應(yīng)[36,40]。

對(duì)于經(jīng)陰道Er:YAG激光治療MUI，研究發(fā)現(xiàn)是不一致的，在Su等[49]、Okui[48]與Ogrinc等[51]的研究中，均有報(bào)道使用陰道Er:YAG激光治療MUI患者，在Ogrinc等[51]的研究中，似乎不適于MUI[51]，而在Su等[49]的研究中，增加Er:YAG激光治療療程后，發(fā)現(xiàn)SUI和MUI患者的治療結(jié)果相似，顯示均有效。在Okui的研究中亦同樣有效。

對(duì)于經(jīng)陰道Er:YAG激光治療女性POP的文獻(xiàn)報(bào)道很少。僅在治療VSP及SUI時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道Er:YAG激光在治療原發(fā)病同時(shí)，對(duì)于合并POP患者同樣有效。女性SUI合并POP患者的研究中，Lin等[46]及Blaganje等[53]使用PISQ-12指標(biāo)評(píng)估了女性SUI合并POP患者的療效，結(jié)果表明PISQ-12分?jǐn)?shù)有升高，表明了陰道Er:YAG激光，治療女性POP的療效。對(duì)于單純POP患者的研究，在國際會(huì)議上有報(bào)告，兩項(xiàng)關(guān)于在POP中使用激光的小規(guī)模研究顯示[37,54]，激光治療在(Baden-Walker分類)Ⅱ～Ⅳ級(jí)膀胱膨出的婦女使用，12個(gè)月的隨訪顯示脫垂程度有所改善，部分患者在36個(gè)月時(shí)仍保持這種效果。

4.4 經(jīng)尿道Er:YAG激光治療女性SUI 除了經(jīng)陰道Er:YAG治療女性SUI，目前有研究報(bào)道經(jīng)尿道Er:YAG治療女性SUI的研究。早在2005年，Sotomayor 等[55]首次將一種類似于激光治療作用機(jī)制的射頻探針插入女性SUI患者尿道，檢測(cè)產(chǎn)生的射頻能量(radiofrequency energy，RF)對(duì)患者組織微重建的安全性。Lukban[56]的研究表明，RF有效率高達(dá)80%，但因其殘余熱量大，增加尿道內(nèi)組織損傷，引起疼痛、血尿及尿道感染的風(fēng)險(xiǎn)，以致限制其在臨床的應(yīng)用。目前經(jīng)尿道Er:YAG激光治療女性SUI的研究[57-58]主要通過ICIQ-UI-SF問卷及1 h尿墊試驗(yàn)探討其治療的療效和安全性，有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)尿道Er:YAG激光治療應(yīng)當(dāng)比經(jīng)陰道療效更好，但目前尚無對(duì)這兩種途徑的臨床對(duì)照研究。

5 展望

女性SUI與POP的高發(fā)病率嚴(yán)重影響了女性健康和生活質(zhì)量，給家庭和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。迄今手術(shù)仍是SUI及POP最有效的治療方法，但手術(shù)治療創(chuàng)傷較大、操作復(fù)雜、并發(fā)癥多、長期療效不理想，限制了患者的選擇。越來越多的證據(jù)支持常規(guī)的、有監(jiān)督的PFMT作為有癥狀的女性SUI和POP的一線治療。而PFMT目前已被指南作為A級(jí)證據(jù)，推薦作為對(duì)SUI患者和以SUI為主的MUI患者的一線治療，因PFMT需要專人引導(dǎo)，使用生物反饋電刺激方法，療效優(yōu)于醫(yī)師單純口頭指導(dǎo)的PFMT，但治療時(shí)間長，對(duì)于中重度患者的治療效果欠佳。且對(duì)于還有妊娠計(jì)劃或其他身體原因，不能手術(shù)的SUI和POP患者，尋求一種對(duì)現(xiàn)有治療方法(局部雌激素使用、PFMT或外科手術(shù)治療)的補(bǔ)充或替代，任重道遠(yuǎn)。經(jīng)陰道Er:YAG激光療法作為一種效、安全、高依從性和高患者滿意度的治療方法，值得推廣。

除以上經(jīng)陰道Er:YAG激光治療SUI外，還有經(jīng)尿道Er:YAG激光治療SUI，目前的研究表明，此技術(shù)對(duì)于泌尿系統(tǒng)癥狀的緩解是安全且有效的。此治療可以補(bǔ)充陰道內(nèi)Er:YAG激光治療，但因其僅作用于尿道黏膜內(nèi)的膠原與血管，無陰道內(nèi)的作用，遂對(duì)于陰道松弛綜合征、POP及SUI合并POP患者的治療作用欠佳，未來的研究需要探討尿道內(nèi)和陰道內(nèi)Er:YAG激光治療女性盆底障礙疾病的協(xié)同作用，以為臨床提供更多治療方式的選擇。

基于激光為能量設(shè)備，其技術(shù)參數(shù)(包括波長、能量密度、脈沖持續(xù)時(shí)間)和目標(biāo)組織的獨(dú)特生理特征，能量過多會(huì)導(dǎo)致副損傷，因此所有操作者均應(yīng)接受相應(yīng)的指導(dǎo)，并取得相關(guān)的證書，才能進(jìn)行能量設(shè)備的操作。目前絕大多數(shù)試驗(yàn)都是回顧性、單中心的研究，并只有短期的隨訪(目前最長的隨訪為36個(gè)月)，缺乏高質(zhì)量證據(jù)。現(xiàn)有文獻(xiàn)、Meta分析和循證評(píng)價(jià)中，因很多客觀指標(biāo)為有創(chuàng)性檢查，為保護(hù)試驗(yàn)者，缺乏客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，目前療效及評(píng)價(jià)指標(biāo)多樣、沒有標(biāo)準(zhǔn)且通常是主觀的，未來研究希望能提供更多相關(guān)的婦科能量設(shè)備指南及著作，指導(dǎo)臨床。因每種療法均適用于不同的人群，因此目前研究設(shè)計(jì)缺乏對(duì)SUI及POP患者治療方法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，未來的研究需要增加隨機(jī)對(duì)照研究，還需將激光與不同的治療方法進(jìn)行比較，為臨床提供更多治療女性SUI及POP的方法和思路。