剖宮產切口部妊娠的影像學診斷進展

王圓圓，任 苓，葉 軍

（1.贛南醫(yī)學院2018級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，江西 贛州 341000）

剖宮產切口部妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）即胎囊種植在先前剖宮產切口部的位置，屬于剖宮產術后的遠期并發(fā)癥，1978 年LARSEN J V 等報道了首例CSP［1］。隨著剖宮產的增加及二胎政策的開放其患者數(shù)量明顯增多，正確早期診斷和治療CSP有重要意義。彩色多普勒超聲提供了重要的信息，包括妊娠囊位置、有無心管搏動、與子宮下段的關系、妊娠囊與切口部的關系、胎心率、胎兒的存活情況、宮體及宮頸的情況。經陰道三維超聲可直達病灶，觀察更直觀，對血流阻力指數(shù)及肌壁厚度的測量更精準，將CSP分為不同的等級，更好的服務于臨床治療。切口部妊娠處血管豐富，對比增強超聲造影（Contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可以實時觀察微小血管的血流灌注情況，且造影劑到達妊娠囊的時間比肌層早，消退時間晚于肌層，呈“快進慢出”表現(xiàn)，為CSP 的診斷和治療評價提供可靠依據(jù)。彩超多普勒超聲技術對局部注射氨甲蝶呤的保守治療、微創(chuàng)或外科手術選擇具有指導作用，因此作為診斷CSP 的首要檢查方式，但在常規(guī)超聲檢查結果不確定的情況下，常規(guī)超聲與超聲造影或磁共振技術的聯(lián)合應用可提高CSP的準確率。本文就近年來影像學技術對診斷CSP的應用和進展進行綜述。

1 發(fā)病機制及臨床癥狀

CSP的發(fā)生率約占有過剖宮產史婦女的6%［2-3］，在陰道超聲檢查中，剖宮產術后有42%～70%的概率發(fā)生CSP［4-5］。伴隨著超聲技術的快速發(fā)展［6-7］，手術方式的選擇也在變化［8-9］。其發(fā)病機制是由局部子宮內膜基底與肌層連續(xù)性中斷，子宮前壁發(fā)生纖維化，缺乏血供，愈合不完全，形成楔形缺損。各種因素都有可能會造成剖宮產切口部妊娠［10-11］，有學者提出可能與切口部縫合（單層縫合、雙層縫合）方式［12-13］、多次流產［14］、距剖宮產手術時間間隔短、子宮下段發(fā)育情況［13］、宮腔手術引起的子宮內膜炎［15-16］等有關，受精卵移動速度較快，滋養(yǎng)層浸潤肌層導致CSP［17］。2019 年張寬等［18］通過3T MR-DTI（擴散張量成像）技術證實剖宮產后子宮纖維密度降低、纖維長度增加，擴散系數(shù)增加，當隨妊娠周數(shù)增加，切口處肌層更加容易斷裂，從而造成子宮破裂且當CSP 的診斷若超過12 周時，切口處肌層較薄，胎盤絨毛易侵及切口處，胎盤植入，形成前置胎盤，但胎盤不會隨妊娠周數(shù)的增加而上移，引起子宮破裂及大出血的概率提高，嚴重威脅孕婦的生命安全［19-20］。

CSP［21］早期的臨床癥狀是下腹疼痛、陰道出血和白細胞數(shù)目增多，難以與滋養(yǎng)細胞疾病、宮內妊娠、異位妊娠（如峽部、宮頸處）、流產等區(qū)分。

2 超聲分型及表現(xiàn)

CSP 診斷標準［22-25］為：（1）宮頸管無膨大，內未見胎囊；（2）宮腔內未見胎囊；（3）妊娠囊或胎盤位于先前剖宮產的切口部憩室處；（4）在妊娠8 周內，切口處見胎囊呈三角形，當妊娠周數(shù)超過8周時，胎囊呈圓形或橢圓形；（5）在胎囊與膀胱間見薄的肌層（2～5 mm）或無明顯肌層；（6）妊娠囊與切口部周邊呈高速低阻血流信號；（7）患者血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）呈陽性；（8）將陰道探頭輕壓宮頸內口，孕囊不發(fā)生移動，此法可能引發(fā)子宮破裂或出血。

在孕早期往往采用經腹和經陰道聯(lián)合檢查，經腹超聲整體觀察，但需患者膀胱充盈，且受腹壁厚度及腸腔脹氣的影響，準確率低。隨著超聲學技術的發(fā)展，經陰道彩色多普勒超聲解決了這一問題，觀察病灶更加直觀，可準確的顯示孕囊的發(fā)育情況、位置，有無胎心搏動，胎盤位置，妊娠囊與切口部的關系及切口處肌壁厚度，檢查切口部周邊血流情況：阻力指數(shù)（resistance index，RI）、血管指數(shù)（vascularity index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管—血流指數(shù)（vascularization flow index，VFI）等優(yōu)點，被廣泛應用，在早期妊娠診斷CSP 的特異性高達92.3%，敏感性為86.4%［26］。MAYMON R 等［27］提出先使用經陰道超聲提供細節(jié)，再聯(lián)合經腹超聲提供子宮“全景視圖”的方法可以提高診斷率。通過經陰道三維與四維超聲進行多平面視圖合成立體圖像，可以觀察到更清晰的解剖結構，提高診斷的準確性。劉真真等［28］通過研究提出，剖宮產切口部妊娠的絨毛組織對前壁肌層的侵犯面積與手術出血量有關，程芙蓉等［29］研究發(fā)現(xiàn)病灶植入切口部的面積與手術中出血量呈正相關，提高診斷病灶植入切口部面積的精準性有重要意義，切口部面積只有在三維超聲C 平面才可以被測量，但通過經陰道三維超聲檢查預測CSP手術中的出血量需要更多數(shù)據(jù)驗證。

2016 年TIMOR-TRITSCH I E 等［30］提出以妊娠囊中心點與子宮中位線的位置關系作為CSP的標志簡便易行，具有較高的敏感性和特異性，可作為鑒別正常宮內妊娠與CSP的一種方法。結合多種方法可以提高診斷CSP的準確率。

ASH 等［31］依據(jù)剖宮產切口部妊娠囊種植的深淺程度與生長方向，將CSP 分為內生型和外生型。內生型指胚胎向宮腔發(fā)育，盡管存在大量出血和胎盤分泌的高風險，但仍可能發(fā)生活產，但存在危及生命的出血風險；外生型指因為胚胎深嵌于剖宮產切口部內，并向膀胱和腹腔方向生長，常常導致子宮破裂和腹腔出血，這種分型方法沒有定性定量的指標，對于選擇臨床治療方式意義不大。2018年LIN SY［32］提出超聲新四級分法：Ⅰ級，妊娠囊種植深度小于肌層厚度的二分之一；Ⅱ級，孕囊種植深度達到肌層厚度的一半以上；Ⅲ級，孕囊凸出子宮肌層和漿膜層；Ⅳ級，孕囊種植處成為血流豐富的不規(guī)則包塊，通過實驗表明新四級分法對于外科手術的選擇具有指導意義，但不能預測注射MTX（氨甲蝶呤）治療方式的成功概率。

3 對比增強超聲造影（CEUS）

根據(jù)造影特征［33］，將剖宮產切口部妊娠分為胎囊型及包塊型。

3.1 胎囊型造影表現(xiàn)：①妊娠囊內胎芽及臍帶無增強；②與子宮肌層相比較，造影劑到達病灶處的時間更早且更高增強；③造影劑消退時間較晚，呈快進慢出的特點。在造影劑下，子宮肌層與病灶分界清楚且病灶處增強較為均勻，對于臨床治療后的復查有重要意義。

3.2 包塊型造影表現(xiàn)：為宮腔下段切口處可見病灶［33］，對比子宮肌層，包塊處為早增強、高增強，呈快進慢出的特點，與胎囊型不同的是病灶處造影多數(shù)為不均勻性增強，當肌層與病灶分界模糊時，則考慮胎盤植入。

3.3 胎盤造影表現(xiàn)：子宮切口部缺損，胎盤絨毛易侵入切口處，胎盤血流豐富，回聲疏松，通過超聲造影顯示在子宮瘢痕切口前方呈早增強、高增強的特點。

XI XIONG［34］提出分析超聲造影時間—強度曲線（time-intensity curve，TIC）進行診斷CSP和預估病情，與宮內妊娠相比，CSP 造影劑到達妊娠囊、峰值和降至峰值一半的時間都要更早且具有更高的峰值強度，常規(guī)超聲和CEUS均具有較高的特異性和準確性，CSP的診斷首選常規(guī)超聲。當常規(guī)超聲不能準確地顯示妊娠囊的位置時，由于其較高的靈敏度和Youden指數(shù)，可以選擇CEUS。在臨床實踐中，我們可以通過使用CEUS 更準確和及時地診斷疾病，并對評估治療效果有重要作用。

4 MRI成像

妊娠囊位于剖宮產切口處，可以直觀顯示孕囊著床位置［35］，可確切顯示孕囊種植在先前剖宮產的位置，在T1WI 平掃示囊內呈等、低或高等信號，多為等信號，信號強度呈胚胎壁＞胚胎結構＞孕囊囊液，囊壁完整，囊胚壁呈等信號；T2WI 示混雜信號，多呈高信號，增強后為突起強化，孕囊囊液信號強度高于胚胎結構，囊胚壁呈略高信號，增強掃描示均勻強化。子宮體積增大，子宮內膜增厚，剖宮產切口處周邊見增粗、增多的流空信號血管影；T1WI，宮內積血表現(xiàn)為高信號，積液為低信號。在壓脂T1WI矢狀位增強掃描，觀察子宮肌層與瘢痕層的粘連程度，觀察妊娠囊生長方向（朝向宮腔或漿膜及腹壁）。在矢狀位看孕囊與膀胱間子宮肌層厚度［36］，通過T1WI 與T2WI 對比增強有助于胎盤植入的診斷。MRI被認為是最佳的非侵入性明確診斷的方法，比超聲檢查能更清晰的顯示孕囊著床部位及周圍臟器結構，在目前的研究中，對比增強MRI 的診斷準確率為95%，但因為MRI 費用較高、時間長、不能顯示胎心等問題，不作為診斷的首選方法，在使用MRI時，應用最少的低能量脈沖序列。

在做MRI 時注意其禁忌癥：（1）患者大量陰道出血并伴有嚴重的腹部疼痛，可能破裂，需要急診手術；（2）患者佩戴或身體植入有關金屬類物質：如假體、牙齒等；（3）患者患有精神類疾病。

綜上所述，剖宮產切口部妊娠已不再是罕見疾病，具有子宮破裂及子宮切除的風險，影響患者生育甚至威脅患者生命，早診斷早治療成為治療剖宮產切口部妊娠的關鍵。通過經腹及經陰道超聲可以提高檢出率，孕囊內生型、外生型以及子宮壁的厚度對于下一步的臨床治療有重要意義，且超聲檢查費低、無放射線，可作為診斷剖宮產切口部妊娠的首選方法，必要時可采用超聲造影或MRI檢查。