骨科專業(yè)型研究生微創(chuàng)技術(shù)教學(xué)中的問題與對策▲

徐張杰 鐘遠(yuǎn)鳴 伍 亮 曾 平

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南寧市 530023，電子郵箱：529502144@qq.com)

【提要】 微創(chuàng)技術(shù)在骨傷科學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)廣泛應(yīng)用，對于研究生教育，要主動應(yīng)對國際上的醫(yī)學(xué)競爭態(tài)勢，瞄準(zhǔn)醫(yī)學(xué)科技發(fā)展前沿，而微創(chuàng)技術(shù)作為醫(yī)療較前沿的技術(shù)需要在骨科專業(yè)型研究生教學(xué)中全面開展。但目前骨科專業(yè)型研究生關(guān)于微創(chuàng)的技術(shù)教學(xué)面臨著理論知識儲備不足、手術(shù)路徑選擇困難、培訓(xùn)人員龐大、現(xiàn)場手術(shù)教學(xué)難以滿足、手術(shù)教學(xué)視頻更新慢、難以滿足當(dāng)前實際教學(xué)需求等諸多問題，需要通過多種舉措進(jìn)一步推進(jìn)骨科專業(yè)型研究生微創(chuàng)技術(shù)的教學(xué)效果與質(zhì)量。本文從理論知識學(xué)習(xí)、手術(shù)示教學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練學(xué)習(xí)、手術(shù)室現(xiàn)場學(xué)習(xí)等方面教學(xué)展開探討，以解決當(dāng)前骨科專業(yè)型研究生微創(chuàng)技術(shù)教學(xué)中面臨的突出問題，進(jìn)一步提升骨科專業(yè)型研究生微創(chuàng)技術(shù)的水平，實現(xiàn)培養(yǎng)多學(xué)科背景的復(fù)合型高層次醫(yī)學(xué)人才的目標(biāo)。

微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展引起了骨傷科學(xué)領(lǐng)域的一場變革，而骨科手術(shù)微創(chuàng)化的觀念已滲透到了骨傷科學(xué)的不同層面[1]。高精尖的研究生教育需要將醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最新知識、最新技術(shù)、最新方法應(yīng)用到教學(xué)內(nèi)容中，要主動應(yīng)對國際醫(yī)學(xué)競爭，瞄準(zhǔn)醫(yī)學(xué)科技發(fā)展前沿，對接精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、智能醫(yī)學(xué)新理念，從而實現(xiàn)培養(yǎng)多學(xué)科背景的復(fù)合型高層次醫(yī)學(xué)人才的目標(biāo)[2]。因此，在骨科專業(yè)型研究生培養(yǎng)中越來越重視微創(chuàng)技術(shù)的教學(xué)，但是在實際教學(xué)中面臨著諸多問難，通過有效的策略推進(jìn)骨科專業(yè)型研究生微創(chuàng)技術(shù)的教學(xué)質(zhì)量是需要著力解決的問題。

1 骨科專業(yè)型研究生微創(chuàng)技術(shù)教學(xué)中面臨的問題

由于投入大、涉及學(xué)科多、培養(yǎng)周期長、技術(shù)種類復(fù)雜，我國骨科專業(yè)型研究生的培養(yǎng)模式仍然是以傳統(tǒng)理論教學(xué)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，而在傳統(tǒng)教學(xué)中鮮有進(jìn)行微創(chuàng)知識和手術(shù)操作的綜合教學(xué)。當(dāng)前我國骨科的微創(chuàng)技術(shù)水平得到了較大的提高，但是我國微創(chuàng)骨科手術(shù)的培訓(xùn)和教學(xué)水平遠(yuǎn)落后于國際先進(jìn)水平[3]。骨科專業(yè)型研究生微創(chuàng)技術(shù)教學(xué)中面臨著“理論知識儲備不足、現(xiàn)場手術(shù)教學(xué)難以滿足、手術(shù)教學(xué)視頻更新慢”等問題，導(dǎo)致研究生的創(chuàng)新能力不夠強(qiáng)，核心競爭力不夠高。

1.1 理論知識儲備不足，手術(shù)路徑選擇困難 骨科專業(yè)型研究生在本科期間很少接觸骨科微創(chuàng)技術(shù)，鮮有開展微創(chuàng)技術(shù)相關(guān)課程，而只有在見習(xí)或者實習(xí)階段才對其有所了解。骨科微創(chuàng)手術(shù)路徑的選擇需要醫(yī)師掌握局部解剖學(xué)、影像學(xué)、臨床骨科學(xué)、微創(chuàng)骨科學(xué)等多門知識，這就要求研究生進(jìn)一步學(xué)習(xí)理論知識，形成某個疾病的知識體系。但在本科階段，局部解剖學(xué)、影像學(xué)等課程設(shè)置內(nèi)容并未包含全部骨科的相關(guān)知識，在研究生入學(xué)后又需要對骨科?？频恼n程進(jìn)行學(xué)習(xí)，這給骨科專業(yè)型研究生帶來了巨大的壓力。目前專業(yè)型研究生教育采取研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的培養(yǎng)方式，要求研究生畢業(yè)前需要具備內(nèi)、外、婦、兒等所有的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，因此，大部分骨科專業(yè)型研究生在骨科輪轉(zhuǎn)時間過短，這給專科的專業(yè)培訓(xùn)帶來了挑戰(zhàn)[4]。

1.2 科室培訓(xùn)人員龐大，現(xiàn)場手術(shù)教學(xué)難以滿足 傳統(tǒng)的外科系統(tǒng)教學(xué)是采用師徒帶教的現(xiàn)場教學(xué)，一般是由主刀醫(yī)師手把手教學(xué)，學(xué)生在手術(shù)室內(nèi)觀察、體驗、操作。但實際上現(xiàn)場手術(shù)教學(xué)難以全方位開展。在教學(xué)醫(yī)院中，有研究生、見習(xí)生、實習(xí)生、規(guī)培生、進(jìn)修生、本院低年資醫(yī)師等多類型的需要培訓(xùn)的人員，如何合理安排這些人員的教學(xué)是所有外科科室面臨的難題；如何滿足全部學(xué)員的操作訓(xùn)練需求，實現(xiàn)技能的提升也是當(dāng)前需要迫切需要解決的問題。

1.3 手術(shù)教學(xué)視頻更新慢，難以滿足當(dāng)前實際教學(xué)需求 在醫(yī)學(xué)教育中，對于操作性強(qiáng)的內(nèi)容多有視聽教材輔助教學(xué)，但這類視頻的更新速度慢，難以適應(yīng)日新月異的醫(yī)學(xué)發(fā)展。在骨科微創(chuàng)技術(shù)教學(xué)視頻中，從“量”上來講，目前沒有所有疾病的微創(chuàng)手術(shù)視頻，不能滿足教學(xué)的需求；從“新”上來講，教學(xué)視頻經(jīng)錄制、剪輯、美化、審核、出版等步驟，往往需要較長的時間，難以保障錄制的教學(xué)視頻符合時代潮流，特別是需要緊跟醫(yī)學(xué)前沿的研究生教育；從“質(zhì)”上來講，目前醫(yī)學(xué)生自學(xué)多采用網(wǎng)絡(luò)資源，而網(wǎng)絡(luò)上的教學(xué)視頻沒有經(jīng)過嚴(yán)格的審核、出版等步驟，難免會出現(xiàn)參差不齊的教學(xué)視頻資源，而對于初學(xué)者難以辨別其質(zhì)量，無疑會帶來錯誤的示范；從“合”上來講，現(xiàn)有的教學(xué)視頻資源與自身實際教學(xué)無法匹配，各醫(yī)院采用的微創(chuàng)手術(shù)器械、耗材等醫(yī)療資源有所不同，故在操作上也會有所偏差，且在操作視頻中很難觀察或者體驗到手術(shù)者的操作手法，教學(xué)視頻與現(xiàn)場教學(xué)無法合二為一，難以滿足當(dāng)前實際教學(xué)需求。

2 推進(jìn)骨科專業(yè)型研究生微創(chuàng)技術(shù)教學(xué)的舉措

近年來，教育部一直在推動醫(yī)學(xué)教育的變革，隨著《醫(yī)教協(xié)同實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0》[5]《加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同做好臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接工作》[6]《教育信息化2.0行動計劃》[7]《教育信息化“十三五”規(guī)劃》[8]《國家虛擬仿真實驗教學(xué)項目》[9]等文件或項目的提出，高層次復(fù)合型醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)受到重點(diǎn)關(guān)注。我們針對目前骨科專業(yè)型研究生微創(chuàng)技術(shù)教學(xué)中的問題，結(jié)合多年的研究生培養(yǎng)經(jīng)驗，提出了“以‘新醫(yī)科’建設(shè)為契機(jī)，實現(xiàn)復(fù)合型人才培養(yǎng)；基于以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)模式、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)模式的理論學(xué)習(xí)，實現(xiàn)知識的融會貫通；從現(xiàn)實場景到虛擬仿真，實現(xiàn)全員的模擬訓(xùn)練；以手術(shù)示教系統(tǒng)為基礎(chǔ)，實現(xiàn)教學(xué)視頻的自我更新”四大方面的舉措，以期進(jìn)一步提升骨科專業(yè)型研究生的創(chuàng)新能力和核心競爭力。

2.1 以“新醫(yī)科”建設(shè)為契機(jī)，實現(xiàn)復(fù)合型人才培養(yǎng) 隨著“健康中國”戰(zhàn)略理念的提出，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)越來越受到有關(guān)部門的重視。隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)、人工智能的發(fā)展，各行各業(yè)都發(fā)生了變革，而適應(yīng)新時代發(fā)展需求的“新醫(yī)科”建設(shè)也迫在眉睫。智能影像、臨床智能決策、達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人等一系列人工智能與骨科微創(chuàng)手術(shù)相結(jié)合的技術(shù)，推動了醫(yī)工、醫(yī)理的交叉融合，將“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”“健康醫(yī)療+人工智能”等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最新知識、最新技術(shù)、最新方法不斷更新到教學(xué)內(nèi)容中，優(yōu)化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的知識能力素質(zhì)結(jié)構(gòu)，推動醫(yī)科與工科、理科等多學(xué)科交叉融通是當(dāng)前醫(yī)學(xué)專業(yè)改革升級的新方向[10]。這就要求我們?nèi)嬲暇珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)等醫(yī)學(xué)新領(lǐng)域，打造“新醫(yī)科”教育新體系，從而培養(yǎng)能夠運(yùn)用交叉學(xué)科知識解決醫(yī)學(xué)領(lǐng)域前沿問題的高層次醫(yī)學(xué)復(fù)合型人才。

2.2 基于CBL模式、PBL模式的理論學(xué)習(xí)，實現(xiàn)知識的融會貫通 骨科專業(yè)型研究生理論知識的學(xué)習(xí)中存在量多、時間少、知識散亂等主要問題。如何在有限的時間內(nèi)學(xué)習(xí)、掌握更多知識，形成自身的知識體系，是我們需要思考的問題。CBL是基于案例的學(xué)習(xí)方法，是一種以案例為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)實生活情境，激發(fā)學(xué)生調(diào)查、反思、對比、發(fā)現(xiàn)問題的興趣，并給出解決方案的教學(xué)方法[11]。CBL在骨科教學(xué)中的應(yīng)用一般從某個骨科疾病案例出發(fā)，讓學(xué)生之間通過交流學(xué)習(xí)，最后成為運(yùn)用自身判斷力進(jìn)行分析，并做出決定的“專家”。CBL不僅注重討論交流，也注重知識建構(gòu)；其以解決沒有參考答案的提問為基礎(chǔ)，在傳授理論知識的同時，進(jìn)一步培養(yǎng)了學(xué)生臨床技能和批判性思維[12]。PBL是一種基于問題為基礎(chǔ)的教育策略，可幫助學(xué)生開展主動學(xué)習(xí)。PBL的主要目標(biāo)是通過自我指導(dǎo)和解決問題來提高微創(chuàng)技術(shù)水平，其在提高學(xué)生的批判性和跨學(xué)科思維、與患者的溝通能力、合作技能、解決問題技能和獨(dú)立工作能力方面具有積極作用[13]。CBL、PBL理念從某個問題出發(fā)，以點(diǎn)帶面，實現(xiàn)不同學(xué)科知識的融會貫通，形成知識的思維網(wǎng)絡(luò)，不僅提升學(xué)生的微創(chuàng)技術(shù)水平，還實現(xiàn)了多學(xué)科知識的融合，符合復(fù)合型高精尖人才培養(yǎng)的要求。

2.3 從現(xiàn)實場景到虛擬仿真，實現(xiàn)全員的模擬訓(xùn)練 骨科微創(chuàng)手術(shù)具有極強(qiáng)的操作性，需要術(shù)者經(jīng)過反復(fù)的練習(xí)才能達(dá)到現(xiàn)場手術(shù)的要求。多臨床、多實踐、多操作是手術(shù)科室教學(xué)的原則，但由于達(dá)不到手術(shù)室要求、醫(yī)院培訓(xùn)人員較多等諸多因素，研究生學(xué)習(xí)期間難以長期參與現(xiàn)場手術(shù)進(jìn)行操作訓(xùn)練。自《教育信息化“十三五”規(guī)劃》[8]提出以來，虛擬仿真技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育中的作用突顯，在骨科中已有各種外科手術(shù)模擬仿真訓(xùn)練系統(tǒng)供醫(yī)生進(jìn)行模擬訓(xùn)練，如膝關(guān)節(jié)鏡外科手術(shù)模擬仿真訓(xùn)練系統(tǒng)等。虛擬仿真模擬訓(xùn)練具有場景逼真、模擬多種病變、提供實時力反饋、模擬軟組織形變、支持雙手操作、手術(shù)步驟提示、仿真多種類器械、提供多種訓(xùn)練模式和教學(xué)提示、提供屏幕操作錄像功能、提供三視圖導(dǎo)航功能、反復(fù)高效無風(fēng)險等優(yōu)點(diǎn)，將原有的現(xiàn)實手術(shù)室場景轉(zhuǎn)換到虛擬仿真場景，生成逼真的視、聽、觸覺一體化的虛擬環(huán)境，有效地解決了全員培訓(xùn)難的問題，實現(xiàn)了全員規(guī)范化的培訓(xùn)練習(xí)[14]。

2.4 以手術(shù)示教系統(tǒng)為基礎(chǔ)，實現(xiàn)教學(xué)視頻的自我更新 目前，手術(shù)教學(xué)視頻更新慢，難以滿足當(dāng)前實際教學(xué)需求。手術(shù)示教系統(tǒng)的建設(shè)，既可以錄制相關(guān)的教學(xué)視頻，也可以實現(xiàn)多人的現(xiàn)場教學(xué)。教師在現(xiàn)場演示期間，能夠進(jìn)行實時反饋；在錄制視頻時，能有目的性地強(qiáng)調(diào)某些知識點(diǎn)，以實現(xiàn)精準(zhǔn)化教學(xué)，突出重點(diǎn)和難點(diǎn)，體現(xiàn)“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念。在教學(xué)視頻的錄制上，要以精品課程或者在線課程的要求進(jìn)行錄制，設(shè)置多層面的審核機(jī)制，以保證教學(xué)視頻的準(zhǔn)確性、規(guī)范性、科學(xué)性、前沿性。

3 展 望

臨床專業(yè)型研究生培養(yǎng)是一個長期的工程，特別在與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相銜接過程中存在較多問題，如何在全方位學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的基礎(chǔ)上做好?？浦R的學(xué)習(xí)是當(dāng)前亟待解決的問題。對于骨科專業(yè)型研究生的微創(chuàng)技術(shù)教學(xué)，長期的反復(fù)實踐、反復(fù)訓(xùn)練是十分必要的，但如何在有限的時間內(nèi)最大化的學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識是今后需要考慮的問題；同時，隨著信息技術(shù)快速的變革，醫(yī)學(xué)教育如何跟上信息化建設(shè)，實現(xiàn)直觀性、交互性和沉浸式體驗[15]，也是今后需要考慮的方向。但總的來說，信息技術(shù)必將推動醫(yī)學(xué)教育的更新變革，使骨科專業(yè)型研究生的微創(chuàng)技術(shù)教學(xué)更規(guī)范化、專業(yè)化、個性化、精準(zhǔn)化、科學(xué)化。