分級(jí)診療背景下基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的慢性病延續(xù)護(hù)理的意義▲

崔妙玲 譚桂蓉 陸汪洋 黃文婷 張小芳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 護(hù)理部，2 呼吸內(nèi)科一病區(qū)，南寧市 530021，電子郵箱：cuimialing@126.com；3 長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南省長(zhǎng)沙市 410000；4 廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理教研室，南寧市 530021；5 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科一病區(qū)，南寧市 530021)

【提要】 由于我國醫(yī)療資源相對(duì)缺乏，對(duì)于慢性病患者的延續(xù)護(hù)理地域跨度大且形式單一，延續(xù)護(hù)理的開展存在諸多阻礙。本文從慢性病患者延續(xù)護(hù)理的概況、移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在慢性病患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用等方面進(jìn)行綜述，以期通過“互聯(lián)網(wǎng)+移動(dòng)醫(yī)療”構(gòu)建一種高效的慢性病健康管理模式，提高患者生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療成本。

“分級(jí)診療”指按照疾病的輕、重、緩、急和治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療責(zé)任，以逐步實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診[1]。隨著分級(jí)診療的開展，疑難危急重癥患者以及?？苹颊叩闹委熥o(hù)理主要集中在大型醫(yī)院，慢性病患者的治療護(hù)理逐漸下沉至基層醫(yī)院[2]。但我國醫(yī)療資源分布不均，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大型醫(yī)院，而基層醫(yī)院的醫(yī)療資源及服務(wù)能力相對(duì)欠缺，分級(jí)診療信息化建設(shè)落后，上下級(jí)醫(yī)院無法形成資源共享，導(dǎo)致基層醫(yī)院護(hù)理人員的延伸服務(wù)難以開展。而我國人口基數(shù)大，目前，慢性病患者已有約2.6億，因慢性病死亡者占總死亡人數(shù)的86.6%,慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%[3]。因此，尋求一種有效的慢性病健康管理模式迫在眉睫。移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)作為一種新型的信息服務(wù)途徑，具有主動(dòng)性和實(shí)效性，為創(chuàng)新延續(xù)護(hù)理模式以及科學(xué)有效地管理慢性病提供了思路。本文主要針對(duì)基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開展慢性病延續(xù)護(hù)理模式的意義進(jìn)行綜述，以期為更好地實(shí)踐分級(jí)診療及慢性病的健康管理提供參考。

1 慢性病患者延續(xù)護(hù)理的概況

1.1 延續(xù)護(hù)理的概念 美國老年病協(xié)會(huì)將延續(xù)護(hù)理定義為：為預(yù)防或減少患者在不同照顧場(chǎng)所間轉(zhuǎn)移時(shí)所導(dǎo)致的病情惡化，提供一系列協(xié)調(diào)性及連續(xù)性的護(hù)理行動(dòng)[4]。我國專家認(rèn)為，延續(xù)護(hù)理是一種連續(xù)不間斷的服務(wù)形式，包括出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、對(duì)患者回歸家庭及社區(qū)后的持續(xù)不間斷隨訪及指導(dǎo)，其有利于形成醫(yī)聯(lián)體的全程護(hù)理干預(yù)[5]。

1.2 國外慢性病患者延續(xù)護(hù)理模式 國外延續(xù)護(hù)理模式主要有3種[10]：(1)由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量-成本模式，主要為出院后需回歸家庭休養(yǎng)的慢性病患者設(shè)計(jì)，通過由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量-成本模式的家庭隨訪為患者提供高效、低成本的健康服務(wù)；(2)由護(hù)理主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理新模式，重點(diǎn)針對(duì)高危慢性病老年患者及其家庭照顧者，旨在提高患者及照顧者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度；(3)以患者為中心的居家醫(yī)療+延續(xù)護(hù)理模式，其是前面兩種模式的融合創(chuàng)新，旨在改善患者的不良健康結(jié)局。

1.3 國內(nèi)慢性病患者延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀 與國外相比，我國對(duì)出院患者延續(xù)護(hù)理的研究起步較晚。2002年香港理工大學(xué)王少玲等[11]首次提出延續(xù)護(hù)理模式，即“4C”延續(xù)護(hù)理模式，并將之應(yīng)用于糖尿病、心臟病、慢阻肺等多個(gè)慢性病的護(hù)理， 認(rèn)為該模式是一種安全、有效的干預(yù)方式。2007年，我國正式開展延續(xù)護(hù)理的實(shí)踐，除惠及慢性疾病患者外，還包括外科手術(shù)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管后、產(chǎn)褥期、惡性腫瘤、骨科、神經(jīng)外科等各類患者[12]。多項(xiàng)研究顯示， 院外延續(xù)護(hù)理干預(yù)均有利于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、腦卒中等疾病患者的恢復(fù)[13-15]。

2 基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開展慢性病延續(xù)護(hù)理模式的意義

2.1 基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開展慢性病延續(xù)護(hù)理的必要性 研究表明，慢性病延續(xù)護(hù)理對(duì)改善患者預(yù)后、提高患者自我管理能力及生活質(zhì)量至關(guān)重要[16]。目前，慢性病延續(xù)護(hù)理主要以電話或短信隨訪、家庭訪視、定期開展健康教育講座等形式展開，形式單一，且受時(shí)間、空間限制，花費(fèi)大量人力資源、物力資源，患者未能得到高質(zhì)量、有效的管理，加上我國慢性病患者地域分布分散，醫(yī)療資源相對(duì)缺乏，延續(xù)護(hù)理地域跨度大，若要以上述形式開展延續(xù)護(hù)理存在諸多困難。因此，尋找一種新的延續(xù)護(hù)理模式，運(yùn)用有效手段開展個(gè)性化的健康教育，提高出院患者的自我管理能力顯得尤為重要。

隨著智能手機(jī)、平板電腦等移動(dòng)設(shè)備的普及以及4G高速網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用與發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)被大規(guī)模應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域。2015年李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中首次提出將“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃作為國家戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，“互聯(lián)網(wǎng)+移動(dòng)醫(yī)療”成為熱門發(fā)展方向之一[17]。移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)包括基于微信、QQ等常見社交網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)以及安裝在智能手機(jī)、平板電腦及其他移動(dòng)設(shè)備上的手機(jī)應(yīng)用程序(application ,APP)等。2017年第39次《中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，我國互聯(lián)網(wǎng)普及率為53.2%，網(wǎng)民中使用手機(jī)上網(wǎng)的人群占全國總?cè)藬?shù)的95.1%[18]。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)作為一種新型的信息服務(wù)途徑，因具有方便快捷、實(shí)時(shí)交互、超越時(shí)空等多種特點(diǎn)，逐漸成為慢性病健康管理模式的新興方式之一，且備受青睞。

西班牙學(xué)者de Garibay等[19]發(fā)現(xiàn)，將HeartKeeper的mHealth應(yīng)用程序應(yīng)用于城鄉(xiāng)心臟病患者的自我管理和健康教育中，可以幫助患者記住應(yīng)該服用的藥物，從而有效改善患者的整體健康狀況。王磊等[20]的研究表明，惡性腫瘤化療患者對(duì)延續(xù)護(hù)理有較高需求，希望通過APP得到更專業(yè)的指導(dǎo)。韓帆等[21]調(diào)查浙江省45所醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)護(hù)理服務(wù)的需求，結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)護(hù)理服務(wù)的需求均較高。綜上所述，隨著分級(jí)診療模式的推進(jìn)，慢性病患者對(duì)延續(xù)護(hù)理模式的需求不斷升高，而基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的慢性病延續(xù)護(hù)理模式具有快速方便、實(shí)時(shí)互動(dòng)等特點(diǎn)，將其用于慢性病患者的護(hù)理管理可以為患者提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，有利于患者的康復(fù)。

2.2 移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在慢性病患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果

2.2.1 提高患者自我管理能力：在發(fā)達(dá)國家，利用信息化手段進(jìn)行健康教育、癥狀管理及遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢等已成為常態(tài)。Wantland等[22]發(fā)現(xiàn)，相較于其他方式而言，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的健康行為干預(yù)對(duì)患者知識(shí)、信念和行為的改變更加有效。一項(xiàng)文獻(xiàn)分析表明，APP對(duì)心血管疾病患者的自我管理具有有效性、可接受性和實(shí)用性，患者可通過APP的“跟蹤健康行為”“自我監(jiān)測(cè)”“個(gè)性化的健康教育”等功能模塊獲取疾病知識(shí)從而提高自我管理水平[23]。有學(xué)者從老年糖尿病出院患者的心理認(rèn)知特點(diǎn)出發(fā)，依托網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，建立了適應(yīng)老年人健康服務(wù)需求的新型延續(xù)護(hù)理模式，該平臺(tái)以其諸多功能途徑滿足了患者對(duì)健康知識(shí)的需求，提高了患者自我管理能力[25]。以上研究均表明，基于網(wǎng)路平臺(tái)的干預(yù)手段為患者提供了更全面、更直觀的自我護(hù)理知識(shí)及技能，提高了患者的自我管理信心，使其積極地進(jìn)行自我管理；同時(shí)，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立，為患者與醫(yī)務(wù)人員搭建了可隨時(shí)隨地溝通與交流的橋梁，也提高了患者自我管理的依從性。

2.2.2 節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源：Charpentier 等[26]的研究結(jié)果顯示，在遠(yuǎn)程醫(yī)療的支持下，利用Diabeo軟件對(duì)1型糖尿病患者進(jìn)行為期6個(gè)月的個(gè)性化胰島素劑量控制，可以降低患者糖化血紅蛋白水平，且耗費(fèi)總成本低。提示基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理可以對(duì)患者進(jìn)行有效的管理并節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本。

2.2.3 改善患者不良健康結(jié)局：Alwashmi等[27]的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用具有監(jiān)測(cè)和反饋功能的APP進(jìn)行健康促進(jìn)和疾病管理，可有效激勵(lì)COPD患者進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)，減少患者急性發(fā)作次數(shù)，改善不良健康結(jié)局。高琴等[28]針對(duì)腸造口出院患者心理狀態(tài)，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開展延續(xù)護(hù)理，結(jié)果顯示該護(hù)理模式降低了患者焦慮、抑郁情緒及并發(fā)癥發(fā)生率，提升了患者滿意度。

2.2.4 精準(zhǔn)化癥狀管理：Hardinge等[29]采用mHealth應(yīng)用程序?qū)OPD患者進(jìn)行為期6個(gè)月的自我管理干預(yù)，通過mHealth記錄患者每日癥狀，包括一般健康狀況、咳嗽、咳痰、呼吸困難情況及脈率、血氧飽和度等生理指標(biāo)，并上傳至醫(yī)務(wù)人員端，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)所上傳數(shù)據(jù)找出COPD急性加重的預(yù)警值，并給予個(gè)性化的健康指導(dǎo)，精準(zhǔn)管理患者癥狀，結(jié)果顯示，40%的急性加重癥狀在用藥前3 d通過應(yīng)用程序發(fā)出了預(yù)警信號(hào)，提示其病情惡化。Harris等[30]為糖尿病患者開發(fā)設(shè)計(jì)了手機(jī)應(yīng)用程序“Health Reach Mobile”，并用該程序監(jiān)測(cè)管理患者每日血糖，結(jié)果患者血糖控制良好；Weaver等[31]通過Date cap軟件對(duì)癌癥患者輸入的化療藥物毒性參數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)手機(jī)監(jiān)控，可安全地優(yōu)化口服化療藥物的個(gè)體劑量，減輕其毒副反應(yīng)。張樹光等[32]應(yīng)用手機(jī)APP干預(yù)糖尿病患者，結(jié)果顯示干預(yù)后患者在飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖的監(jiān)測(cè)及用藥方面的管理得到了加強(qiáng)。上述研究結(jié)果提示，移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在慢性病延續(xù)護(hù)理中起著至關(guān)重要的作用，提高了患者自我管理疾病的知識(shí)和技能，進(jìn)而更精準(zhǔn)地管理與疾病相關(guān)的癥狀，節(jié)約了醫(yī)療資源，提高了患者滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為管理慢性病提供了科學(xué)有效的手段，使患者居家或在基層醫(yī)院依然能享受專業(yè)人員的指導(dǎo)與護(hù)理，踐行了分級(jí)診療的內(nèi)涵，但其模式與有效性還需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

3 基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開展慢性病延續(xù)護(hù)理存在的問題及建議

3.1 移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)監(jiān)管力度不足 目前，我國“互聯(lián)網(wǎng)+移動(dòng)醫(yī)療”尚處于起步階段，發(fā)展尚未成熟，缺乏相應(yīng)的法律法規(guī)保護(hù)，對(duì)移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的監(jiān)管力度不足，致使某些不良機(jī)構(gòu)以謀利為目的發(fā)布大量虛假信息，讓使用者真假難辨[33]；國內(nèi)尚無相關(guān)審批標(biāo)準(zhǔn)體系及相應(yīng)審批機(jī)構(gòu)，準(zhǔn)入門檻低；在信息安全管理方面投入不足，容易導(dǎo)致患者信息泄露。因此，國家應(yīng)加大監(jiān)管力度，完善相應(yīng)法律法規(guī)，建立審批標(biāo)準(zhǔn)體系，完善社會(huì)監(jiān)督渠道，從法律層面對(duì)移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)涉及的信息加以保護(hù)。

3.2 移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)內(nèi)容設(shè)計(jì)需專業(yè)化、具體化 慢性病患者延續(xù)護(hù)理移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在設(shè)計(jì)前應(yīng)進(jìn)行充分調(diào)研，了解患者需求，聽取醫(yī)務(wù)人員專業(yè)意見，使慢性病管理更具專業(yè)化；平臺(tái)設(shè)計(jì)應(yīng)考慮慢性病患者延續(xù)護(hù)理的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)符合需求的界面[34]；平臺(tái)發(fā)布的疾病內(nèi)容應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)指南作為指引，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和指南，只有做到有證可依才有積極效果。

4 展 望

我國慢性病患病率日漸增高，呈“井噴”態(tài)勢(shì)， 以門診、電話、短信等為主要方式開展延續(xù)護(hù)理已不能滿足患者的需求，如何進(jìn)行高效的慢性病管理成為我國重大公共衛(wèi)生問題之一。移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)作為新媒體形式，有著受眾面廣、查看率高、管理靈活、傳播性好等特點(diǎn)，若將其作為紐帶，可實(shí)現(xiàn)上下級(jí)醫(yī)院資源共享和護(hù)理聯(lián)盟體系的構(gòu)建，提高醫(yī)療資源利用率，提升基層醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)能力，推動(dòng)醫(yī)療新格局和就醫(yī)新秩序的建立，進(jìn)而推進(jìn)分級(jí)診療制度的落實(shí)。如何在分級(jí)診療背景下利用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行高效的慢性病健康管理,實(shí)現(xiàn)一種具有較高經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益的上下級(jí)醫(yī)院資源共享的延續(xù)性護(hù)理新模式，從而提高慢性病患者生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步研究。