早產(chǎn)兒早期口腔運動干預(yù)研究進展

鄧慧瑩 陳 麗

(廣西梧州市婦幼保健院,梧州市 543002,電子郵箱：1611059534@qq.com)

【提要】 早產(chǎn)兒因其吸吮吞咽反射系統(tǒng)發(fā)育尚不完全,不能進行有效的經(jīng)口喂養(yǎng),而早產(chǎn)兒的營養(yǎng)供給是否充足,是早產(chǎn)兒能否順利成長的重要因素之一。本文就早產(chǎn)兒早期口腔運動干預(yù)的研究進展做一綜述。

隨著醫(yī)療護理技術(shù)水平的提高,我國早產(chǎn)兒的存活率逐年提升[1]。但早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全,各種神經(jīng)反射尚未完全建立,在出生早期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2]。而早產(chǎn)兒的營養(yǎng)供給是否充足,是早產(chǎn)兒能否順利成長的重要因素之一,因而早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng)問題不容忽視[3]。約80%的早產(chǎn)兒在出生后會出現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)困難[4]，而且早產(chǎn)兒由于其神經(jīng)系統(tǒng)和口腔肌肉發(fā)育不完善,吸吮-咀嚼-呼吸節(jié)律的協(xié)調(diào)機制沒有完全建立,使早期經(jīng)口喂養(yǎng)存在一定的誤吸風(fēng)險[5]。安全且成功的經(jīng)口吸吮式喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的重要目標,也是保證早產(chǎn)兒獲得足夠營養(yǎng)的前提?，F(xiàn)就早產(chǎn)兒早期口腔運動干預(yù)的研究進展做一綜述。

1 早期口腔運動干預(yù)的方法

早期口腔運動干預(yù)是指通過感覺刺激早產(chǎn)兒的唇部、面頰、下頜、牙齦、軟腭、舌部、咽部、喉部及呼吸肌群,以建立有效的吞咽動作,防止早產(chǎn)兒誤吸,同時保證早產(chǎn)兒在攝乳過程中有充分的呼吸動作以滿足其生理需要的氣體交換[6-7]。該干預(yù)方式被認為對早產(chǎn)兒的口咽部協(xié)調(diào)活動及其發(fā)育具有重要意義,可以幫助早產(chǎn)兒盡快建立經(jīng)口喂養(yǎng)[8]。近年來,有學(xué)者將早期口腔運動干預(yù)的措施擴展為口腔肌群的感覺刺激及運動鍛煉和非營養(yǎng)性吸吮鍛煉(non-nutritive sucking,NNS)[9-10]。Tian等[11]的一項Meta分析研究結(jié)果顯示,早期口腔運動干預(yù)干預(yù)措施可有效縮短早產(chǎn)兒由鼻飼喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)的時間,并縮短了早產(chǎn)兒的住院時間，提高喂養(yǎng)效率，增加早產(chǎn)兒的攝奶量和體重。

1.1 口腔肌群的感覺刺激及運動鍛煉 早產(chǎn)兒出生時可能伴有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)發(fā)育不全,口腔肌群的感覺刺激及運動鍛煉可通過按摩和刺激口咽部肌群及其生理結(jié)構(gòu)來促進早產(chǎn)兒吞咽吸吮功能的建立。有研究表明,在早產(chǎn)兒不需要經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣后48 h開始對其進行口腔按摩鍛煉,并一直持續(xù)到患兒可完全經(jīng)口攝乳,目的在于鍛煉患兒的口周肌群和吸吮動作。干預(yù)方法為操作者手指(佩戴手套)對患兒的口唇部、牙齦、舌體、面頰、上顎、下頦等部位進行多次重復(fù)的按摩及牽拉,最后將手指放在患兒口腔內(nèi),鍛煉其吸吮動作,12～15 min/次,1～2次/d[12-14]。研究發(fā)現(xiàn),通過對早產(chǎn)兒早期進行口腔按摩鍛煉,可以縮短早產(chǎn)兒經(jīng)由鼻飼過渡到完全口飼的時間,同時有效增加早產(chǎn)兒的乳汁攝入量和吸吮頻率[9]。Lyu等[15]的研究結(jié)果顯示，早期干預(yù)可以有效縮短早產(chǎn)兒管飼時間，同時可以提高其喂養(yǎng)效率,且該研究組認為經(jīng)口喂養(yǎng)開始時間(經(jīng)口攝乳量5 mL/次)、由鼻飼喂養(yǎng)過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)(經(jīng)口攝乳量達到120 mL/kg·d)所需時間、經(jīng)口喂養(yǎng)的效率(每分鐘攝乳量)、體重增加量(每日體重增加量)、住院時長等均可作為判斷口腔肌群的感覺刺激及運動鍛煉的有效性指標。

1.2 NNS NNS是相對營養(yǎng)性吸吮而言,是指新生兒并不從吸吮動作中獲得乳汁。胎兒12周胎齡時就有吸吮手指的動作,有學(xué)者認為NNS動作只是滿足了新生兒吸吮動作的需求,并認為NNS只是一種正常的生理狀態(tài)[16]。安撫奶嘴、手指和被吸空的乳房均可應(yīng)用于NNS的鍛煉。醫(yī)護人員可在早產(chǎn)兒鼻胃管喂養(yǎng)期間使用安撫奶嘴,以促進早產(chǎn)兒的吸吮-吞咽動作之間的協(xié)調(diào),同時對早產(chǎn)兒也起到一定的安撫效果。

足月兒吸吮-吞咽-呼吸動作之間的連貫性提示其神經(jīng)行為的穩(wěn)定性和成熟性，但早產(chǎn)兒的神經(jīng)通路發(fā)育未完善,通路間并不協(xié)調(diào),很難完成吸吮-吞咽-呼吸的連貫動作。在攝食性吸吮過程中,如果乳汁沒有被正確的吞咽,則可能引起吸入性肺炎、低氧血癥、心動過緩及呼吸肌疲乏[17]。NNS可以為早產(chǎn)兒提供沒有液體攝入的吸吮經(jīng)驗，同時也是新生兒自我行為和自我撫慰的首選方式。Jenik等[18]研究發(fā)現(xiàn)，NNS對早產(chǎn)兒的生理性自體調(diào)節(jié)及行為狀態(tài)的穩(wěn)定性具有輔助作用。Foster等[19]的一項Meta分析結(jié)果顯示,對早產(chǎn)兒進行NNS干預(yù)可縮短鼻飼過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)所需時間、開始經(jīng)口喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需時間及住院時間 。Boiron等[20]研究發(fā)現(xiàn)，NNS對早產(chǎn)兒的第一次營養(yǎng)性吸吮的啟動和持續(xù)時間有促進作用,縮短了早產(chǎn)兒由鼻胃管喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)的時間。

消化過程涉及多種激素及酶類,如舌脂肪酶、胃泌素、胰島素、胃動素等。有學(xué)者認為NNS通過支配口腔的迷走神經(jīng)刺激了這些激素及酶類的分泌,從而改善早產(chǎn)兒的消化功能[21]。研究發(fā)現(xiàn)，NNS可促進早產(chǎn)兒營養(yǎng)性吸吮的節(jié)律和吸吮技巧,提高其經(jīng)口喂養(yǎng)的效率[22-23]。

2 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的時機

早產(chǎn)兒早期口腔運動干預(yù)的目的是為了早期開始經(jīng)口喂養(yǎng)，并完全過渡到經(jīng)口喂養(yǎng),而何時開始經(jīng)口喂養(yǎng)及何時過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)具有個體差異性。對于那些尚不具備經(jīng)口喂養(yǎng)條件的早產(chǎn)兒強行進行經(jīng)口喂養(yǎng),則可能會導(dǎo)致吸入性肺炎、重新轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室、疲乏、持續(xù)性能量耗竭、低氧血癥、心動過緩、吞咽性呼吸暫停等[24]。Jackson等[25]對647例早產(chǎn)兒進行研究發(fā)現(xiàn),早產(chǎn)兒第一次口飼時間的中位數(shù)是1 d,過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間中位數(shù)為12 d,在早產(chǎn)兒胎齡達到33+3周前不能進行完全經(jīng)口喂養(yǎng)；其認為早產(chǎn)兒開始第一次口飼的時機,很大程度上取決于患兒的胎齡、體重及病情。Bingham 等[26]認為NNS作為患兒口腔功能鍛煉的一種方式可以盡早在早產(chǎn)兒中使用,同時NNS的吸吮情況也可以作為早產(chǎn)兒開始口飼時機的參考依據(jù)之一。

3 小 結(jié)

胎齡小于32周的早產(chǎn)兒,因其神經(jīng)肌肉發(fā)育不完全,吸吮吞咽反射尚不完善,故不能進行有效的經(jīng)口喂養(yǎng),而在其胎齡達到33+3周前,基本上不能完全經(jīng)口喂養(yǎng)。對早產(chǎn)兒進行早期口腔運動干預(yù)可以盡早啟動其經(jīng)口喂養(yǎng),促進其生長發(fā)育、縮短新生兒重癥監(jiān)護室觀察時間及住院時間。但針對早產(chǎn)兒早期口腔運動干預(yù)的標準尚未形成統(tǒng)一方案,具體的操作方法及撫觸時長仍未達成共識。NNS可以促進早產(chǎn)兒吸吮吞咽反射循環(huán)的建立,但仍需注意NNS后經(jīng)口喂養(yǎng)可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥,因此應(yīng)進行嚴格評估后再開始經(jīng)口喂養(yǎng),然而相關(guān)評估內(nèi)容也尚未形成共識。如何對早產(chǎn)兒開展早期口腔運動干預(yù)和NNS,及其相關(guān)的干預(yù)起始時間及時長將是今后研究的熱點問題。