新型冠狀病毒肺炎疫情期間病理科防控指引(第一版)

廣東省臨床病理質(zhì)量控制中心， 廣東省醫(yī)學(xué)會

執(zhí)筆人：鄭曉克， 歐陽能太， 孫世珺， 王連唐△編寫專家組名單(詳見本文末)

為進一步做好新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)的疫情防控工作，確保病理科的工作有序開展，保障病理科醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，廣東省臨床病理質(zhì)量控制中心和廣東省醫(yī)學(xué)會經(jīng)廣泛征求意見和建議，組織我省病理科專家編寫制訂《廣東省新型冠狀病毒肺炎疫情期間病理科防控指引》(第一版)，供各醫(yī)療機構(gòu)病理科(含第三方病理實驗室)參考執(zhí)行。在疫情防控時期，對規(guī)范病理技術(shù)操作流程，加強病理科防護工作，合理開展新冠肺炎患者的病理檢查有重要意義。

1 總體原則

新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)感染相關(guān)樣本在病毒滅活前，必須在具有生物安全二級(BSL-2)及以上的實驗室[1]內(nèi)進行相關(guān)操作。二級及以上生物安全實驗室的具備條件參照實驗室生物安全通用要求GB 19489-2008執(zhí)行[2]。對于未固定的新冠病毒感染相關(guān)樣本，首先建議去定點醫(yī)院進行相關(guān)診療。如確因診療過程中病情需要此類標本的診斷，需在病理科具備二級及以上的生物安全實驗室和獨立的做傳染性標本的冰凍切片機前提下，提前預(yù)約申請[3]。達不到二級生物安全實驗室的病理科可拒絕開展未固定的新冠病毒感染相關(guān)樣本的病理診斷工作。

按照《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引(試行)》[4]規(guī)定，個人防護分為三類：(1)一級生物安全防護：醫(yī)用外科口罩、乳膠手套、工作服，加手衛(wèi)生[5]，可戴醫(yī)用防護帽；(2)二級生物安全防護：醫(yī)用防護口罩或N95口罩、乳膠手套、工作服外隔離衣、醫(yī)用防護帽，加手衛(wèi)生，酌情(比如有噴濺風險)可加護目鏡；(3)三級生物安全防護：醫(yī)用防護口罩或 N95、單或雙層乳膠手套(條件許可，可以不同顏色)、面屏、護目鏡、工作服外防護服、單或雙層醫(yī)用防護帽，加手衛(wèi)生，必要時雙層口罩 (外醫(yī)用防護口罩，內(nèi)N95)。

消毒液的使用原則：物體表面或者地面消毒時，500 mg/L含氯消毒液作用30 min，然后再用清水或者75%乙醇清洗2遍，3 min[6-7]。疫源地消毒時，無明顯污染物時，物體表面或者地面含氯消毒液使用濃度為1 000 mg/L[8]；有少量污染物時，使用濃度為5 000～10 000 mg/L[9]；有明顯污染物時，使用濃度為10 000 mg/L[8-9]。病理取材器械、器具的消毒時，2%堿性戊二醛完全浸沒消毒，加蓋作用時間10 h，或者75%乙醇浸泡消毒30 min，加蓋，或者進行表面擦拭消毒[6]；未加防銹劑的含氯消毒液對金屬有腐蝕性，不應(yīng)用于金屬器械的消毒；加防銹劑的含氯消毒液對金屬器械消毒后，應(yīng)用蒸餾水沖洗干凈后再使用[6]；紫外線消毒適用于空氣和物體表面消毒，符合行業(yè)標準(紫外線殺菌燈GB 19258-2012)。定期檢測性能、完整記錄、累積使用不超過規(guī)定時限，消毒時間不少于30 min。

參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[10]，本文將患者送檢的病理樣本分為兩類：(1)疑似病例及確診病例送檢的組織學(xué)/血液/細胞學(xué)等樣本，本文稱為新冠病毒感染相關(guān)樣本；(2)疑似病例，確診病例之外的其他患者的送檢樣本，本文稱為一般患者樣本。

2 接待處/標本簽收室防控

2.1 人員防護 疫情期間，接待處人員屬于高暴露風險人員,應(yīng)采取二級生物安全防護標準：必須穿工作服、戴醫(yī)用防護口罩、乳膠手套、一次性使用醫(yī)用帽、護目鏡/防護面屏和一次性使用隔離衣，必要時穿鞋套。在穿戴防護用品前需進行充分的手衛(wèi)生或使用含氯或者75%乙醇速干手消毒液進行衛(wèi)生手消毒[4]。

2.2 環(huán)境安全及消毒 紫外線照射60 min。上午和下午工作結(jié)束各1次。并做好紫外線強度檢測記錄和每天消毒記錄。注意開窗通風。疫情時期，醫(yī)療機構(gòu)可參考疫源區(qū)消毒原則：無明顯污染物時，1 000 mg/L含氯消毒液擦拭臺面、拖地面。上午和下午工作結(jié)束各1次。遇污染時隨時消毒，有肉眼可見的污染物時，先用一次性吸水材料清洗，再用2 000 mg/L氯消毒液濃度。拭臺面、拖地面。以后文中提到含氯消毒液消毒，作用時間一般為30 min，均需再用清水清洗。

2.3 操作流程防護和消毒

2.3.1 標本簽收 一般患者樣本按照常規(guī)流程簽收。新冠病毒感染相關(guān)樣本的標本袋及申請單應(yīng)有明確且醒目的“新冠感染”或“疑似新冠”或“新冠病毒陽性”等標示[11]。標本袋應(yīng)密封、透明、有生物安全標示，并且放入標本轉(zhuǎn)運箱。標本轉(zhuǎn)運箱要求正規(guī)、密封良好、有生物安全標識、方便、堅固、耐用、專用，并可以加特殊標識[11]，如：“新冠感染”或“疑似新冠”或“新冠病毒陽性”等標示；簽收時75%乙醇噴霧或1 000 mg/L含氯消毒液噴霧消毒，或者放在生物安全柜進行紫外線照射1 h后再開始取材。

2.3.2 接待處和標本簽收工作中所接觸的所有物品的消毒 其中標本轉(zhuǎn)運箱、標本袋、電腦、打印機、電話、門把手等用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒；申請單，登記本、蠟塊、玻片(盒)、紙、筆等在生物安全柜紫外照射30 min以上或者在專用消毒柜消毒。

2.3.3 注意事項 工作人員脫離工作環(huán)境時，需要及時更換防護設(shè)備，防護裝備穿脫按照相關(guān)流程進行。

2.4 廢棄物的處理 個人防護用品包括但不限于口罩、手套、防護服等均按照感染性廢物進行處理，感染性廢物垃圾袋表面使用1 000 mg/L的含氯消毒液噴灑至廢棄物品上進行消毒扎緊后，經(jīng)專用通道按感染性廢物，按醫(yī)院流程轉(zhuǎn)運處理[12]。

3 標本取材室、冰凍切片室防控

3.1 個人防護 參照“2接待處/標本簽收室防控”相關(guān)內(nèi)容：人員防護采取二級生物安全防護。直接接觸新冠病毒感染的新鮮/冰凍組織的操作采取三級生物安全防護。

3.2 環(huán)境安全及消毒 參照“2接待處/標本簽收室防控”相關(guān)內(nèi)容。

3.3 操作流程防護和消毒

3.3.1 組織固定 甲醛對病毒有一定的滅活作用，疫情期間，所有標本都必須按照規(guī)范進行充分而有效的固定。新鮮組織固定一般在手術(shù)室進行。

3.3.1.1 一般患者標本 按照常規(guī)流程進行固定。

3.3.1.2 新冠病毒感染相關(guān)樣本 新鮮/冰凍/冰剩組織的固定必須在生物安全柜中操作。固定操作中所使用的器械、物品一律不能帶出生物安全柜，5 000 mg/L的含氯消毒液對生物安全柜臺面或者標本接觸過的臺面，標本袋等進行噴灑消毒，作用30 min后，再使用紫外線消毒2 h，24 h后再用帶有特殊標識的標本轉(zhuǎn)運箱進行轉(zhuǎn)運。固定操作中使用的器械用戊二醛消毒液浸泡過夜消毒。廢棄的刀片棄置于專用銳器盒內(nèi)，高壓滅菌消毒后，統(tǒng)一處理[1]。

3.3.2 組織取材

3.3.2.1 一般患者樣本 按照常規(guī)流程在通風良好的取材臺取材，取材器械于取材前、后使用戊二醛消毒液浸泡過夜消毒或者75%乙醇浸泡消毒。取材臺面1 000 mg/L的含氯消毒液或者75%乙醇噴灑消毒。

3.3.2.2 新冠病毒感染相關(guān)樣本 (1)新鮮標本：取材必須在生物安全柜進行，流程防控參照“3.3.1組織固定”的固定環(huán)節(jié)，取材后的標本用有生物安全標示和“新冠病毒陽性”等特殊標記的標本轉(zhuǎn)運盒，轉(zhuǎn)運至冰凍切片機內(nèi)，全部取材后的剩余的標本加入足量的固定液后應(yīng)單獨存放帶有生物安全標示和“新冠病毒陽性”等標示的標本轉(zhuǎn)運盒內(nèi)，待醫(yī)院相關(guān)部門統(tǒng)一處理，標本轉(zhuǎn)運盒使用后用2 000～5 000 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min[12]；(2)經(jīng)充分而有效固定的標本：理論上病毒已滅活，可以按照一般患者樣本取材；有條件的，取材和取材后標本轉(zhuǎn)運至脫水機防控建議參照“(1)新鮮標本”防控。

3.3.3 冰凍組織切片及染色

3.3.3.1 一般患者樣本 按照常規(guī)流程操作。(1)刀片和玻片消毒：刀片和剩余的玻片每天工作結(jié)束后75%乙醇浸泡后丟入利器盒。(2)冰凍切片機外部物品表面消毒：1 000 mg/L含氯消毒液或者75%乙醇擦拭消毒。(3)冰凍切片機及冰凍切片機內(nèi)物品消毒：工作結(jié)束后用75%乙醇擦拭切片機內(nèi)部后用冰凍切片機自帶紫外線消毒至少1 h；鑷子使用后應(yīng)立即放在75%乙醇中消毒；工作結(jié)束后所使用的鑷子、毛筆、冷凍頭等用新鮮的75%乙醇浸泡消毒。

3.3.3.2 新冠病毒感染相關(guān)樣本 (1)須在專用的、單獨的、傳染性標本的冰凍切片機切片，并且提前做好相關(guān)流程準備工作；(2)刀片和玻片消毒：冰凍切片機內(nèi)使用預(yù)冷的固定液固定，固定前不得拿出切片機箱，刀片和廢棄的玻片直接棄置于專用銳器盒內(nèi)，高壓滅菌消毒后，統(tǒng)一處理[1]；冰凍染色建議用手工染色，并生物安全柜內(nèi)進行，染色完畢后，更換手套；玻片用75%乙醇擦拭后，再進行傳遞；(3)染色過程中接觸物品消毒：操作過程盡量不要接觸任何其他不必要的物品；接觸使用所有物品和設(shè)備、儀器表面等用2 000 mg/L含氯消毒液或者75%乙醇擦拭消毒；染色架和染色缸用大量的75%乙醇或者2 000 mg/L的含氯消毒液進行浸泡消毒；(4)冰凍切片機及冰凍切片機內(nèi)物品消毒：使用后，將冰凍切片機關(guān)閉，復(fù)溫至室溫，用75%乙醇噴霧切片機內(nèi)部，鑷子、毛筆、冷凍頭、樣本夾頭消毒參考一般患者樣本，然后用冰凍切片機自帶紫外線消毒至少2 h。

3.4 醫(yī)療廢物處理 (1)新冠病毒感染相關(guān)樣本在取材、冰凍切片和染色過程中的產(chǎn)生的廢液和染色液均按照感染性廢液使用與處置。按照有效氯的終濃度為2 000 mg/L加入相應(yīng)劑量的含氯消毒片數(shù)，作用2 h倒入專用的感染性廢液桶，由醫(yī)院相關(guān)部門統(tǒng)一處理[1]。(2)處理新冠病毒感染相關(guān)樣本刀片和玻片直接置于專用利器盒內(nèi)，高壓滅菌后，再作統(tǒng)一處理[1]。(3)新冠病毒感染相關(guān)樣本冰凍碎屑：收集包裝后，在冰凍切片室經(jīng)壓力蒸汽滅菌處理，再沿廢棄物通道移出實驗室[1]?；蛘呤褂脙蓪臃缆颖敬?，加入10倍體積的10%中性緩沖甲醛溶液固定24 h后，轉(zhuǎn)運至樣本保存間，按相關(guān)規(guī)定處理。(4)個人防護用品包括均按照感染性廢物進行處理，感染性廢物垃圾袋表面使用1 000 mg/L的含氯消毒液噴灑至廢棄物品上進行消毒扎緊后，經(jīng)專用通道按感染性廢物，按醫(yī)院流程轉(zhuǎn)運處理[12]。

4 常規(guī)組織制片室/(免疫)組化室防控

4.1 個人防護 經(jīng)過充分而有效的固定、脫水的組織，新冠病毒感染相關(guān)標本，理論上病毒已經(jīng)滅活。該區(qū)域的工作人員防護采取一級生物安全防護：醫(yī)用外科口罩、乳膠手套、工作服，加手衛(wèi)生，戴醫(yī)用防護帽。

4.2 環(huán)境安全及消毒 參照“2接待處/標本簽收室防控”相關(guān)內(nèi)容。

4.3 操作流程防護和消毒

4.3.1 HE染色 組織脫水、包埋、切片、染色、出片：按照常規(guī)流程進行操作。流程中所使用的物品、儀器和設(shè)備等的表面等用1 000 mg/L或75%乙醇擦拭消毒。鑷子、毛筆等用具放在80℃烤箱烤30 min。申請單在消毒柜消毒。

4.3.2 免疫組織化學(xué)染色及特殊染色防控 參照“4.3.1 HE染色”。

4.4 廢棄物的處理 石蠟碎屑裝入病理性廢物垃圾袋；個人防護用品包括但不限于口罩、手套、防護服等均按照感染性廢物進行處理，具體參照“2接待處/標本簽收室防控”相關(guān)內(nèi)容。

5 細胞病理實驗室防控

5.1 個人防護 細胞病理學(xué)檢查特別是來自呼吸道黏膜的未固定的細胞樣本均有新冠病毒傳播和感染的風險性，細胞室工作人員在整個制樣過程中要特別注意防護，采用二級或者以上生物安全防護。處理未固定的新冠病毒感染相關(guān)標本時，必須采用三級生物安全防護進行個人防護。

5.2 環(huán)境安全及消毒 參照“2接待處/標本簽收室防控”相關(guān)內(nèi)容。

5.3 操作流程防護與消毒

5.3.1 固定樣本的處理 經(jīng)10%甲醛溶液、液基固定液等固定的病毒已經(jīng)滅活的細胞學(xué)樣本可按實驗室常規(guī)流程處理。

5.3.2 未固定一般患者樣本的處理 樣本固定前的所有操作均需在生物安全柜中進行，離心機每次使用后需用75%乙醇噴灑消毒。

5.3.3 未固定新冠病毒感染相關(guān)樣本處理 (1)樣本固定前的所有操作必須在二級生物安全柜中進行，打開樣本前，應(yīng)保持樣本的密閉性與完整性，開蓋時應(yīng)當保持輕柔緩慢，盡可能避免產(chǎn)生氣溶膠和直接接觸；(2)離心后的樣本應(yīng)及時固定，固定后的樣本可移出生物安全柜，按照正常流程操作；(3)制片完成后將玻片置于生物安全柜進行紫外線消毒至少1 h；(4)生物安全柜使用完畢后，臺面及離心機應(yīng)使用75%乙醇進行擦拭消毒后，再用紫外燈補充消毒1 h；(5)診斷醫(yī)師采取一級生物安全防護進行閱片，閱片完成后對接觸的物品和設(shè)備進行75%乙醇擦拭消毒。

5.4 廢棄物的處理 實驗操作過程中所用的耗材應(yīng)統(tǒng)一放在雙層黃色醫(yī)療廢物垃圾袋中，噴灑1 000 mg/L含氯消毒液，扎緊袋口并高溫消毒后，按醫(yī)院相關(guān)流程處理；廢棄樣本按照常規(guī)流程需經(jīng)適當消毒處理后丟棄；新冠病毒感染的胸腹腔積液、痰液、肺泡灌洗液等離心后上清，用含20 000 mg/L含氯消毒劑消毒，按廢液、藥比例1∶2浸泡消毒2 h，然后倒入感染性廢液容器集中按照醫(yī)院醫(yī)療廢物管理流程處理[9]。

6 分子病理實驗室防控

6.1 個人防護 分子病理學(xué)檢查在處理石蠟標本的相關(guān)檢查時，石蠟標本屬于“滅活的材料”，不含致病性活病毒[1]，分子病理室的工作人員采取一級防護。如果是來自呼吸道黏膜的未固定的細胞樣本有新冠病毒傳播和感染的風險性，分子病理室工作人員在整個制樣過程中要特別注意防護，采用二級或者以上生物安全防護；處理未固定的新冠病毒感染相關(guān)標本時，須采用三級生物安全防護進行個人防護。

6.2 環(huán)境安全及消毒 參考“2接待處/標本簽收室防控”相關(guān)內(nèi)容。

6.3 操作流程防護與消毒 新冠病毒感染相關(guān)標本的標本前處理、核酸提取必須在具有外排功能的生物安全柜中操作；操作過程應(yīng)保持離心管內(nèi)樣本的密閉性與完整性，開蓋時應(yīng)當保持輕柔緩慢，盡可能避免產(chǎn)生氣溶膠和直接接觸。生物安全柜中所使用的物品一律不能帶出安全柜。生物安全柜臺面及內(nèi)部所有物品、設(shè)備、儀器的內(nèi)外表面在使用前后用75%乙醇擦拭消毒，然后紫外線消毒1 h。

6.4 廢棄物的處理

6.4.1 廢棄的標本 新冠病毒感染相關(guān)樣本在離開實驗室前應(yīng)當對包裝袋表面采用1 000 mg/L的含氯消毒液均勻噴灑消毒或在外加套一層醫(yī)療廢物包裝袋，需進行高壓滅菌后按照感染性醫(yī)療廢物處置，嚴格按照高壓滅菌爐的操作流程執(zhí)行[12]。

6.4.2 感染性醫(yī)療廢物 分子病理實驗室產(chǎn)生的垃圾，如個人防護用品以及從樣本處理區(qū)帶出的與標本接觸過的醫(yī)療廢物等，均按照感染性廢物進行處理，感染性廢物垃圾袋表面使用1 000 mg/L的健之素消毒液噴灑進行消毒，雙層垃圾袋扎緊后，經(jīng)專用通道按感染性廢物，進行高壓滅菌后按照感染性醫(yī)療廢物處置[12]。

6.4.3 廢棄物的安全管理 操作人員應(yīng)及時處理廢棄物，并做好登記；外貼標簽注明“新冠傳染性疾病”等，再按照醫(yī)院相關(guān)流程處理[12]。

7 病理診斷室防控

7.1 人員防護 參照“4 常規(guī)組織制片室/(免疫)組化室防控”相關(guān)內(nèi)容：采用一級生物安全防護；新冠病毒感染相關(guān)標本的冰凍快速診斷，采用三級生物安全防護。

7.2 環(huán)境安全與消毒 參照“2接待處/標本簽收室防控”相關(guān)內(nèi)容。

7.3 操作流程防護與消毒 診斷過程中所接觸到顯微鏡等物體表面75%乙醇擦拭消毒，申請單/報告單等用專用消毒柜消毒后再進行下一步工作。

7.4 廢棄物的處理 參照“2接待處/標本簽收室防控”相關(guān)內(nèi)容。

8 實驗室生物安全操作失誤或者意外處理

8.1 局部污染 操作過程中如果遇到標本袋密封不嚴、操作不慎導(dǎo)致新冠病毒相關(guān)感染樣本污染生物安全柜的操作臺導(dǎo)致的局限污染應(yīng)立即清除污染物，并用5 500 mg/L的含氯消毒液清洗接觸到物品、桌面及臺面消毒30 min以上；消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配，24 h內(nèi)使用[1]。

8.2 實驗室污染 操作過程中新冠病毒相關(guān)感染樣本造成的實驗室污染應(yīng)立即停止實驗，保持實驗室空間密閉，避免不相關(guān)人員出入，避免污染物擴散。使用5 500 mg/L有效氯消毒液的毛巾覆蓋污染區(qū)，消毒30 min以上；必要時(比如大量溢灑時)可用過氧乙酸加熱熏蒸實驗室，劑量為2 g/m3，熏蒸過夜，或20 g/L過氧乙酸消毒液用氣溶膠噴霧器噴霧，用量8 mL/m3，作用1～2 h，熏蒸時室內(nèi)濕度60%～80%[1]。

8.3 意外處理 操作過程中，如果皮膚不慎被痰液、血液污染或者被刀片割傷首先立即流水清洗附在皮膚上的污染物，再用一次性吸水材料沾取0.5%碘伏或者過氧化氫消毒液擦拭消毒3 min以上，使用清水清洗干凈；黏膜應(yīng)用大量生理鹽水沖洗或0.05%碘伏沖洗消毒[6]。