清肺排毒湯再識*

張雯雯 柳越冬△ 陳 萌 張斯瑤 高 泉 冀文鵬 楊建宇△ 唐祖宣※ 祝之友※

1 清肺排毒湯處方組成

清肺排毒湯組方：麻黃9 g，炙甘草6 g，杏仁9 g，生石膏(先煎)15～30 g，桂枝9 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，白術(shù)9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫苑9 g，款冬花9 g，射干9 g，細(xì)辛6 g，山藥12 g，枳實(shí)6 g，陳皮6 g，霍香9 g。服用方法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天1劑，早晚2次(飯后40 min)，溫服，3劑一個(gè)療程。調(diào)護(hù)：如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗。加減：如果不發(fā)熱，則生石膏的用量要小，發(fā)熱或壯熱，可加大生石膏用量；如果舌干津液虧虛者，藥后大米湯可服至一碗。療程：3天(劑)為一個(gè)療程，若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個(gè)療程，若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病，第二療程可以根據(jù)實(shí)際情況修改處方，癥狀消失則藥停。適用范圍：此方適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治，可結(jié)合患者實(shí)際情況合理化用。

清肺排毒湯全方用藥21味，其中有16味藥作用于肺，其它味藥作用于脾、胃、腎?！督饏T要略心典》有云：“射干、紫菀、款冬降逆氣；麻黃、細(xì)辛、生姜發(fā)邪氣；半夏消飲氣”。麻黃開宣肺氣以平喘、開腠解表以散邪，石膏清泄肺熱以生津、辛散解肌以透邪，二藥一辛溫、一辛寒，一宣肺為主，一清肺為主，且均能透邪于外；紫菀瀉肺止咳，降逆祛痰，溫化寒飲，調(diào)暢氣機(jī)，與款冬花相配，亦為一宣一降，調(diào)理肺氣。四藥合用之中寓有相輔之意。柴胡苦平升散，黃芩降泄，二者配伍，為和解少陽之基本結(jié)構(gòu)，和解少陽同時(shí)兼補(bǔ)胃氣，祛邪同時(shí)兼補(bǔ)正氣，則可使邪氣得解，胃氣調(diào)和；射干瀉肺降逆，利咽散結(jié)；半夏醒脾燥濕化痰，溫肺化飲；生姜降逆化飲，暢利胸膈，助半夏降逆化痰。此外，藿香、陳皮芳香化濕，山藥、枳實(shí)理氣健脾，諸藥配伍，共奏溫肺驅(qū)寒，健脾利濕，扶正祛邪之效。

2 清肺排毒湯處方組合簡述

清肺排毒湯包含多個(gè)中醫(yī)經(jīng)典方劑，其中有小柴胡湯、麻杏石甘湯、射干麻黃湯、五苓散等，整個(gè)組方性味平和，集仲景經(jīng)典良方之所成。此次新冠疫情，中醫(yī)辨為寒濕疫。吳鞠通在《溫病條辨》中有云：“寒濕者，濕與寒水之氣相搏也……體本一源，易于相合，最損人之陽氣……自表傳來，一由經(jīng)絡(luò)而臟腑，一由肺而脾胃。水谷內(nèi)蘊(yùn)，肺虛不能化氣，脾虛不能散津……傷脾陽，在中則不運(yùn)、痞滿，傳下則洞泄、腹痛。傷胃陽，則嘔逆不食，膈脹胸痛。兩傷脾胃，既有脾證，又有胃證也。”[1]此次疫情臨床表現(xiàn)包括呼吸道與消化道癥狀，正是“肺虛不能化氣，脾虛不能散津”“傷脾陽”之表現(xiàn)。

2.1 小柴胡湯 小柴胡湯原方為和解少陽之主方?！短K沈良方》總結(jié)小柴胡湯，指出柴胡湯的解熱作用為諸證之先，可治療往來寒熱、潮熱、傷寒瘥后發(fā)熱等熱證。方中柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，透解邪熱，疏達(dá)經(jīng)氣；黃芩清泄邪熱；法半夏和胃降逆；生姜、大棗和胃氣，生津，用后可使邪氣得解，少陽得和，上焦得通，津液得下，胃氣得和，有汗出熱解之功效。當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)大師劉渡舟認(rèn)為，小柴胡湯證，若兼見頭痛、發(fā)熱、脈浮等表證時(shí)，當(dāng)減去原方中人參之礙表，加桂枝微發(fā)其汗，使表邪得解，即柴胡加桂枝湯，除解表證外，又能治療心悸、氣上沖胸等證[13]，正是清肺排毒湯化裁之意。黃煌與史欣德調(diào)研16位擅長使用小柴胡湯的現(xiàn)代醫(yī)家，總結(jié)出使用該方治療流感、肺炎發(fā)熱時(shí)可去生姜、大棗,加金銀花、連翹、魚腥草、杏仁等[14]，相對于生姜、大棗的和胃生津，更添加了清熱解毒的藥材，且有連翹引藥上行，可以使肺炎癥狀得到很大程度的緩解。王道瑞對小柴胡湯的藥方組成進(jìn)行了分析，柴胡作為君藥，可透半表之邪；黃芩作為臣藥，它的苦寒可清泄少陽半表半里之熱邪；半夏、生姜一能安胃，二能辛散助柴胡透達(dá)表邪于外，對多種感冒、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎、哮喘都很有效[15]?？梢娦〔窈鷾m善治少陽肝膽系疾病，但對于邪氣伏于機(jī)體半表半里間的病證也是可以起到很大作用的，“和解”也是本方的一大特色。謝緯對曲敬來醫(yī)家對小柴胡湯的應(yīng)用進(jìn)行了分析，曲老認(rèn)為流行性感冒病毒上呼吸道感染屬于時(shí)疫感冒與溫毒型范疇，病因?yàn)闇責(zé)岫拘?，病機(jī)為外感溫?zé)嵋叨局?，侵襲肺衛(wèi)，毒邪伏于氣分，致陽氣郁熱，肺衛(wèi)郁閉；臨床上表現(xiàn)為高熱、惡寒、咳嗽及肌肉酸痛等衛(wèi)氣同病的癥狀。該方用于治療時(shí)疫感冒,只要見癥有發(fā)熱、咽痛、頭痛身痛等,即可應(yīng)用，療效確切，在流行期間作為通方用于治療與預(yù)防皆有效。方中柴胡輕清升散,疏邪透表；黃芩解內(nèi)郁之熱，使邪熱外透,其抗微生物作用的主要成分黃酮具有一定的抗病毒作用；魚腥草清肺化痰，體外抑菌試驗(yàn)表明其藥理成分魚腥草素對多種病毒有滅活作用；木蝴蝶、牛蒡子等利咽解毒；紫蘇葉、荊芥疏風(fēng)解表、宣肺止咳；杏仁、紫蘇子止咳平喘、降氣化痰，與紫蘇葉、荊芥形成一升一降,調(diào)理肺之宣發(fā)肅降。此方組方嚴(yán)謹(jǐn)，體現(xiàn)外感熱病清、直、透之原則。且現(xiàn)代研究也表明，抗病毒單味中藥多為清熱解毒藥,多方文獻(xiàn)證實(shí)，魚腥草、柴胡、黃芩、桑白皮等具有抗包括甲型流行性感面病毒在內(nèi)的多種病毒的功效[16]。

2.2 麻杏石甘湯 清肺排毒湯中，麻杏石甘湯具有辛涼宣泄、清肺平喘之功效。原方出自《傷寒論》第63條“汗出而喘，無大熱者，可與麻杏石甘湯”；第162條“若汗出而喘，無大熱者，可與麻杏石甘湯”。清·尤在涇先生在《傷寒貫珠集》中說道：“發(fā)汗后，汗出而喘，無大者，其邪不在肌腠，而入于肺中，緣邪氣外閉之時(shí)，肺中已自蘊(yùn)熱，發(fā)汗之后，其邪不從汗出而出之表者，必從內(nèi)而并于肺耳。故以麻黃、杏仁之辛而入肺者，利肺氣，散邪氣，甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺氣，除熱氣，而桂枝不可更行矣。蓋肺中之邪，非麻黃、杏仁不能發(fā)，而寒郁之熱，非石膏不能除，甘草不特救肺氣之困，抑以緩石膏之悍也?！钡搅私?，胡希恕先生在《經(jīng)方傳真》中寫道：“今于麻黃湯去桂枝，倍用麻黃，增量甘草而加石膏，故治汗出有熱喘而急迫者?！薄督饏T要略》謂病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之。飲邪隔拒，心氣壅遏，肺氣不能下達(dá)，音出于肺，金實(shí)不鳴。以麻黃中空而達(dá)外，杏仁中實(shí)而降里，石膏辛淡性寒，質(zhì)重而氣清輕，合麻杏而宣氣分之郁熱，甘草之甘以緩急，補(bǔ)土以生金也。而在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中，麻杏石甘湯對肺系疾病的治療更是取得了顯著療效。例如黃萬貫等[2]在老年慢阻肺的臨床治療中發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減對于治療老年慢阻肺的效果要優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，且不易復(fù)發(fā)；楊春等[3]在治療支原體肺炎的臨床治療中在西藥治療的基礎(chǔ)上加入麻杏石甘湯，取得了較好結(jié)果；秦新芳等[4]發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯加減治療肺炎喘嗽可縮短癥狀改善時(shí)間, 提高治療效果。此外在實(shí)驗(yàn)室研究中，張輝果等[5]發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯能有效抑制肺炎鏈球菌所誘導(dǎo)的小鼠肺炎, 且以全方效果最佳；李玲等[6]的研究更是驗(yàn)證了麻杏石甘湯作為有效的抗流感病毒中藥復(fù)方, 能有效地減輕肺部炎癥、保護(hù)免疫器官、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡這一結(jié)論；徐鳳等[7]在對于麻杏石甘湯能否有效降低哮喘模型小鼠的氣道高反應(yīng)性的實(shí)驗(yàn)中, 得出了肯定性結(jié)論，同時(shí)還得出了麻杏石甘湯具有抑制氣道重塑作用的結(jié)論。

2.3 射干麻黃湯 射干麻黃湯出自《金匱要略》卷上，“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。具有溫肺化飲，下氣祛痰之功效，所治之證乃寒飲郁肺，痰結(jié)咽喉所致，與本次疫情臨床癥狀相符。寒飲郁肺，濁氣上逆，表現(xiàn)為咳嗽，氣喘；痰氣搏結(jié)于咽，濁氣與寒飲相結(jié)于胸，則喉間痰鳴喘嘯，胸中似水鳴音；濁氣不降而逆則胸膈滿悶，痰飲隨寒氣沖，則吐痰涎；苔白膩，脈弦緊或沉緊，皆為寒飲郁肺結(jié)喉之征。清·凌曉五先生在《凌臨靈方·哮喘》中寫道“老夫自服風(fēng)哮有年，遇寒勞秋而發(fā)，咳逆痰稠，甚且不能平臥，脈弦滑浮，治宜降氣豁痰。方見肝氣痰飲，同王姓之方。肺風(fēng)痰喘宜從《指掌》。肺傷痰喘之法加羚角犀黃竹瀝，或用小青龍湯，麻杏甘石湯，射干麻黃湯。”近代著名中醫(yī)曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中的醫(yī)案中更是有對射干麻黃湯應(yīng)用的記錄:“有張大元者向患痰飲，初，每日夜咯痰達(dá)數(shù)升，后咯痰較少，而胸中常覺出氣短促，夜臥則喉中如水雞聲，徹夜不息。當(dāng)從金匱例投射干麻黃湯，尋愈。又有楊姓婦素患痰喘之證，以涼水浣衣即發(fā)，發(fā)時(shí)咽中常如水雞聲，亦用金匱射干麻黃湯應(yīng)手輒效，又當(dāng)其劇時(shí)，痰涎上壅，氣機(jī)有升無降，則當(dāng)先服控涎丹數(shù)分，以破痰濁，續(xù)投射干麻黃湯，此又變通之法也?！钡搅爽F(xiàn)代，射干麻黃湯在臨床上的應(yīng)用更是對中醫(yī)藥治療肺系疾病提供了支持。在臨床研究中，李年火等[8]在進(jìn)行射干麻黃湯對于支氣管哮喘患者的實(shí)驗(yàn)中得出了射干麻黃湯能有效提高患者的肺部功能，有助于患者的病情恢復(fù)的結(jié)論；齊紅俠[9]在對射干麻黃湯加減治療慢阻肺急性加重期(寒飲伏肺型)的療效分析的實(shí)驗(yàn)中得出了在對慢阻肺急性加重期(寒飲伏肺型)患者常規(guī)西藥治療上，聯(lián)合射干麻黃湯加減治療，可提升療效，并具有改善慢阻肺癥狀、睡眠質(zhì)量的效果，具顯著優(yōu)勢；田國平[10]對于射干麻黃湯加味治療支氣管哮喘冷哮證的臨床實(shí)驗(yàn)中，通過對比實(shí)驗(yàn)得知，常規(guī)西醫(yī)聯(lián)合射干麻黃湯加味治療支氣管哮喘冷哮證的效果更為突出。此外，射干麻黃湯的功效在動物實(shí)驗(yàn)中也得到了驗(yàn)證，陳豪等[11]的關(guān)于射干麻黃湯對哮喘性肺炎大鼠肺部炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)的影響的實(shí)驗(yàn)證實(shí)了射干麻黃湯可以有效減輕哮喘，提示其可作為過敏性哮喘的治療藥物，為哮喘的治療提供了參考數(shù)據(jù)；王晶波等[12]在加減射干麻黃湯對哮喘大鼠氣道重塑及肺組織PCNA和ERK的影響這一實(shí)驗(yàn)中，得出了加減射干麻黃湯能改善哮喘大鼠氣道重塑, 其機(jī)制可能是通過降低PCNA的水平, 抑制氣道平滑肌增殖及ERK、p-ERK、PCNA蛋白表達(dá)水平, 從而達(dá)到改善哮喘氣道重塑的目的這一結(jié)論。

2.4 五苓散 五苓散在《傷寒論》中原治蓄水證，乃由太陽表邪不解，循經(jīng)傳腑，導(dǎo)致膀胱氣化不利，而成太陽經(jīng)腑同病。水濕內(nèi)盛，泛溢肌膚，則為水腫；水濕之邪，下注大腸，則為泄瀉；水飲凌肺，肺氣不利，則短氣而咳。治宜利水滲濕兼以溫陽化氣。方中重用澤瀉為君，以其甘淡直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕。臣以茯苓、豬苓之淡滲，增強(qiáng)其利水滲濕之力。佐以白術(shù)、茯苓健脾以運(yùn)化水濕?！端貑枴れ`蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”[17]，膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，故方中又佐以桂枝溫陽化氣以助利水，解表散邪以祛表邪。近代醫(yī)家彭子益認(rèn)為五苓散可治太陽中風(fēng),內(nèi)有水氣,渴欲飲水,水入仍吐者。此是胃間有宿水未消，又外感邪氣郁結(jié)在表，阻礙相火下行之路。相火逆升自覺口渴，宿水未消，新水不容，所以飲水則吐，此方使用二苓、澤、術(shù)來泄水，桂枝以助疏泄，行小便以解表郁[18]。由此可知，五苓散雖為利水之劑，主要治療蓄水證，但同時(shí)具有解表的功效。清代醫(yī)家汪昂對此方的藥物組成進(jìn)行說明：二苓甘淡利水,澤瀉甘咸瀉水,能入肺腎而通膀胱,導(dǎo)水以泄火邪,加白術(shù)者補(bǔ)土以制水,加官桂者,氣化乃能出也[19]。近代醫(yī)家左季云認(rèn)為五苓散是治水而不是治渴，重在內(nèi)煩外熱,用桂枝是逐水以除煩,不是熱因熱用,是少發(fā)汗以解表,不是助四苓以利水。所以本方除了治療諸濕腹?jié)M、水飲水腫、嘔逆泄瀉等證之外，還可治療水寒射肺、或喘或咳、中暑煩渴、身熱頭痛等證[20]。左老的觀點(diǎn)明確指出五苓散乃治水之方，桂枝在此作用為除煩解表。現(xiàn)代醫(yī)家劉正江認(rèn)為五苓散用桂枝助膀胱氣化而利小便,又能發(fā)汗解表，對蓄水證兼表邪者,服之可使經(jīng)、腑之邪并除。若表證不明顯可用肉桂，更凸顯溫腎化氣，通利水道的作用；但若明顯具有表證之時(shí)，還是使用桂枝，既可行水利尿，又可行解表之功[21]。

3 清肺解毒湯經(jīng)方經(jīng)藥再論

清肺排毒湯涉及4個(gè)經(jīng)方，小柴胡湯、麻杏石甘湯、射干麻黃湯、五苓散。小柴胡湯，扶正祛邪，和解少陽，此乃針對新冠肺炎病實(shí)在肺位，病機(jī)在少陽之正邪交織、寒熱錯(cuò)雜之疑難多變之證；麻杏石甘湯專清疫毒逆襲入肺化熱、與伏邪共奏壅遏于肺之毒，宣降肺氣，可以迅速改善由肺失宣降之發(fā)熱、咳嗽之急重病癥，使熱毒化，喘嗽平。麻杏石甘湯在瘟疫導(dǎo)致喘嗽之危急重癥中有立竿見影之功，當(dāng)代名醫(yī)蒲輔周、鄧鐵濤先生亦多用之；射干麻黃湯，功在宣肺平喘、溫肺化痰、除飲燥濕、溫中健脾，功在宣肺散寒、化飲止咳。這樣，可以使入肺之寒濕、郁結(jié)之痰飲得清，氣逆之喘咳得平，迅速化解喘嗽之悶之苦；射干麻黃湯協(xié)同麻杏石甘湯達(dá)到挽救喘嗽之危急的效果。而五苓散溫陽化氣、利水滲濕，可使侵入膜原之寒濕之邪、壅郁在里之痰飲之邪，使入里之郁熱、熱化之毒邪一并隨所利之水、之濕而得以外出，給邪以出路。與方中所言，藥后服大米湯半碗到一大碗相呼應(yīng)，利水而不傷陰津。尤其是，五苓散、麻杏石甘湯原文在漢朝時(shí)期是專用肉桂，而本方沿用現(xiàn)代用法，專用桂枝，可以說是恰逢其用，藥證相符。在此用桂枝而不用肉桂，改用了原文用肉桂重在治下焦之病，而本文用桂枝專治上焦之邪，可謂中醫(yī)臨床中藥學(xué)成果的又一重要應(yīng)用實(shí)證。

綜上可見，清肺排毒湯，針對新冠肺炎之虛實(shí)、寒熱、濕毒諸邪，扶正與祛邪共施、辛溫與辛涼共用、清熱與燥濕并進(jìn)、解毒與利水并行，共奏扶正抗疫、宣肺平喘、解毒化濕之功效！使毒疫得清，濕氣得化，邪氣外達(dá)，肺氣得宣，正氣得復(fù)。所以說，清肺排毒湯配方得當(dāng)、用藥巧妙、療效卓著、名符其實(shí)。

清肺排毒湯在運(yùn)用四大經(jīng)方，小柴胡湯、麻杏石甘湯、射干麻黃湯、五苓散之時(shí)，對各經(jīng)方中的一些藥用進(jìn)行加減，劑量進(jìn)行調(diào)整。如將小柴胡湯、射干麻黃湯中共有的大棗去掉，小柴胡湯中的人參、射干麻黃湯中的五味子也去掉了。而方中加入了山藥、枳實(shí)、陳皮、藿香之味，這些加減可以看出，毒疫感染之人并非都是元?dú)?、氣血必虛、甚虛之人，所以去掉大補(bǔ)元?dú)?、?qiáng)補(bǔ)氣血之人參、大棗，而改用平補(bǔ)五臟之山藥，重調(diào)中州之陳皮，寬胸之枳實(shí)，除穢之芳香佳品藿香，針對此新冠肺炎毒疫多胸悶喘嗽、脾胃受損之癥，實(shí)乃達(dá)到中州健，邪得祛，藥到病除。此加減芳香化濁、顧護(hù)胃氣，祛除邪疫，頗有達(dá)原飲/柴胡達(dá)原飲之意，又合病機(jī)在少陽膜原之機(jī)。再仔細(xì)琢磨，如果本方用于預(yù)防用藥，又透著藿香正氣散之味道。

清肺排毒湯首選麻黃、重用柴胡，尤其是柴胡重用之16 g，乃全方之重品。新冠肺炎病實(shí)邪在肺，病機(jī)在少陽。麻黃宣肺平喘利水，可使病人之喘嗽得治；柴胡，清解少陽，熱得清，郁得解，使募原/膜原之濕毒濁邪得化、得清，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所言，柴胡有推陳致新之功，專治心腹腸胃中結(jié)氣、寒熱往來等癥?？芍窈鲋龤?、恢復(fù)元?dú)猓铀傩玛惔x，和解少陽，作用于心腹腸胃多臟器。從麻黃柴胡二藥之選用，不但是經(jīng)方之必用品，更是中醫(yī)臨床中藥學(xué)之“經(jīng)藥”理論的實(shí)證，是清肺排毒湯中之君臣藥、核心藥，而此用藥經(jīng)驗(yàn)之妙法。

4 結(jié)語

在日前公布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中，清肺排毒湯列入中醫(yī)臨床治療期首選。該方將四個(gè)方劑21味藥組合在一起，成為一個(gè)新的方劑。

中藥復(fù)方“清肺排毒湯”作為此次抗擊新冠肺炎疫情專門設(shè)計(jì)的方子，由復(fù)方“麻杏石甘湯、射干麻黃湯、五苓散”等幾位藥、復(fù)方綜合而成。臨床上，適用發(fā)熱、疑似病例，輕型、普通型、重型新冠肺炎患者救治，應(yīng)用比較廣泛。原則是“宣肺、化濕”。

《素問·玉版論要》中有言，“病溫虛甚死”[4]。津液的盛衰與疫病的預(yù)后有著極為密切的關(guān)系，在各階段治療中當(dāng)時(shí)刻注意顧護(hù)陰津。由國家衛(wèi)健委與國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[5]中特別注明，“如有條件，每次服用可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服一碗。”即體現(xiàn)了祛邪同時(shí)顧護(hù)陰津的中醫(yī)思想。相信全方位發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中西并用，定能盡快打勝這場全民疫情阻擊戰(zhàn)。