經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)管在基層醫(yī)院開腹胃造瘺術(shù)中的應(yīng)用

向德雨，廖信芳，楊清水

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院普外二科，廣東 佛山 528200)

胃造瘺術(shù)是對(duì)長期(> 4 周)不能進(jìn)食的患者給予營養(yǎng)支持，以保證營養(yǎng)供給的方法[1]。術(shù)式不斷更新發(fā)展，主要有經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)、影像下胃造瘺術(shù)(pereutaneous radiologic gastrostomy，PRG)、腹腔鏡胃造瘺術(shù)(laparoscopic gastrostomy, LG)和開腹胃造瘺術(shù)(Open gastrostomy，OGT)。其中PEG與OGT最常用，PEG具有操作簡單、麻醉風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥較輕較少、術(shù)后恢復(fù)快、患者易耐受等優(yōu)勢，而且僅需要局部麻醉，已逐漸替代了外科手術(shù)，成為胃造瘺術(shù)的首選方法[2]。但 PEG 并不能完全替代外科手術(shù)，當(dāng)患者咽部、食管良性狹窄或腫瘤等原因，胃鏡或造瘺管不能順利通過咽、食管時(shí)，基層醫(yī)院不能行PEG時(shí)，則不適合用 PEG，外科手術(shù)再次成為首選。我們在開腹胃造瘺術(shù)中使用PEG管，發(fā)揮了PEG管操作簡單的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，因有手的觸覺，可以調(diào)整胃造瘺管固定的松緊合適度，可盡量避免包埋綜合癥的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料搜集佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科2015年1月1日至2019年7月1日31例術(shù)中用PEG管行開腹胃造瘺術(shù)者，其中男25例、女6例；平均年齡65.5歲。其中食管癌并梗阻12例，鼻咽癌并梗阻11例，重癥肺炎4例，腦梗死后遺癥1例，放射性腦病1例，喉癌并梗阻1例，球麻痹1例，全麻15例，腰硬聯(lián)合麻醉7例，高位硬膜外麻醉4例，局麻+強(qiáng)化5例，所有患者均有營養(yǎng)不良。

1.2方法

1.2.1器材經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管包(PEG SET 復(fù)爾凱)，其內(nèi)含：(1)不透射線聚氨酯胃造口管(一根40 cm長的清潔聚氨酯管)：①帶有一根不透X光的線；②帶有一個(gè)硅酮的胃內(nèi)固定片；③在有線襻的管端有Hydromer包裹的尖端，使管子更易通過腹壁；④從內(nèi)固定盤片開始有厘米刻度直至12 cm。(2)外固定盤片：硅酮腹壁固位盤片，用于固定管道，防止管道扭曲，以最大程度提供患者舒適感。(3)安全夾：一個(gè)附加的管道固定用安全夾。(4)手術(shù)刀。(5)套管針。(6)拉線：一根帶有襻的導(dǎo)線能與管道的襻方便安全地連接。(7)金屬樹形接頭：一個(gè)聚氨酯喂養(yǎng)管連接器。(8)快速釋放夾。

1.2.2胃造瘺術(shù)患者平臥位、麻醉成功后，取上腹部正中切口長約5～6 cm左右，依次切開腹壁各層進(jìn)入腹腔，找到幽門，于幽門切跡上方約2 cm縫合兩針，牽起胃竇前壁，在胃竇前壁切開一1 cm切口，吸凈胃腔內(nèi)積液，稀碘伏紗布消毒胃腔，在此切口近端約5 cm胃體前壁用PEG管套管針刺入胃腔，自胃竇部切口處引出，將PEG管前端導(dǎo)線插入套管針并引出，自此穿刺點(diǎn)拉出胃壁，將胃內(nèi)固定片自開口處旋轉(zhuǎn)送入胃腔，用3-0可吸收線間斷縫合胃竇前壁開口并行漿肌層包埋，距胃造瘺管旁約0.8 cm及1.5 cm用3-0可吸收線行雙荷包，拉出造瘺管緊貼胃壁，收緊荷包線并打結(jié)固定于胃造瘺管(荷包線打結(jié)后以造瘺管可旋轉(zhuǎn)為度，切忌過緊或過松)，自左側(cè)鎖骨中線肋緣下約3～4 cm穿刺套管針透過腹壁，將造瘺管導(dǎo)線置入套管針并引出，撤除套管針，用導(dǎo)線將造瘺管拉出腹壁，將胃壁與腹壁貼緊，用外固定盤片固定，PEG管套入安全夾，剪去PEG管有Hydromer包裹的尖端，連接金屬樹形接頭，注入無菌生理鹽水20 mL檢查造瘺管通暢、無滲漏，經(jīng)腹壁切口檢查胃壁與腹壁松緊合適。用1-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜及腹白線，沖洗切口并蘸干，用3-0可吸收線皮下間斷縫合皮下脂肪層及真皮層，包扎切口，術(shù)畢。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后監(jiān)測生命體征及腹部體征, 術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)靜脈滴注頭孢二代抗生素，術(shù)后8～24 h開始經(jīng)造瘺管注入胃腸營養(yǎng)液或流質(zhì)食物。為防止導(dǎo)管堵塞，經(jīng)造瘺管注食后必須用水沖管。

2 結(jié) 果

31例患者均成功實(shí)施開腹PEG管胃造瘺術(shù)，用時(shí) 30～40 min。隨訪1年，3例術(shù)后出現(xiàn)造瘺口旁滲漏并皮炎，3例于1年左右出現(xiàn)脫管，1例造瘺管堵塞；1例造瘺管斷裂，1例包埋綜合征，1例局部肉芽組織增生。所有患者未發(fā)生壞死性筋膜炎、腹膜炎、胃腸道穿孔或出血、反流性食管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

胃造瘺術(shù)是不能進(jìn)食的患者姑息治療的一種有效方法，可改善患者進(jìn)食痛苦，并達(dá)到治療和延長生命的目的。自從1980年GAUDERER等[3]首次報(bào)道PEG應(yīng)用于危重患者以來，PEG已在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，現(xiàn)已成為不能經(jīng)口進(jìn)食患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)的首選方法，該技術(shù)既能改善患者營養(yǎng)狀況，又能提高生存質(zhì)量。經(jīng)皮胃造瘺術(shù)可以在內(nèi)鏡下、X線、 CT引導(dǎo)、DSA 引導(dǎo)下進(jìn)行[4]。對(duì)病理肥胖的患者，于腹壁作一切口并分離至筋膜層，克服腹壁厚難以透光的困難[5]。PEG也有明顯局限性，對(duì)于因咽、食管不通暢，不能進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查的患者，外科手術(shù)仍然是必須的[6]。

外科手術(shù)常見的有活瓣管式胃造瘺術(shù)、荷包式胃造瘺術(shù)等，其有增加麻醉以及腹腔鏡引起的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。對(duì)于存在嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎或胃異位的老年患者，實(shí)施PEG則非常困難，有報(bào)道稱可以采用腹腔鏡進(jìn)行輔助[8]。張廣鈺等[9]在胃大彎側(cè)由胃竇、體交界處向上至胃體上方切割閉合 3 次制作胃管。蔡開琳等[8]的方法是，應(yīng)用腔鏡下切割縫合器，一次擊發(fā)制備的管型通道，足夠拖出瘺管外固定，完成胃造瘺術(shù)。傳統(tǒng)胃造瘺手術(shù)均需將胃壁處理做成胃管，手術(shù)操作復(fù)雜，增加了胃漏的風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)還需應(yīng)用切割縫合器，增加了手術(shù)費(fèi)用，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們用PEG管行胃造瘺無需用胃壁制作胃管，操作簡單，降低了胃漏的發(fā)生率。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)對(duì)內(nèi)鏡操作要求高，有時(shí)需內(nèi)科及外科醫(yī)師同時(shí)參與，且在胃鏡下操作，固定PEG管時(shí)對(duì)于胃壁與腹壁間緊貼程度難以把握，容易過緊或過松，造瘺管穿出胃壁處無法行荷包縫合，胃壁牽拉過程中有撕裂胃壁的風(fēng)險(xiǎn)，胃壁與腹壁固定過緊易出現(xiàn)嚴(yán)重的固定器植入綜合征，又稱包埋綜合征(buried bumper syndrome，BBS)。

包埋綜合征(BBS)即PEG后胃粘膜過度增生覆蓋內(nèi)墊片，或內(nèi)墊片沿著PEG管道從胃腔遷移并嵌入胃壁或胃壁外消化道的任何部位的一種病理狀態(tài)。BBS患病率為0.3%～4%，BBS的發(fā)生機(jī)制主要是過度牽拉PEG管，使內(nèi)墊片與胃壁之間形成壓力，導(dǎo)致胃黏膜缺血壞死，最終導(dǎo)致內(nèi)墊片移位。BBS發(fā)生后，如果診治延遲可能導(dǎo)致進(jìn)一步嚴(yán)重后果，如出血、穿孔、腹膜炎和死亡等[10]。一旦發(fā)現(xiàn)活動(dòng)度不佳、管道阻塞、腹痛、管周分泌物等情況，應(yīng)及時(shí)通過CT、內(nèi)窺鏡檢查明確有無BBS，并進(jìn)行相應(yīng)處理[11]。我們開腹用PEG管行胃造瘺術(shù)，可以在造瘺管穿出胃壁處行雙荷包縫合，避免了胃漏或胃撕裂的發(fā)生，經(jīng)切口直視下用手的觸覺感知胃壁與腹壁間松緊度，盡量避免了BBS的發(fā)生。需行胃造瘺者多數(shù)患者無法耐受氣腹，開腹手術(shù)避免了腔鏡氣腹對(duì)患者的影響，且手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，值得基層醫(yī)院推廣使用。