緊張型頭痛臨床研究進(jìn)展

王 凱

緊張型頭痛又稱緊張性頭痛或肌緊張性頭痛，本病終生發(fā)病率為30%～78%[1], 在原發(fā)性頭痛中最常見。緊張型頭痛疼痛程度一般可耐受，但持續(xù)時(shí)間往往較長，易伴隨抑郁焦慮等不良情緒，嚴(yán)重影響患者身心健康。本文就緊張型頭痛現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀與中醫(yī)臨床研究進(jìn)展作一綜述。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀

1.1 病因與發(fā)病機(jī)制緊張型頭痛的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。既往多認(rèn)為疼痛是由于頭頸部肌肉不自主收縮[2]和頭皮動脈收縮導(dǎo)致缺血所致。但近來研究多不支持該假說，目前多認(rèn)為，緊張型頭痛的發(fā)病涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)和環(huán)境中的多種因素，除頭頸部筋肉緊張、神經(jīng)介質(zhì)代謝紊亂、中樞調(diào)節(jié)機(jī)制異常等傳統(tǒng)認(rèn)識外，精神應(yīng)激也逐漸受到重視。具體而言，本病在急性期時(shí)，頭頸部肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)在發(fā)病機(jī)制中占主導(dǎo)地位，隨著頭痛遷延，癥狀逐漸固化，中樞致敏作用成為慢性緊張型頭痛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3,4]。本病的發(fā)生和遷延還與個(gè)體的情緒狀態(tài)和認(rèn)知行為方式有關(guān)，5-HT和NE的失調(diào)可能是它們的內(nèi)在聯(lián)系[5]。疼痛的中樞敏化與不良情緒相關(guān)聯(lián)，可相互誘發(fā)加重，多種病理機(jī)制伴發(fā)致使本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情纏綿難愈。

1.2 治療進(jìn)展發(fā)作期主要采取對因治療。用藥主要包括解熱鎮(zhèn)痛劑、麻醉性止痛藥、中樞性肌松弛劑及改善循環(huán)緩解血管痙攣藥物，對因治療可短期取效，其目的為迅速止痛，并有一定鎮(zhèn)靜作用，但也伴隨較多不良作用，長期用藥還需防止出現(xiàn)藥物依賴性頭痛，為阻止本病中樞敏化進(jìn)程，截?cái)嗦跃o張型頭痛的出現(xiàn)，長期的預(yù)防治療尤為重要。目前預(yù)防治療主要應(yīng)用抗抑郁藥物，以切斷心理和病理之間相互作用的惡性循環(huán)，常用藥物如阿米替林、多塞平等，近年報(bào)道中應(yīng)用新型抗抑郁藥物較多，如米氮平[6]、帕羅西汀[7]、舍曲林[8]等，均取得較好療效，且不良作用較小。另有A型肉毒毒素[9]、枕大神經(jīng)阻滯[10]等治療方法，在病因較為明確時(shí)，可取得一定療效?？傮w而言，限于目前對緊張型頭痛發(fā)病機(jī)制尚未完全明了, 西醫(yī)缺乏有針對性的特效治療藥物，對本病伴隨癥狀如失眠等綜合防治力度不足，患者依從性差，導(dǎo)致單純西藥治療效果不甚理想。

2 中醫(yī)研究現(xiàn)狀

2.1 病因病機(jī)緊張型頭痛病因多從外感與內(nèi)傷兩類分述。外感主要為六淫邪氣侵襲，以風(fēng)邪為首，引動諸邪，上犯高巔，但緊張型頭痛非一日可發(fā)，故其病因主要集中在內(nèi)因方面，尤以情志失調(diào)為關(guān)鍵。針對這一共識，各醫(yī)家立足點(diǎn)又略有不同，有以情志不暢為先，側(cè)重于邪實(shí)，有以形神過用或久病陰血精氣損耗在先，虛則受邪，氣化不利，郁而為病?？梢钥闯?，雖側(cè)重不同，虛實(shí)有別，實(shí)際中卻不可截然分開，病程可動態(tài)變化，虛實(shí)相互影響，這一過程中情志問題始終較為突出，成為本病不可忽視的病因。另有醫(yī)家臨床中觀察到本病也可因坐臥不當(dāng), 勞傷筋脈所致[11]，且頭部外傷后，瘀阻腦絡(luò)或久病入絡(luò)，同樣可以發(fā)病。從以上病因出發(fā)，當(dāng)前各醫(yī)家對本病病機(jī)認(rèn)識幾乎均圍繞肝郁展開。如從虛處立論，則偏重于肝腎陰血不足，或后天脾胃氣血虧虛，致肝體失養(yǎng)，肝用不及，氣郁化火生風(fēng)，上擾清空，導(dǎo)致頭痛。從實(shí)證角度，肝氣郁結(jié), 氣機(jī)失和, 可進(jìn)一步導(dǎo)致火逆、風(fēng)動, 或夾瘀、或夾痰,上犯巔頂，頭痛乃生。以上病理因素又可阻滯局部氣血，致頭頸部筋脈失養(yǎng)，拘急而痛。孫巖等[12]指出肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝風(fēng)內(nèi)動實(shí)同出一源, 均由情志郁結(jié)所致。可見諸邪叢生，實(shí)為肝郁病機(jī)演變而來。虛實(shí)雖側(cè)重點(diǎn)不同，但最終均表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失和，此為本病病機(jī)關(guān)鍵。緊張型頭痛病程較長，邪正虛實(shí)處動態(tài)變化中，應(yīng)把握不同病程中的主要矛盾，如郁滯日久，痰濁、瘀血內(nèi)生，或病久入絡(luò)，此邪氣之變動應(yīng)給予充分重視。以上分析可知，緊張型頭痛病機(jī)以郁為主，涉及臟腑主要為肝脾腎，病理屬性虛實(shí)夾雜而以實(shí)證居多。除以上病機(jī)的主流認(rèn)識外，部分醫(yī)家的補(bǔ)充觀點(diǎn)亦值得重視。如本病病情多不隨體力活動而加重，但勞心則危害立顯，體現(xiàn)出本病陰血不足、心神過勞的虛證特點(diǎn)。黃粵等[11]認(rèn)為本病病位當(dāng)在肝脾心腎，病機(jī)核心為心肝失調(diào)，突出心神在發(fā)病中的重要地位，另有諸多醫(yī)家[13]以調(diào)心為重點(diǎn)治療本病亦取得良好療效，提示心神病機(jī)在緊張型頭痛中占有重要地位，這與西醫(yī)抗抑郁藥的大量預(yù)防應(yīng)用相佐證。

2.2 證候分布緊張型頭痛的證候分布研究相對較少，臨床報(bào)道多集中于一法一方的療效觀察為主?？偨Y(jié)其中所涉及證候，多以肝郁、肝陽、肝風(fēng)為主，組合氣滯、痰阻、血瘀、火熱、絡(luò)脈阻滯等證素，對本病證候分布研究有一定的啟示作用。朱建貴等[14]在緊張型頭痛從肝調(diào)治診療方案的優(yōu)選研究中，將本病分為肝火上炎、肝陽化風(fēng)、肝郁血瘀三證，施以對證中藥，取得良好療效。張皞珺等[15]對163例緊張型頭痛患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，結(jié)果顯示痰濁阻滯型占50.3%，肝腎陰虛型占30.1%，肝陽上亢型占19.6%，提示痰濁阻滯和肝腎陰虛是緊張型頭痛的主要證型。李達(dá)云等[16]將本病分為三型：肝陽上亢、腎虛頭痛和脾虛頭痛。鄭軍[17]將本病分為肝氣郁結(jié)、心脾兩虛、腎陰虧虛三型。接忠民等[18]分為肝陽上亢、肝氣郁結(jié)、痰濁內(nèi)阻、痰熱內(nèi)擾、瘀血阻滯、氣血虧虛、腎精不足等證型。從以上證候分布可以總結(jié)出，本病證候特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜，病位主要在肝脾腎三臟，氣(風(fēng))、血、痰、瘀、虛為主要病理因素，目前尚缺乏緊張型頭痛的證候診斷量化標(biāo)準(zhǔn)，且本病病程較長，證候的動態(tài)演變規(guī)律研究亦顯不足。

2.3 中醫(yī)藥治療

2.3.1 中藥湯劑緊張型頭痛以氣郁為病機(jī)，治療當(dāng)以行氣解郁為大法，臨床報(bào)道中多從肝著手，針對氣滯、血瘀、痰濁、絡(luò)閉、火熱等病理因素的不同，配伍不同屬性藥物，取得較好療效。治肝為先。肝主疏泄，從肝入手為打開人體氣機(jī)調(diào)整氣化的最直接途徑。鮮于開璞[19]從肝氣郁滯、痰瘀阻竅立論，自擬疏肝解郁開竅方治療本病，以治肝為先, 疏肝理氣, 清肝泄火，并重視痰瘀阻絡(luò)，用之于臨床有良效。方無杰等[20]認(rèn)為緊張型頭痛本屬“郁證”，治以丹梔逍遙散疏肝解郁，其療效與阿米替林相當(dāng)，且中醫(yī)證候積分改善優(yōu)于阿米替林組，提示中醫(yī)疏肝理氣法治療緊張型頭痛有一定優(yōu)勢。王經(jīng)武[21]以疏肝解郁，熄風(fēng)止痛為法，觀察解郁止痛合劑治療伴有抑郁癥狀緊張型頭痛的臨床療效，結(jié)果顯示解郁止痛合劑組較乙哌立松組可顯著減少頭痛發(fā)作次數(shù)，減輕頭痛程度，縮短頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間，其療效明顯優(yōu)于乙哌立松，且無明顯不良反應(yīng)。治肝開郁作為起手之法，指明了本病治療方向。清除病理因素以相輔相成。氣郁日久，可及精血津液，致生痰瘀，又可郁而化火生風(fēng)，針對不同病理因素，需采取相應(yīng)措施。張凝遠(yuǎn)等[22]認(rèn)為本病治療當(dāng)以祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀為主，應(yīng)用三蟲定痛湯(蜈蚣1條, 全蝎5 g, 蟬蛻6 g, 川芎、牛膝、防風(fēng)、荊芥、赤芍、天麻各10 g, 鉤藤15 g, 雞血藤20 g)治療緊張型頭痛42例，療效確切。徐青等[23]認(rèn)為氣滯血瘀是緊張型頭痛最重要的病因病機(jī)，治療上采用疏肝解郁、活血化瘀，自擬方藥驗(yàn)之于臨床，取得良好療效。吳起浩等[24]選擇加減柴芍四君子湯聯(lián)合西藥治療慢性緊張型頭痛31例，證屬肝郁脾虛、氣滯血瘀，臨床效果滿意，顯示了柴芍四君子湯在緩解緊張型頭痛癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、提高治愈率等方面存在較大優(yōu)勢，值得臨床推廣。陳貴才等[25]認(rèn)為在治療緊張型頭痛時(shí)，當(dāng)把握氣郁為本、瘀阻為標(biāo)這一關(guān)健病機(jī)，采用自擬通竅開郁湯隨證加減治療緊張型頭痛26例，經(jīng)1～2個(gè)療程后治愈8例，好轉(zhuǎn)16例，無效2例，總有效率為92.3%。顯示中藥口服治療緊張型頭痛具有較好療效。徐因等[26]觀察頭痛康飲治療緊張型頭痛60例，此方治以疏肝理氣，調(diào)整氣機(jī)，活血通絡(luò)，搜風(fēng)止痛，面面俱到，結(jié)果顯示其療效優(yōu)于對照組的消炎痛。在疏肝開郁基礎(chǔ)上，配合活血化瘀、熄風(fēng)通絡(luò)等措施可起到相輔相成的作用。此外，亦有醫(yī)家指出，緊張型頭痛“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”癥狀常被忽視，以此為切入點(diǎn)，應(yīng)用桂枝加葛根湯加減[27]治療本病，其有效率明顯優(yōu)于西藥治療組(西比靈)。提示應(yīng)關(guān)注六經(jīng)辨證在緊張性頭痛治療中的應(yīng)用?？偨Y(jié)以上研究用藥規(guī)律，具有以下特點(diǎn)：①多用風(fēng)藥。本病應(yīng)用風(fēng)藥不惟祛風(fēng)，更在疏肝。正如《濕熱病篇》謂:“風(fēng)藥能疏肝”。風(fēng)藥以其辛散疏達(dá)之性，祛風(fēng)解郁， 振奮氣機(jī)，應(yīng)肝性之條達(dá)。久病者尚可辛潤通絡(luò)，風(fēng)藥運(yùn)用可謂一舉多得，切合本病病機(jī)。②據(jù)疼痛部位，應(yīng)用引經(jīng)藥，加強(qiáng)藥效。③久病難愈，應(yīng)用蟲類藥物，可搜剔通絡(luò)，藥專力宏。④重視寒涼藥物的應(yīng)用，尤其在發(fā)作期時(shí)，逆其肝膽之火, 則肝氣亦隨之而平，疼痛自止。⑤安神藥物，雖多作為輔助，但針對本病常伴隨的失眠癥狀等有重要作用。

2.3.2 中成藥頭痛自古多發(fā)，中醫(yī)藥防治療效確切，積淀下大量有效方劑，為成藥研制奠定基礎(chǔ)。近年，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究篩選的中成藥不斷涌現(xiàn)，不僅有古方加減的復(fù)合制劑，且出現(xiàn)單藥提取制劑，辨證應(yīng)用，多有良效。依據(jù)其功效不同，大致可分為疏肝類、平肝類、止痛安神類三種。疏肝類多以疏肝理氣為主要治療方向，結(jié)合祛風(fēng)、養(yǎng)血、通絡(luò)止痛等輔助藥物。劉均儀等[28]運(yùn)用自制柴葛止痛顆粒治療緊張型頭痛30例，方取柴胡、白芍疏肝解郁，相須為用，川芎、羌活、白芷祛風(fēng)通絡(luò)，辛潤以助肝用，黃芩清肝膽郁熱，合歡皮、夜交藤輔以解郁通絡(luò)，安神止痛。諸藥合用，共奏疏肝解郁、祛風(fēng)通絡(luò)止痛之功，治療4周后，其總有效率達(dá)90%；范紅玲[29]從肝風(fēng)立論，取疏肝理氣、化瘀通絡(luò)止痛為法，應(yīng)用蠲痛丸治療氣滯血瘀型緊張型頭痛60例，總有效率為95%，顯示本法具有顯著臨床療效。平肝類以平肝熄風(fēng)為主要治則，此類制劑臨床應(yīng)用廣泛，常用者如養(yǎng)血清腦顆粒、頭痛寧膠囊及天麻制劑等。養(yǎng)血清腦顆粒功可養(yǎng)血平肝，活血通絡(luò)，主要應(yīng)用于血虛肝亢所致頭痛，研究者從多角度探討其作用機(jī)理，如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及疏解血管痙攣等，與西藥對比研究，其療效顯著[30,31]。頭痛寧膠囊為古方立愈湯加減而成，藥由當(dāng)歸、天麻、全蝎、防風(fēng)、土茯苓、何首烏組成，功可平肝熄風(fēng)、滌痰逐瘀、通竅止痛，王立云[32]用其治療緊張型頭痛88例，總有效率為90.91%，且遠(yuǎn)期療效良好。天麻類中成藥種類較多，其功效為平肝息風(fēng)、解痙鎮(zhèn)痛、安神定志，切合緊張型頭痛病機(jī)。陳春富等[33]用5種天麻類中成藥治療發(fā)作性緊張型頭痛287例, 并進(jìn)行療效比較(全天麻膠囊組、天麻頭風(fēng)靈組, 天麻首烏片組、天麻杜仲膠囊組、天麻丸組)，結(jié)果顯示口服天麻制劑組臨床總有效率為81.8%，5種天麻制劑之間療效存在一定差異，但均明顯優(yōu)于對照組，且無不良反應(yīng)，證實(shí)天麻類制劑治療發(fā)作性緊張型頭痛安全、有效。止痛安神類主要為延胡索制劑。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為延胡索主要功效為理氣止痛，現(xiàn)代藥理研究顯示，延胡索所含成分一方面可選擇性擴(kuò)張腦血管，改善腦部血液循環(huán)，緩解腦血管痙攣；一方面又可調(diào)節(jié)大腦皮層中關(guān)系疼痛的神經(jīng)遞質(zhì)5-HT的水平，并通過作用GABA受體二氮結(jié)合點(diǎn)位(BDZ)的配體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用。雙重功效既可止頭痛，又可改善睡眠，緩解精神緊張，起到止痛安神的作用。袁鳴芳等[34]觀察到頭痛患者多具有病程較長、反復(fù)發(fā)作、痛處固定不移等血瘀征象，應(yīng)用延胡索制劑靈通膠囊治療頭痛，顯示該藥即時(shí)止痛效果明顯。胡云峰[35]觀察發(fā)現(xiàn)可達(dá)靈片(主要成分為延胡索堿)治療緊張型頭痛58例，總有效率(91.4%)明顯高于諾福丁對照組(72.4%)，且未發(fā)現(xiàn)惡心、厭食、頭暈、皮膚過敏等不良反應(yīng)，提示可達(dá)靈片是治療緊張型頭痛安全有效的藥物，值得臨床推廣應(yīng)用。所謂“諸痛癢瘡，皆屬于心”，止痛可安心神，神寧則疼痛自緩。研究顯示，緊張型頭痛多伴有心理紊亂狀態(tài)，建立緊張型頭痛心身并治綜合治療方案具有重要的臨床價(jià)值，延胡索制劑不失為理想藥物。此外，尚有天丹通絡(luò)膠囊、天舒膠囊、正天丸、通天口服液及丹參、紅花注射制劑見諸報(bào)道，雖側(cè)重點(diǎn)稍有不同，但其理法不外以上3類，臨床選擇需從細(xì)節(jié)著眼，辨證應(yīng)用。

2.3.3 中西藥聯(lián)合應(yīng)用中成藥或中藥制劑配合西藥使用往往可減少西藥不良作用，降低對西藥的依賴性，達(dá)到減毒增效、相互協(xié)同的作用。臨床報(bào)道中，最多見的為養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合西藥(西比靈、妙納、尼麥角林、鹽酸多塞平、阿米替林、黛力新、阿普唑侖、羅通定、芬必得等)的研究，中成藥如都梁軟膠囊、復(fù)方羊角顆粒、天舒膠囊、正天丸、頭痛寧膠囊等亦散見報(bào)道。結(jié)果普遍顯示，中西藥并用治療緊張型頭痛的療效優(yōu)于單純中藥或單純西藥治療, 并且不良反應(yīng)少, 遠(yuǎn)期療效佳。徐英敏等[36]應(yīng)用自擬通絡(luò)止痛湯聯(lián)合氟桂利嗪治療瘀血阻絡(luò)型緊張性頭痛35例，結(jié)果示聯(lián)合用藥組總有效率(94.29%)顯著高于單純西藥組(71.43%)，且不良作用小，依從性好，值得臨床進(jìn)一步研究。

2.3.4 針灸推拿治療針灸推拿治療本病取效較快，在理法上與藥物治療一脈相承，多以疏肝、通絡(luò)、調(diào)神、醒腦開竅為治療大法，并可針?biāo)幉⒂?，以加?qiáng)療效。李俐等[37]以腕踝針治療緊張型頭痛30例, 與口服復(fù)方氯唑沙宗片組對照有顯著差異, 總有效率為83.3%。彭建民[38]以循經(jīng)辨證取穴為原則，治以風(fēng)池、頭維、合谷、太陽等穴，其療效與西藥治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鄭永然[39]采用分期治療，針對本病疼痛發(fā)作期和緩解期的不同特點(diǎn)分別取穴，治療30例，總有效率為93.3%。陳曉斌等[40]取“醒腦開竅”中的項(xiàng)六針及四神聰?shù)葹橹餮?，其療效?yōu)于中藥組(天麻頭風(fēng)靈膠囊)。沈紅強(qiáng)[13]依據(jù)本病與情緒相關(guān)，提出針灸治療緊張型頭痛重在調(diào)心, 強(qiáng)調(diào)移神寧心之法，在傳統(tǒng)針灸治療基礎(chǔ)上，有針對性地選擇寧心安神穴位(大陵、內(nèi)關(guān)、神門、膻中、中脘、巨闕)，臨床觀察785例患者，設(shè)立純西藥對照組、傳統(tǒng)針灸對照組以及傳統(tǒng)針灸加調(diào)心穴位治療組，治療組疼痛指數(shù)下降率93.3%，優(yōu)于2個(gè)對照組。楊佃會等[41]研究發(fā)現(xiàn)疏肝調(diào)神針刺法可顯著改善緊張型頭痛患者伴隨的焦慮和抑郁癥狀,且遠(yuǎn)期治療效果明顯。推拿手法治療的研究相對較少，目前大多僅作為輔助治療。局部按摩顱周壓痛點(diǎn), 通過有規(guī)律的按壓和放松可促進(jìn)血液循環(huán), 改善局部缺血缺氧, 使炎癥消退。劉宏利[42]在服用血塞通軟膠囊的基礎(chǔ)上，加用傳統(tǒng)按摩手法，其療效明顯優(yōu)于對照組。譚濤等[43]通過腹部推拿手法，以達(dá)通脈調(diào)氣目的，可明顯降低本病臨床癥狀，方法簡單安全。孫均重[44]采用疏肝化瘀推拿手法治療本病(肝郁血瘀證)，療效優(yōu)于復(fù)方羊角膠囊，可有效緩解頭痛，并能改善椎-基底動脈血供。

3 不足及展望

綜合分析上述研究，不難發(fā)現(xiàn)本病中西醫(yī)研究已較廣泛，但尚不夠深入，本病的發(fā)生發(fā)展及證治規(guī)律目前無統(tǒng)一指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。因頭痛多為自覺癥狀，伴隨癥狀較多且分散，導(dǎo)致研究觀察指標(biāo)或單一或雜亂，難以統(tǒng)一。在療效判定方面亦存在標(biāo)準(zhǔn)不一的問題，有些根據(jù)頭風(fēng)的療效標(biāo)準(zhǔn)，有些自擬標(biāo)準(zhǔn)，涉及證候積分時(shí)各研究所用條目無可比性，不利于總結(jié)分析。

當(dāng)前的研究也為我們帶來很多啟示。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究探尋有效治療方藥為提高臨床療效的重要途徑，延胡索的研究應(yīng)用即屬此類。有鑒于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疼痛與情緒相關(guān)性的認(rèn)識，提示我們應(yīng)當(dāng)對本病的神志因素給予充分重視，目前在病因病機(jī)、中藥方劑及針灸治療中，均有醫(yī)家認(rèn)識到這一點(diǎn)，將調(diào)神充分結(jié)合到臨床治療中，關(guān)注伴隨癥狀的總體防治，將對提高本病臨床療效有重要意義。

緊張型頭痛的研究需要進(jìn)一步總結(jié)規(guī)范。中醫(yī)藥在本病治療方面具有一定優(yōu)勢，但當(dāng)前繼承挖掘工作尚顯不足。盡管在中成藥開發(fā)方面多有借鑒古方，但其成效尚不能滿足臨床，傳統(tǒng)中醫(yī)方向的繼承研究具有極大潛力，比如六經(jīng)辨證在本病治療中的應(yīng)用研究，歷代醫(yī)家散見于各處的頭痛方藥總結(jié)，此類研究將切實(shí)提高中醫(yī)藥對本病的辨治水平，并逐步形成診治規(guī)范。