于睿教授補(bǔ)陽(yáng)氣助PCI術(shù)后心臟康復(fù)

王宇佳 鄭 一 于 睿

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療急性冠脈綜合征的有效方式。隨著金屬支架、藥物支架到生物可降解支架的出現(xiàn)和相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)水平的提高，PCI被廣泛接受和應(yīng)用，2016 年直接PCI大約5萬(wàn)余人，術(shù)后死亡率為0.21%[1]。PCI不能減慢、逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程和減少心血管危險(xiǎn)事件的因素，2016年制定了PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí),提出常規(guī)治療的同時(shí)結(jié)合運(yùn)動(dòng)進(jìn)行心臟康復(fù)[2]。近年臨床試驗(yàn)表明，中藥與中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，可以改善PCI術(shù)后心臟功能，減輕中醫(yī)癥狀，緩解消極情緒，降低遠(yuǎn)期心血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生[3-5]。

中醫(yī)天人合一，形神共養(yǎng)的整體觀點(diǎn)和“治未病”的養(yǎng)生思想，與當(dāng)代西醫(yī)制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)相比具有動(dòng)作簡(jiǎn)單、容易學(xué)習(xí)、沒有場(chǎng)地限制的特點(diǎn)，更適合作為老年人的日?；顒?dòng)。于睿教授從事中醫(yī)藥治療心系疾病長(zhǎng)達(dá)20余年，系全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想繼承人，堅(jiān)持讀經(jīng)典，做臨床，運(yùn)用經(jīng)方思想結(jié)合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行PCI術(shù)后心臟康復(fù)的治療，具有提高生活質(zhì)量的效果。

1 明確病因病機(jī) 辨別陰陽(yáng)虛實(shí)

冠心病分為單支和多支的病變，PCI術(shù)為罪犯血管的血運(yùn)重建，機(jī)械改變狹窄血管的形態(tài)并沒有改善病因，不能去除已經(jīng)形成的病理產(chǎn)物，需要辨證論治以明確病情變化。術(shù)后易損傷陽(yáng)氣，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，易出現(xiàn)胸痛、氣短的癥狀，屬于“胸痹”的范疇，符合《金匱要略》提出的一者，“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也?！毙g(shù)后者，正氣受到損傷，外感邪氣易進(jìn)入人體?！端貑?wèn)·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！闭龤獍ㄐl(wèi)氣、營(yíng)氣、宗氣，衛(wèi)氣具有抵抗外邪的作用，衛(wèi)陽(yáng)不足，邪氣易從皮膚進(jìn)入體內(nèi)?！靶爸鶞悾錃獗靥??！比梭w病理產(chǎn)物積聚的地方，正氣本就虛損，易受到邪氣的影響。二者，“四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為人體臟腑與四肢九竅相連，《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期已經(jīng)形成經(jīng)絡(luò)學(xué)和血脈論，開始通過(guò)解剖學(xué)找到與循經(jīng)感傳導(dǎo)線路相對(duì)應(yīng)的臟腑，經(jīng)絡(luò)學(xué)也體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念[6]?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！爆F(xiàn)代認(rèn)為手少陰對(duì)應(yīng)臟腑為心臟，心氣調(diào)控血管的收縮和舒張，血管收縮進(jìn)推動(dòng)血液向前運(yùn)動(dòng)，心、血、脈三位一體，相互作用一起維持臟腑百骸的活動(dòng)[6,7]。現(xiàn)代研究認(rèn)為“心主血脈”的生理功能與循環(huán)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)(淋巴系統(tǒng)的調(diào)節(jié))功能相似[8,9]，這與中醫(yī)營(yíng)氣溫煦和氣化作用相似，營(yíng)氣在脈中運(yùn)行，與津液結(jié)合化生為血，向全身運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。三者,房室、金刃所傷。導(dǎo)絲從橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈放入支架心肌缺血得到改善的同時(shí)出現(xiàn)血管內(nèi)皮的損傷，繼而導(dǎo)致血管的再狹窄或者形成血栓。

心五行屬火，為陽(yáng)中之陽(yáng)，通于夏季，術(shù)后的心臟康復(fù)與陽(yáng)氣的調(diào)護(hù)密不可分，《類經(jīng)圖翼·大寶論》曰：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)?！斌w內(nèi)陰氣依賴陽(yáng)氣溫潤(rùn)，陰與陽(yáng)彼此中和，相互轉(zhuǎn)化，生命才能生生不息，陰、陽(yáng)、和共存才能生化無(wú)窮[10]。腎陽(yáng)氣在中年之后逐漸減少，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“女子五七，陽(yáng)明脈衰”“男子六八，陽(yáng)氣衰竭于上”。氣的推動(dòng)作用受到影響，體內(nèi)出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰濁，繼而增加病理產(chǎn)物。北方冬季氣候嚴(yán)寒，人體陽(yáng)氣與自然相互感應(yīng)內(nèi)守肌體，精氣固藏，冬季衛(wèi)陽(yáng)不足，抵御作用減弱，易使寒氣侵襲入里，進(jìn)入血脈和經(jīng)絡(luò)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“客于脈中則氣不通。故卒然而痛”。寒主收引、主凝滯，收引使經(jīng)脈攣急，凝滯使氣、血、水飲、痰濕不行而聚集，故術(shù)后患者多在冬季或者受涼之后出現(xiàn)胸痛。心陽(yáng)氣虛與外感寒氣共同為患，亦增加動(dòng)脈硬化斑塊的形成[11]。體內(nèi)的痰、飲、水、濕需要陽(yáng)氣的推能動(dòng)，才能不在血脈中停聚，易形成病理產(chǎn)物。氣不能推動(dòng)血液的運(yùn)行，則新血不易生，瘀血不易祛，故生血瘀、水停、痰濁[12]?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》曰:“水既內(nèi)停，心不自安，故為悸。”心陽(yáng)虧虛,不能推動(dòng)陰血下行溫煦腎水,出現(xiàn)心不交腎型的心腎不交,心為火臟，對(duì)應(yīng)“離()”腎為水臟，對(duì)應(yīng)“坎()”[13]。水火即濟(jì)本應(yīng)“坎上離下”，陰爻看作水，陽(yáng)爻看作火即水中有火，火中有水，水火未濟(jì)即“離上坎下”心火上炎，腎水下行，陰與陽(yáng)不能中和，因?yàn)镻CI術(shù)沒有改變?cè)镜牟∫虿C(jī)，疾病還會(huì)繼續(xù)發(fā)展，根據(jù)中醫(yī)“治未病”中既病防變的思想，通過(guò)固護(hù)脾腎陽(yáng)氣，達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和的作用。

2 溫陽(yáng)化痰以調(diào)氣機(jī)升降出入

心臟在人體中像“泵”一樣，不停地向其他組織運(yùn)輸血液，心臟跳動(dòng)與宗氣運(yùn)行相關(guān)?！鹅`樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。” 宗氣不足，升舉無(wú)力，血在脈中停滯，易形成血瘀，還會(huì)使運(yùn)動(dòng)耐力減低，心臟射血分?jǐn)?shù)下降[14]。母病及子，脾為心之子，位于中焦是氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐，飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)皆能損傷脾陽(yáng)，氣血生化、水谷精微輸布都受到脾陽(yáng)的影響，水反為濕，谷反為滯。腎陽(yáng)虛是脾陽(yáng)虛進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)的，則出現(xiàn)畏寒、便溏。PCI術(shù)后陽(yáng)虛證患者，陽(yáng)虛的發(fā)展順序：心陽(yáng)虛→脾陽(yáng)虛→腎陽(yáng)虛，宗氣升舉依賴于全身氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)，培補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣兼以行氣活血，促進(jìn)周身氣的生成和運(yùn)行。脾胃運(yùn)化水谷精微，生成支持人體生命運(yùn)動(dòng)的氣，宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣相互的亢害承制中達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，通過(guò)脾腎同補(bǔ)，滋先天，補(bǔ)后天的方式促進(jìn)宗氣、營(yíng)氣與衛(wèi)氣的生成，注重對(duì)后天之本的調(diào)理。脾與氣、血、脈的關(guān)系更密切，脾統(tǒng)血是氣固攝作用的體現(xiàn)，脈是血液運(yùn)行的通路，即保證血液循化系統(tǒng)的正常運(yùn)行[15]，補(bǔ)腎即為補(bǔ)脾，注重先天與后天聯(lián)系，腎火旺則溫脾土，脾陽(yáng)自生。心、脾、腎陽(yáng)俱虛，當(dāng)以溫藥補(bǔ)之，常用四逆湯、黃芪建中湯、壽胎丸等，合方用之以達(dá)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)陰陽(yáng)，使氣血暢通，五臟安和[16],即改善心肌微環(huán)境，減少心肌損傷，使內(nèi)穩(wěn)態(tài)達(dá)到平衡狀態(tài)。常用附片，味辛甘大熱，有溫腎助陽(yáng)，散寒止痛的作用，通行十二經(jīng)脈，走而不守，補(bǔ)腎陽(yáng)且助陽(yáng)氣在脈中流動(dòng)，腎陽(yáng)虛患者應(yīng)用得當(dāng)起到事半功倍的效果。附子用量根據(jù)患者耐受用量分為小量(3～5 g)，中量(10～15 g)，大量(20～30 g)。附片雖有毒，《景岳全書》有：“但制得其法，用得其宜，何毒之有？”附片的“毒性”與“藥性”息息相關(guān)，取決于烏頭堿的含量。干姜辛溫，守而不走，助附子回陽(yáng)通脈，制約其發(fā)散之力，辛溫燥濕而補(bǔ)脾氣，與附子合用可以增加烏頭堿的含量，配合參類和甘草降低雙酯型生物堿的含量，具有增強(qiáng)附片溫補(bǔ)陽(yáng)氣的作用同時(shí)使藥性緩和[17]?，F(xiàn)代研究表明黃芪具有保護(hù)心血管，減少心室重構(gòu)，調(diào)節(jié)免疫功能，降血糖，降血脂，抑制肝臟轉(zhuǎn)移酶上升的作用[18]。

3 中藥與運(yùn)動(dòng)結(jié)合調(diào)情志

“雙心醫(yī)學(xué)”的提出引領(lǐng)醫(yī)學(xué)進(jìn)入心臟生理功能和心理狀態(tài)共同康復(fù)的新階段，注重提高生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng)能力?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》記載：“心者，君主之官，神明出焉”，神識(shí)活動(dòng)與五臟活動(dòng)息息相關(guān)，是五臟之氣精神層面的反應(yīng)[19]。情緒可以影響氣的活動(dòng)，如“喜則氣緩，怒則氣上”等。脾胃為氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐，運(yùn)用中藥改善脾胃運(yùn)化和氣的運(yùn)動(dòng)再結(jié)合自身的情緒管理，達(dá)到安神識(shí)、暢情志的作用。脾主運(yùn)化水谷和水液，相當(dāng)于消化系統(tǒng)生成造血原料，生成的精微物質(zhì)即血小板、白蛋白、抗凝血因子等[15],精微物質(zhì)的充足為神識(shí)安和提供基本條件[20]。雙心康復(fù)以脾腎通調(diào)為本重再運(yùn)脾化痰，常用藥對(duì)遠(yuǎn)志、菖蒲以化痰開竅安神，《張氏醫(yī)通》用遠(yuǎn)志、菖蒲配以人參、茯神、龍齒、牡蠣等以交通心腎、鎮(zhèn)靜安神，《肘后備急方》(書中未對(duì)方劑命名)中記載龍骨、遠(yuǎn)志、茯神、防風(fēng)、牡蠣以化痰祛濕安神[21]?，F(xiàn)代研究表明遠(yuǎn)志皂苷具有改善心肌缺血再損傷的作用[22]。術(shù)后大多數(shù)人在家靜養(yǎng)，辭職或者退休，容易導(dǎo)致社會(huì)活動(dòng)能力認(rèn)知下降，單一的藥物治療，對(duì)情緒調(diào)節(jié)有輔助作用，情緒管理主要在自身的調(diào)控，通過(guò)門診時(shí)的語(yǔ)言疏導(dǎo)，鼓勵(lì)術(shù)后恢復(fù)期患者堅(jiān)持戶外運(yùn)動(dòng)。結(jié)合自身運(yùn)動(dòng)耐量選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)形式，如：散步、八段錦、易筋經(jīng)等，運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般每天不超過(guò)30 min，出現(xiàn)任何不適則立刻停止。身體活動(dòng)不僅可以提高運(yùn)動(dòng)耐量，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)，還具有產(chǎn)生積極情緒的作用，增加幸福感和自信感，并且還能降低焦慮、緊張、抑郁等消極情緒[23]。身體活動(dòng)可以促進(jìn)氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)，積極情緒的產(chǎn)生也有利于陽(yáng)氣的流動(dòng)，運(yùn)用運(yùn)動(dòng)與藥物相結(jié)合的方式，促進(jìn)“雙心康復(fù)”。

4 經(jīng)典驗(yàn)案

患者溫某，男，53歲。急診綠色通道于2018年11月26日行冠脈造影：LAD根部100%閉塞，其他未見異常，血流TIMI3，行PCI術(shù)：于LAD根部植入支架2枚，查心臟彩超：EF:0.49，繼續(xù)術(shù)后西醫(yī)系統(tǒng)治療，2019年4月21日因胸痛加重1周入院，行冠脈影示:LAD中段支架內(nèi)未見明顯狹窄,第二對(duì)角支90%狹窄,血流TIMI3級(jí),RCA:全程動(dòng)脈硬化可見85%狹窄，其他未見異常，行PCI術(shù)：于RCA遠(yuǎn)端送入支架一枚，血流TIMI3級(jí),查心臟彩超：EF：0.40，BNP：947.6 pg/ml，病情緩解后繼續(xù)常規(guī)西醫(yī)藥物治療，2019年5月16日以“過(guò)食肥甘之品，心前區(qū)疼痛”為主訴，來(lái)門診就診，PCI術(shù)后低血壓：90/60 mmHg，現(xiàn)癥見：陣發(fā)性胸痛，無(wú)陣發(fā)性呼吸困難，畏寒，便溏，舌淡暗，苔薄黃微膩，脈沉弦。中醫(yī)診為：胸痹心痛，陽(yáng)虛血瘀證，西醫(yī)診斷：PCI術(shù)后心絞痛，處方如下：紅參15 g，炮附片15 g，蒼術(shù)10 g，干姜6 g，當(dāng)歸6 g，丹參30 g，乳香6 g，沒藥6 g，桂枝15 g，黃芪30 g，赤芍20 g，雞內(nèi)金15 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，防風(fēng)6 g，陳皮6 g，延胡索15 g。10劑，水煎服，囑患者調(diào)養(yǎng)情緒。

二診：2019年5月30日藥后癥減，便溏好轉(zhuǎn)，畏寒減輕，心前區(qū)疼痛于上方加黃芪至70 g，赤石脂10 g，小茴香10 g。10劑，水煎服。

三診：2019年6月13日，藥后癥減，勞累后心前區(qū)酸痛，血壓低，夜尿頻，舌淡苔薄白，脈沉緩，上方減赤石脂、小茴香，加烏藥15 g，益智仁20 g，肉豆蔻10 g，肉蓯蓉20 g， 菟絲子30 g，桑寄生20 g。

四診：諸癥好轉(zhuǎn)，舌淡苔，上方加火麻仁15 g，車前子15 g，紅參加至20 g，炮附片加至30 g。10劑，水煎服。

按：本案為53歲男性，2年內(nèi)行2次創(chuàng)傷性手術(shù)，共植入支架3枚，繼發(fā)低血壓。已到腎陽(yáng)氣減少的年齡，術(shù)后耗傷氣血，宗氣不能升提，脾陽(yáng)不足，運(yùn)化無(wú)力故出現(xiàn)胸痛、氣短、畏寒、便溏，方用四逆湯、四君子湯、黃芪建中湯丸合活絡(luò)效靈丹，以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為主，兼以健脾補(bǔ)腎，活血化瘀。其中紅參、丹參溫補(bǔ)陽(yáng)氣，活血祛瘀，參類根莖上分支眾多形似冠脈血管，取其以形補(bǔ)形之功。用蒼術(shù)代替白術(shù)取其運(yùn)脾之功，使脾氣補(bǔ)而不滯，加茯苓不僅健脾利濕，安神，《日華子本草》記載其有“暖腰膝”的功效，與參、草相合組成四君子湯，黃芪、赤芍，桂枝配姜、草為黃芪建中湯兩湯合用以健脾化濕，達(dá)到脾腎雙補(bǔ)的作用。附片、干姜相須為用，回陽(yáng)救逆，散寒止痛，助桂枝通心助陽(yáng)補(bǔ)心氣，干姜入肝經(jīng)，引血藥生血，故與活血藥同用，赤芍散邪活血，可去除血中瘀滯，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，血屬陰，加紅參取陽(yáng)旺生陰血，延胡索行血中氣滯，行氣中血滯，為活血利氣第一藥，乳香、沒藥活血行血，使新血生，瘀血去。雞內(nèi)金健脾消食、防風(fēng)入肝、脾兩經(jīng)，調(diào)和肝木和脾土，具有除風(fēng)濕邪氣的作用，一則助健脾之藥?kù)顫窕?，二則秉承春日風(fēng)木生發(fā)之氣配沉降之品增升浮之力。陳皮在《本草備藥》記錄：“同補(bǔ)藥則補(bǔ)，升藥則升，降藥則降”，不僅燥濕理氣，與甘草還能增諸藥藥力，調(diào)和藥性。二診：加大黃芪的用量為70 g，赤石脂《神農(nóng)本草經(jīng)》記載可“養(yǎng)心氣”，為入心經(jīng)的引經(jīng)藥，小茴香散寒止痛行氣。三診：陽(yáng)氣不足，勞累后不足以供養(yǎng)心臟，腎主水，氣化功能失常，不能固攝水液，導(dǎo)致夜尿頻，加縮泉丸和肉蓯蓉、菟絲子、桑寄生之品溫補(bǔ)脾腎，固精鎖尿，肉豆蔻溫中行氣。四診：諸癥好轉(zhuǎn)，加火麻仁補(bǔ)虛潤(rùn)腸通便，車前子味甘寒，清熱制約附子、紅參之熱，使方中補(bǔ)瀉并用，諸藥調(diào)和。

5 小結(jié)

綜上所述，PCI術(shù)后仍需要康復(fù)治療來(lái)維持手術(shù)的效果，于睿教授治療術(shù)后胸痛時(shí)，注重辨證論治，病位在心，根據(jù)病情發(fā)展趨勢(shì)，做到已病防變，未病先防，陽(yáng)氣主導(dǎo)心臟有節(jié)律的跳動(dòng)，以溫陽(yáng)通脈為基本原則，重視陽(yáng)氣的生成與運(yùn)轉(zhuǎn)與脾腎密切相關(guān)，進(jìn)行先天與后天的調(diào)養(yǎng)，配合行氣、活血、化痰以治標(biāo)，為中醫(yī)心臟康復(fù)提供參考價(jià)值。