運(yùn)動性高血壓的診治進(jìn)展

倫柱斌， 萬槐斌， 葉健烽

1廣東醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(廣東湛江 524001)； 2東莞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(廣東東莞 523018)； 3東莞市中醫(yī)院心血管內(nèi)科(廣東東莞 523005)

心血管疾病是我國一個患病人數(shù)龐大、擁有極高再住院率與病死率的疾病，經(jīng)粗略推算，其中高血壓占2.45億。從全國性高血壓調(diào)查研究得知，高血壓患病率逐年攀升，直至2015年成年居民患病率已達(dá)27.9%，合并多種危險因素(肥胖、高齡、糖尿病等)的患者10年的心血管疾病風(fēng)險≥10%[1-3]。雖然我國對心腦血管疾病進(jìn)行了多年教育普及，居民對疾病的認(rèn)知、治療與控制均有明顯的增長，但與社會醫(yī)療體制健全的國家相比較，仍處在較低的水平。為了能有效地預(yù)防高血壓的發(fā)生，進(jìn)行前期預(yù)測以及生活調(diào)節(jié)具有重大的意義。國外就有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，呈現(xiàn)出異常升高趨勢的運(yùn)動血壓可以預(yù)測高血壓新發(fā)的風(fēng)險[4]，國內(nèi)也有相類似的發(fā)現(xiàn)指出，運(yùn)動后血壓恢復(fù)比值異常的人群在日后新發(fā)高血壓的風(fēng)險明顯升高[5]，所以針對這異?，F(xiàn)象的早期診治是減少高血壓發(fā)病以及心腦血管疾病誘發(fā)風(fēng)險，降低國內(nèi)疾病負(fù)擔(dān)的有效措施之一。

1 運(yùn)動性高血壓(EH)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

早在1983年Dlin等[6]在其研究中提出EH一詞，即血壓在運(yùn)動期間和(或)結(jié)束恢復(fù)期中表現(xiàn)出異常升高的狀態(tài)。經(jīng)過多年研究，EH的診斷仍沒有一個金標(biāo)準(zhǔn)，原因是它與性別、運(yùn)動試驗(yàn)方式(跑步機(jī)、功率自行車等)、運(yùn)動強(qiáng)度等因素相關(guān)，故此眾多的診斷標(biāo)準(zhǔn)均來源于有關(guān)EH的研究標(biāo)準(zhǔn)。較為常用的是，在中等運(yùn)動負(fù)荷強(qiáng)度下(心率達(dá)最大心率60%～80%)的EH血壓的絕對值診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)Ito等[7]的研究標(biāo)準(zhǔn)：男性收縮壓≥200 mmHg[7]；(2)Mariampillai等[8]的研究標(biāo)準(zhǔn)：男性收縮壓200～275 mmHg；(3)Dlin等[6]的研究標(biāo)準(zhǔn)：男性收縮壓≥200 mmHg，舒張壓>90 mmHg或運(yùn)動升高幅度≥10 mmHg。也可予以相對血壓值來診斷EH，但由于不便于臨床應(yīng)用，故不常用。

因每個試驗(yàn)的方式與研究內(nèi)容的不一致，診斷標(biāo)準(zhǔn)也是各有差異，且上述標(biāo)準(zhǔn)均未校正人群的年齡、生活習(xí)慣、職業(yè)等因素，故有不足。

2 EH的流行病學(xué)研究

既往研究顯示，在年輕人群當(dāng)中，EH的患病率約為18%[9]，中年男性的患病率約為40%[10]。據(jù)多地區(qū)、多種族、不同年齡段的健康人群系統(tǒng)回顧研究估計(jì)，EH的發(fā)生率為3%～4%[11]。而在糖尿病患者中則更達(dá)50%[9-10]。但由于試驗(yàn)人群、運(yùn)動方式以及診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異，均可能致使上述結(jié)果發(fā)生較大的變化。

3 EH的主要發(fā)病機(jī)制

迄今為止，EH的機(jī)制仍未完全明確，但其本質(zhì)終究是血壓的異常升高。無外乎兩個原因，一是輸出量的增加；二是血管的收縮功能增強(qiáng)或舒張功能減弱。一旦使兩者的變化超出自身可調(diào)節(jié)的范圍，血壓就會升高。根據(jù)以往的研究發(fā)現(xiàn)主要分以下幾類。

3.1 交感神經(jīng)系統(tǒng)的亢進(jìn) 在運(yùn)動的過程中，因交感神經(jīng)系統(tǒng)的亢進(jìn)，激素分泌就會增多。腎上腺素能激活心肌β1受體與支氣管平滑肌β2受體，加強(qiáng)心肌收縮、改善肺通氣與肺換氣，滿足肌肉對氧合血液的需求。對于α受體的激動，去甲腎上腺素更是強(qiáng)烈，收縮全身的小動、靜脈，增加外周阻力，快速升高血壓。在Miyai等[12]的研究中曾發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，運(yùn)動性高血壓組的血漿去甲腎上腺素水平明顯升高。由此可見，去甲腎上腺素對于EH的發(fā)生起著不可或缺的作用。

3.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)異常激活 腎素是一種能催化血管緊張素原的球旁細(xì)胞所分泌的蛋白水解酶，經(jīng)轉(zhuǎn)變剪切后成為血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)。AngⅡ作用于全身小動脈，使其收縮，并能促進(jìn)醛固酮分泌，加強(qiáng)腎小管對水、鈉的重吸收，繼而升高血壓。在運(yùn)動期間，球旁細(xì)胞受交感神經(jīng)的刺激，促進(jìn)腎素的分泌，就會異常激活RAAS。國外曾有研究運(yùn)動血壓過度升高與AngⅡ升高之間的關(guān)系，結(jié)果在靜息下AngⅡ沒有明顯差異的兩組中，運(yùn)動血壓過度升高的組別在峰值運(yùn)動下的AngⅡ水平較對照組有明顯增加[13]。因此RAAS系統(tǒng)在EH機(jī)制中扮演著重要角色，同時也為后續(xù)的治療提供了一個方向。

3.3 血管內(nèi)皮功能受損 致使EH發(fā)生的又一要素是血管內(nèi)皮功能受損。從流體力學(xué)來講，血管內(nèi)皮所承受的壓力會在運(yùn)動的情況下隨著血液的剪應(yīng)力的增加而增加。一旦超出血管內(nèi)皮所能承受的最大壓力，內(nèi)皮細(xì)胞就會損傷，所分泌的前列腺素與一氧化氮(NO)也會減少。NO正是內(nèi)皮衍生舒張因子，在正常的情況下，NO會進(jìn)入胞內(nèi)激活胞漿中的GC，繼而激活cGMP-PKG通路，引起平滑肌舒張。而運(yùn)動所引起的剪應(yīng)力過大所致的血管內(nèi)皮功能受損就會限制血管的擴(kuò)張。采用血流介導(dǎo)擴(kuò)張以及擴(kuò)張率評價內(nèi)皮功能，運(yùn)動后出現(xiàn)血壓異常升高的患者的血流介導(dǎo)擴(kuò)張以及擴(kuò)張率要明顯低于血壓正常的患者[14]。同樣血管內(nèi)皮細(xì)胞的受損也是動脈粥樣硬化的重要機(jī)制，能使血管順應(yīng)性降低，舒張功能減退。

3.4 遺傳因素 關(guān)于遺傳機(jī)制的探索，也發(fā)現(xiàn)T-182C和A-3081T兩個突觸前去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)等位基因與EH有關(guān)。在一個樣本量較少的基礎(chǔ)人群中，兩者的變異率可達(dá)44%和58.9%。進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)時，調(diào)整伴有上述兩者基因的試驗(yàn)者的收縮壓峰值與收縮期血壓-面積后，與無相關(guān)等位基因變異者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]，再次表明了EH的發(fā)生與去甲腎上腺素密切相關(guān)。但因樣本量較少，也缺乏其他的更具信服力的研究表明EH的發(fā)生與遺傳相關(guān)，遺傳機(jī)制還待探討。

EH的發(fā)生不單單只是一種因素引起，可能是兩個或多個，甚至可能是其他我們至今仍未清楚的機(jī)制，所以仍需我們要進(jìn)一步的探索。

4 EH的臨床意義

隨著上述機(jī)制的運(yùn)作，可能會造成重要器官的異常變化，甚至誘發(fā)心腦血管疾病。特別是心臟這一方面，在運(yùn)動中血壓表現(xiàn)出異常升高的患者與正常人群相較，左室質(zhì)量稍有增加，與未經(jīng)調(diào)整眾多基線變量相較，雖有明顯的減弱，但相關(guān)性依然存在，其生物學(xué)意義仍值得探索[16]。為了探討兩者的關(guān)系，研究者對6 578例無癥狀個體進(jìn)行了長期隨訪，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動中的異常血壓與心血管疾病死亡具有顯著關(guān)聯(lián)性，且在基線血壓正常的個體中，在低強(qiáng)度運(yùn)動中SBP>180 mmHg的個體中更具顯著性[17]。

EH在腦血管方面的損害亦是如此，一方面使顱內(nèi)小動脈硬化變脆，在高壓情況下，可能會形成動脈瘤，導(dǎo)致腦出血；另一方面顱內(nèi)動脈硬化，使得原位血栓形成或外來栓子造成腦梗死。但兩者的關(guān)系在臨床上是如何體現(xiàn)的？在一項(xiàng)運(yùn)動血壓異常與卒中的研究中，運(yùn)動中動脈血壓每分鐘升高>19 mmHg的個體，更具卒中風(fēng)險。而且在恢復(fù)期2 min的收縮壓與運(yùn)動期最大收縮壓比例越高，卒中的風(fēng)險就越大[18]。

在與心血管疾病其他相關(guān)的靶器官研究中，腎臟與EH的聯(lián)系同樣密不可分，運(yùn)動中呈現(xiàn)出高血壓反應(yīng)的個體白蛋白-肌酐比值明顯高于正常血壓反應(yīng)組[19]，但是對腎臟影響的具體機(jī)制通路如何，還未曾明確。相類似的眼部與微血管等靶器官中，在這一方面的研究仍是空白。

5 EH的治療方案

EH至今仍未納入相關(guān)的防治指南中，只因尚未清楚其本質(zhì)是由運(yùn)動產(chǎn)生的正常機(jī)體生理反應(yīng)還是一項(xiàng)心腦血管疾病的危險征象。所以有關(guān)其的大多數(shù)治療，皆是源于高血壓的防治方案，且多以生活干預(yù)為主。

5.1 生活方式的調(diào)節(jié) 生活方式的調(diào)節(jié)講主要是合理地進(jìn)行健康生活，避免各項(xiàng)危險因素，減少有害身體和心理健康的行為和習(xí)慣，以達(dá)到一個身體康健、心境愉悅的狀態(tài)。

5.1.1 飲食調(diào)節(jié) (1)低鈉鹽飲食，攝入不宜超過6 g/d。主要的措施有：減少生活烹飪所需的食鹽及含鈉鹽較高的調(diào)味品；限制腌制品或含鈉鹽較高的加工食物的食用；(2)低脂飲食，脂肪的每天攝入不宜超過總熱量的25%。還應(yīng)限制高能量攝入(如碳水化合物、高糖飲料等)的攝入?？刂企w重，將其維持在健康合理的范圍內(nèi)(BMI 18.5～23.9 kg/m2)。(3)合理膳食，日常推薦食用蔬菜、水果，以及全谷物(富含食用纖維)和植物來源的蛋白質(zhì)，減少攝入飽和脂肪酸和膽固醇。且在膳食中增加含鉀的食物比例能有效地降低血壓，如新鮮蔬菜、豆類等，要樹立健康飲食意識，制定飲食計(jì)劃；(4)戒煙限酒，煙草中的尼古丁能影響神經(jīng)系統(tǒng)，使心率加快和血壓上升，損傷血管內(nèi)皮，增加高血壓、中風(fēng)等疾病的發(fā)生風(fēng)險，而戒煙能降低此類事件發(fā)生。過度飲酒亦能增加高血壓的發(fā)病風(fēng)險，如若飲酒，男性酒精攝入不應(yīng)超過25 g/d，女性15 g/d；酒精每周適宜量分別為男性140 g和女性80 g[20]。

5.1.2 運(yùn)動調(diào)節(jié) EH的發(fā)生是以運(yùn)動為前提，能否在事件發(fā)生后，限制人群的運(yùn)動量進(jìn)行改善與治療，同時這個被限制的程度是多少，目前尚未有這類的研究，究竟是否有效地降低日后心腦血管疾病的發(fā)生，仍需在這方面努力探索。如不可避免，以短時間低等運(yùn)動強(qiáng)度(最大心率的60%以下)為主的適宜運(yùn)動有益于血壓的調(diào)整。EH女性個體在維持12周，每周2次的綜合運(yùn)動(10 min的伸展-30 min電動自行車測力計(jì)或跑步機(jī)上行走-30 min的低沖擊有氧運(yùn)動舞蹈運(yùn)動)，運(yùn)動誘導(dǎo)的異常收縮壓可明顯改善[21]。

5.1.3 心理調(diào)節(jié) 長期焦慮和緊張會使交感神經(jīng)的張力升高，血壓增加。這些多來源于生活與工作，如不被理解、社交障礙、工作壓力等。建議適當(dāng)釋放一定的壓力，多與家人、朋友分享自己的感受，相互溝通。必要時可在心理醫(yī)生的情況下結(jié)合藥物進(jìn)行心理治療。

5.2 藥物方式的干預(yù) 因EH至今仍未能在臨床上得到廣泛重視，應(yīng)用藥物針對此類患者進(jìn)行治療還未普及。根據(jù)既往的研究，接受β受體阻滯劑治療的患者在常規(guī)的運(yùn)動壓力測試中，被診斷為EH的可能性顯著減少，相較于其他治療方案，風(fēng)險能有效降低[22]。至于其他常規(guī)的抗高血壓藥物，如α受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，Omvik等[23]對它們聯(lián)合治療或單聯(lián)抗高血壓的長期動脈血流動力學(xué)效應(yīng)進(jìn)行綜合的分析，最后發(fā)現(xiàn)無論藥物如何地搭配，靜息下與運(yùn)動中的血壓都能在10年內(nèi)顯著的降低。

3 結(jié)論與展望

EH的出現(xiàn)正給了我們對高血壓預(yù)防的一個重要警示燈，及時對EH進(jìn)行干預(yù)，能有效地減少高血壓與心血管事件的發(fā)生，還能降低腦卒中的發(fā)生率。盡管如此，國內(nèi)外仍未將EH的診斷及治療納入相關(guān)診治指南中，而且多數(shù)有效且重大的研究均是以外國人群為基礎(chǔ)，至今我國還沒有相類似的大樣本研究為人群提供一個合適的參照?？v觀我國人口基數(shù)大，高血壓患病率高，預(yù)防就成了重中之重，所以要盡快明確EH與高血壓的相關(guān)關(guān)系，整理并確定設(shè)立與我國人群相適應(yīng)的診斷與治療，繼續(xù)探索EH臨床意義，為人群提供真實(shí)的評估，這需要我們共同的努力。