潰瘍性結(jié)腸炎的中西醫(yī)治療進(jìn)展

辜琦淋 何德才

據(jù)劉篤佳等[1]在2017年進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于UC的流行病學(xué)調(diào)查顯示：地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與本病的發(fā)病率緊密相關(guān)，且隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，其發(fā)病率也逐漸增加。該研究還指出，除了遺傳、環(huán)境、飲食等因素，地域因素、兒童早期暴露、腸道菌群分布以及母乳喂養(yǎng)也和潰瘍性結(jié)腸炎密切相關(guān)。

1 中醫(yī)治療

1.1 中藥保留灌腸陳文競(jìng)等[2]選用柳氮磺吡啶腸溶片作為對(duì)照組，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用白頭翁湯加減制作成中藥湯劑保留灌腸，對(duì)比分析2組治療潰瘍性結(jié)腸炎的效果。對(duì)照組柳氮磺吡啶腸溶片，起始劑量為每天2～3 g，分3～4次服用，逐漸增量至每天4～5 g，癥狀緩解后逐漸減量，維持在每天1.5～2 g。觀察組除使用柳氮磺吡啶腸溶片外，還加用中藥湯劑灌腸(白頭翁30 g，黃連、黃柏、秦皮、苦參各20 g)，水煎100～150 ml，每晚臨睡前灌腸1次，保留8 h，30 d后評(píng)價(jià)療效。結(jié)果顯示，觀察組的有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論認(rèn)為，加用中藥白頭翁湯加減，制成湯劑用來(lái)保留灌腸，治療潰瘍性結(jié)腸炎可提高有效率，降低復(fù)發(fā)率。何鎮(zhèn)文等[3]將116例潰瘍性結(jié)腸炎患者平均分為觀察組和對(duì)照組各58例，同樣應(yīng)用保留灌腸的方法，觀察組使用復(fù)方白及液(白及30 g，黃連10 g，仙鶴草15 g，白頭翁15 g，黃柏10 g，地榆15 g，薏苡仁20 g，三七3 g)，而對(duì)照組采用柳氮磺胺吡啶1 g+0.9%氯化鈉注射液60 ml。2組藥液溫度均在37 ℃左右，睡前保留灌腸。一個(gè)療程2周，4周后觀察療效。結(jié)果顯示，觀察組總有效率為96.6%，對(duì)照組為72.4%，2組比較有顯著差異(P<0.05)。得出結(jié)論，復(fù)方白及液保留灌腸治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎效果優(yōu)于柳氮磺胺吡啶保留灌腸。

1.2 經(jīng)典方劑內(nèi)服王萍麗[4]為了觀察芍藥湯合葛根芩連湯治療潰瘍性結(jié)腸炎腸腑濕熱證的臨床療效，將96例潰瘍性結(jié)腸炎腸腑濕熱證患者分為研究組和對(duì)照組，2組各48例，研究組口服芍藥湯合葛根芩連湯加減湯劑，對(duì)照組口服美沙拉嗪治療，1個(gè)月后評(píng)估療效。結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組 (P<0.05)。因此認(rèn)為芍藥湯合葛根芩連湯可明顯改善潰瘍性結(jié)腸炎腸腑濕熱證患者的腸道炎癥反應(yīng)，提高其免疫機(jī)能，緩解癥狀，療效確切。楊玉剛[5]將200例患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各100例，對(duì)照組口服美沙拉嗪緩釋片治療， 每天4次，每次1 g，口服，2個(gè)月為一個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用甘草瀉心湯治療(炙甘草12 g，半夏、黨參、干姜、黃芩各9 g，大棗6 g，黃連3 g。水煎400 ml，早晚各空腹服用200 ml，2個(gè)月為一個(gè)療程)。2個(gè)月后觀察2組患者相關(guān)炎性指標(biāo)水平和中醫(yī)證候積分。分析后認(rèn)為，經(jīng)治療，2組患者TNF-α、IL-6水平較治療前顯著降低，觀察組低于對(duì)照組，而2組患者治療后的IL-10水平較治療前明顯上升，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的腹痛、腹瀉、里急后重、黏液血便以及總中醫(yī)證候積分在治療后均有明顯降低，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此得出結(jié)論，甘草瀉心湯水煎內(nèi)服治療潰瘍性結(jié)腸炎可改善患者相關(guān)炎性指標(biāo)水平，減輕臨床癥狀，比單用美沙拉嗪效果更好，值得臨床推廣應(yīng)用。

1.3 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)李佃貴等[6]在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中創(chuàng)立了“濁毒”理論，認(rèn)為濁毒既是致病因素，也是病理產(chǎn)物，濁毒內(nèi)蘊(yùn)是病機(jī)的關(guān)鍵所在，貫穿潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)展全程，因此治療原則重在化濁解毒。李佃貴教授將化濁解毒貫穿潰瘍性結(jié)腸炎治療全過(guò)程的同時(shí)，又將整個(gè)病程分為發(fā)作期和緩解期。發(fā)作期以濁毒、實(shí)證為主，多表現(xiàn)為腹痛、里急后重、下利膿血，發(fā)熱、口干口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。發(fā)作期的治則是清熱化濁解毒，腹痛甚者，用徐長(zhǎng)卿、延胡索等藥活血化瘀，通絡(luò)止痛；下利膿血較多者，以藿香、佩蘭等藥健脾祛濕，化濁解毒；有發(fā)熱者可加連翹、梔子、黃連等清熱解毒疏風(fēng)。脾腎兩虛是緩解期的主要病機(jī)，多因濁毒內(nèi)蘊(yùn)，病程日久，遷延不愈，耗氣傷陰，致脾腎兩虛，治則為健脾益腎。緩解期患者用藥宜溫通補(bǔ)腎、收斂固澀，忌燥烈傷津，耗氣動(dòng)血。若見(jiàn)腰膝酸軟，加牛膝配山萸肉以補(bǔ)腎益精、安五臟，山萸肉可止久瀉，改善腸道炎癥；若見(jiàn)頭暈耳鳴，加桑寄生、菟絲子、女貞子以填精補(bǔ)髓；若見(jiàn)肛門墜脹、下利白色黏液者，選升麻、木香去濁收斂，佐以肉豆蔻以溫腸止瀉。據(jù)張焱東等[7]介紹，彭作英教授通過(guò)數(shù)十年的臨床摸索，將潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)歸納總結(jié)為濕熱蘊(yùn)毒、脾虛濕盛、脾虛肝旺3個(gè)證型。(1)濕熱蘊(yùn)毒：臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉、里急后重、黏液膿血便，舌黃膩、脈滑數(shù)。治則：清熱利濕，疏通氣滯。方藥：白頭翁湯加減：白頭翁10 g，秦皮10 g，木香20 g，黃連10 g，黃柏10 g，車前子12 g，白芍10 g，枳殼10 g，水煎，早晚服。(2)脾虛濕盛：臨床主要表現(xiàn)為大便稀溏，日久不愈，進(jìn)食稍有油膩則便次增加，黏液膿血便、完谷不化，納呆痞悶，面色黃，神疲，少氣懶言，舌淡脈細(xì)弱。治以健脾除濕，調(diào)中止瀉。方選參苓白術(shù)散加減：黨參10 g，茯苓12 g，澤瀉10 g，薏苡仁15 g，陳皮10 g，麩炒白術(shù)10 g，葛根10 g，木香10 g，炙甘草6 g，砂仁6 g，水煎，早晚服。(3)脾虛肝旺：臨床主要表現(xiàn)為腹瀉與情緒有關(guān)，腹痛即瀉，腹瀉后疼痛有所減輕，或伴里急后重，胸脅脹痛，胸脘痞悶，進(jìn)食減少，矢氣多，苔薄白，脈弦細(xì)。治法為抑木扶土，理氣止痛。方藥：痛瀉要方加減：陳皮10 g，白術(shù)10 g，白芍12 g，防風(fēng)10 g，薏苡仁12 g，柴胡10 g，葛根10 g，焦山楂10 g，枳殼10 g，水煎，早晚服。彭作英教授認(rèn)為治療本病應(yīng)著力于病機(jī)這個(gè)“本”，其遣方用藥嚴(yán)謹(jǐn)，擁有自己獨(dú)特的治療特色。

1.4 中醫(yī)針灸陳武等[8]以48例慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各24例。對(duì)照組口服美沙拉嗪，每次服用1～2 g，每天3次，2周一個(gè)療程。觀察組采用中醫(yī)針灸治療，觀察組患者根據(jù)其癥狀、舌脈，辨證為脾腎陽(yáng)虛型、脾虛氣陷型、氣血瘀滯型和濕熱郁結(jié)型。脾腎陽(yáng)虛型，當(dāng)活血化瘀、溫脾補(bǔ)腎，重在天樞穴施灸，每天2次，并對(duì)肝俞行斜刺，0.5～0.8寸；脾虛氣陷型，治則為補(bǔ)氣健脾，雙側(cè)足三里注射鹿茸注射液，并對(duì)天樞、上巨虛等施針，直刺0.5～1.2寸；氣滯血瘀型，重在活血化瘀，對(duì)天樞穴施針，直刺0.8～1.2寸，并對(duì)三陰交、足三里、長(zhǎng)強(qiáng)行針，直刺1.0～1.5寸，留針15 min左右，每天1次；濕熱郁結(jié)型，以清熱燥濕為治則，對(duì)天樞、足三里、上巨虛施針，直刺，每天1次，2周為一個(gè)療程。結(jié)果顯示觀察組治療總有效率為100.0% ，對(duì)照組總有效率為83.33%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%，對(duì)照組為25.00% ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。最后得出結(jié)論，中醫(yī)針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎，效果較好，不良反應(yīng)較少，值得廣泛應(yīng)用。

2 西醫(yī)治療

2.1 保守治療根據(jù)《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2018年，北京)》[9]，潰瘍性結(jié)腸炎可以分為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期又根據(jù)病情輕重程度分為輕、中、重三度。

2.1.1 活動(dòng)期(1)輕度：氨基水楊酸制劑是治療輕度潰瘍性結(jié)腸炎的主要藥物，如柳氮磺吡啶和不同類型的5-氨基水楊酸制劑。兩者療效相似，但柳氮磺吡啶的不良反應(yīng)較5-氨基水楊酸制劑多見(jiàn)。對(duì)氨基水楊酸制劑無(wú)效者，可改用口服全身作用激素。(2)中度：中度潰瘍性結(jié)腸炎的主要藥物仍然是氨基水楊酸制劑。氨基水楊酸制劑療效不佳，尤其是病變廣泛者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用口服全身作用激素，按潑尼松0.75～1 mg/kg/d給藥。激素治療無(wú)效或激素依賴者可使用硫嘌呤類藥物如硫唑嘌呤和6-硫基嘌呤。沙利度胺適用于難治性潰瘍性結(jié)腸炎，但不作為首選藥物。當(dāng)以上藥物無(wú)效或不能耐受者，可選用英夫利西單克隆抗體(IFX)。陳白莉等[10]通過(guò)一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中重度潰瘍性結(jié)腸炎患者隨機(jī)分為英夫利西單抗組和安慰劑組，分別接受靜脈注射5 mg/kg英夫利西單抗治療或安慰劑治療，療程為26周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)第8周英夫利西單抗組的臨床應(yīng)答率和黏膜愈合率更高，第26周的臨床緩解率更高，且研究期間無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。證實(shí)5 mg/kg英夫利西單抗對(duì)中重度潰瘍性結(jié)腸炎的治療是安全有效的。我國(guó)有多中心初步研究顯示，選擇性白細(xì)胞吸附療法對(duì)于輕中度潰瘍性結(jié)腸炎也有一定療效。楊翠萍等[11]回顧性研究分析了2015年1月—2017年6月在上海市第一人民醫(yī)院接受選擇性白細(xì)胞吸附療法的13例患者，對(duì)比一個(gè)療程(5周)前后患者的臨床疾病活動(dòng)指數(shù)、內(nèi)鏡活動(dòng)指數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，得出結(jié)論，選擇性白細(xì)胞吸附療法治療潰瘍性結(jié)腸炎安全有效。(3)重度：重度潰瘍性結(jié)腸炎病情進(jìn)展快，處理不當(dāng)會(huì)危及生命，應(yīng)住院積極治療。①一般治療：需注意補(bǔ)液，維持電解質(zhì)、酸堿平衡。②靜脈使用糖皮質(zhì)激素是首選治療?？蛇x用甲潑尼龍每天40～60 mg，或氫化潑尼松每天300～400 mg，劑量太小易導(dǎo)致療效差，但劑量太大也對(duì)增加療效沒(méi)有任何好處。③治療方案的更換：足量激素靜脈治療3 d后仍不顯效者，應(yīng)更換藥物治療，更換藥物后4～7 d仍無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。④預(yù)防和治療血栓：文獻(xiàn)顯示重度潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期時(shí)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議預(yù)防性使用低分子肝素降低風(fēng)險(xiǎn)。柳婧等[12]在全國(guó)多個(gè)中心進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，調(diào)查中國(guó)炎癥性腸病患者的血栓發(fā)生率、血栓篩查及預(yù)防性抗血栓現(xiàn)狀，最后認(rèn)為該調(diào)查中患者的血栓發(fā)生率與國(guó)外相似，但對(duì)中國(guó)患者的血栓篩查及預(yù)防普遍不足。⑤合并機(jī)會(huì)性感染：對(duì)于重度潰瘍性結(jié)腸炎患者，尤其是激素?zé)o效時(shí)要警惕機(jī)會(huì)性感染，一旦發(fā)生，應(yīng)積極治療。

2.1.2 緩解期除了輕度初發(fā)患者、很少?gòu)?fù)發(fā)且復(fù)發(fā)為輕度患者以外，都應(yīng)接受維持治療。不能使用激素作為維持治療用藥，可選用氨基水楊酸制劑、硫嘌呤類藥物、英夫利西單克隆抗體作為緩解期維持治療用藥。氨基水楊酸制劑的療程為一般為3～5年，病情重者甚至需要更長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)硫嘌呤類藥物、英夫利西單克隆抗體的療程尚未達(dá)成共識(shí)。

2.2 手術(shù)治療(1)絕對(duì)指征：隨著藥物治療的不斷發(fā)展，消化道大出血、腸穿孔等并發(fā)癥逐漸減少。一旦出現(xiàn)出血、穿孔、癌變或疑似癌變，均應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。(2)相對(duì)指征：①積極保守治療無(wú)效的重度潰瘍性結(jié)腸炎：足量激素靜脈治療3 d后仍然無(wú)效者，應(yīng)更換藥物治療，或直接轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，若更換藥物后4～7 d無(wú)效者，更應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。②中毒性巨結(jié)腸：其特點(diǎn)是結(jié)腸節(jié)段性的甚至全程非梗阻性擴(kuò)張并伴有全身毒性反應(yīng)，腹部影像學(xué)檢查提示結(jié)腸直徑≥5.5 cm即認(rèn)為存在結(jié)腸擴(kuò)張。大部分指南都建議在患者一般情況較好，尚未合并腸穿孔時(shí)，及早手術(shù)，以免情況惡化后被動(dòng)手術(shù)。③藥物治療效果較差或病情嚴(yán)重，影響到患者的生存質(zhì)量者，可考慮手術(shù)治療。

3 小結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率也逐年升高。其治療周期較長(zhǎng)，病情復(fù)雜。積極的藥物保守治療有一定的療效，但也有少部分病例需要手術(shù)治療?？偟膩?lái)說(shuō)，中西醫(yī)結(jié)合治療本病，比單用中醫(yī)或西醫(yī)能收到更好的效果。近年來(lái)，不斷有新的西藥和新的中醫(yī)藥理論出現(xiàn)并指導(dǎo)臨床，提高了臨床療效，也為潰瘍性結(jié)腸炎的治療帶來(lái)了更多的選擇，相信未來(lái)治療該病的臨床效果會(huì)越來(lái)越好。