學(xué)齡前兒童弱視的早期篩查

張 穎，溫 瑩,3，畢愛玲,3，畢宏生,3

0引言

弱視是視覺(jué)發(fā)育敏感期間因單眼斜視、屈光參差、屈光不正或形覺(jué)剝奪引起單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡正常兒童的視力；或雙眼視力相差兩行以上。將視力較低的單眼或雙眼定義為弱視[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示弱視的發(fā)病率約2%～4%[2]，是引起小兒?jiǎn)窝刍螂p眼視力障礙的常見病因[3]。視覺(jué)發(fā)育敏感期是弱視發(fā)病的危險(xiǎn)期，也是治療弱視的最佳時(shí)期。從動(dòng)物研究結(jié)果推測(cè)：人類視覺(jué)系統(tǒng)敏感期從出生時(shí)開始，2～3歲可塑性最強(qiáng)，4～6歲以后明顯減弱，9～12歲左右敏感期結(jié)束。一旦錯(cuò)過(guò)視覺(jué)發(fā)育最佳治療時(shí)期，兒童視覺(jué)將會(huì)形成不可逆損害，即使治療也難以完全恢復(fù)視功能，對(duì)個(gè)人及社會(huì)都會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)，因此對(duì)弱視的早期篩查診斷與治療十分重要[4-5]。視銳度是臨床篩查與診斷弱視最常用的指標(biāo)。視銳度主要包括字母視力、光柵視力和游標(biāo)視力三個(gè)指標(biāo)，通常是以其字母視力的降低作為篩查和診斷弱視的主要標(biāo)準(zhǔn)[6]。研究還表明屈光不正及屈光參差是引起弱視最常見的原因，因此目前對(duì)弱視的篩查也逐漸擴(kuò)展至對(duì)弱視相關(guān)危險(xiǎn)因素(屈光不正、屈光參差等)的篩查。

1學(xué)齡前兒童視銳度特點(diǎn)與屈光發(fā)育

字母視力是通常所說(shuō)的視力，即最小可辨認(rèn)視銳度。字母視力的發(fā)育受到兒童認(rèn)知能力的影響，到4～6歲時(shí)才逐漸成熟。光柵視力是分辨空間亮度的能力，即最小可分辨視銳度，其主要受到視網(wǎng)膜中央凹錐間距和眼球光學(xué)系統(tǒng)的影響[7]。最理想時(shí)人眼可分辨1弧分左右的間隔。游標(biāo)視力即最小可區(qū)分視銳度，是在圖形或直線中能夠檢測(cè)到的最小的位置偏移量。人眼可區(qū)分的最小位置偏移量比中央凹錐間距還要小5～10倍，大約為3～6弧秒，因此又被稱為超敏度。Skoczenski[7]研究了人類從嬰兒期早期到青春期的游標(biāo)視力和光柵視力發(fā)展情況，研究發(fā)現(xiàn)這兩種視覺(jué)功能的發(fā)育速度相似，在1個(gè)月到6歲之間的絕對(duì)值幾乎相同。6歲以后，光柵視力保持恒定，但是游標(biāo)視力則會(huì)繼續(xù)提高約3倍，游標(biāo)視力在14歲左右達(dá)到漸近線水平。這些結(jié)果表明，游標(biāo)視力不僅受視網(wǎng)膜功能的影響，更主要是受到高級(jí)視覺(jué)中樞的影響。Hou等[8]的研究結(jié)果也支持這一結(jié)論，發(fā)現(xiàn)游標(biāo)視力受視網(wǎng)膜紋狀皮質(zhì)和紋外皮質(zhì)因素(枕外側(cè)皮質(zhì)，lateral occipital cortex，LOC)的雙重限制。

兒童的屈光發(fā)育狀態(tài)與其視覺(jué)發(fā)育是密切相關(guān)的，異常的屈光狀態(tài)將導(dǎo)致弱視、斜視等視功能異常。正常兒童屈光系統(tǒng)的發(fā)育遵循“正視化”機(jī)制。新生兒眼基本呈現(xiàn)遠(yuǎn)視的屈光狀態(tài)，即生理性遠(yuǎn)視。隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，遠(yuǎn)視逐漸降低，屈光度變?yōu)榱慊蚪咏诹?，即正視。隨著兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程的進(jìn)展，正視又可能逐漸向近視發(fā)展[9]。人類視覺(jué)系統(tǒng)的發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，因此，嬰幼兒階段定期檢查屈光度，早期發(fā)現(xiàn)屈光異常并及時(shí)矯正對(duì)兒童視覺(jué)系統(tǒng)的正常發(fā)育尤為重要。

2篩查方法

2.1視銳度檢查法

2.1.1字母視力檢測(cè)臨床上對(duì)視力檢查和弱視篩查大多從3歲開始。此年齡段兒童的視力檢查主要是通過(guò)視力表來(lái)測(cè)量。最早的視力表是荷蘭眼科醫(yī)生Herman Snellen博士設(shè)計(jì)的Snellen視力表，首次實(shí)現(xiàn)了視力的客觀量化。但缺點(diǎn)是此視力表字母的易讀性、字母增級(jí)以及評(píng)分系統(tǒng)都未能標(biāo)準(zhǔn)化。之后在此基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了Landolt視力表、Sloan視力表、Bailey-Lovie視力表、ETDRS視力表、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表以及標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表等。目前應(yīng)用最廣泛的是標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，但該視力表檢測(cè)僅適用于4歲及以上兒童青少年的視力篩查。此外，Lea視力表和HOTV字母匹配法適用于3歲左右兒童。但對(duì)于尚不能辨認(rèn)字母或不能言語(yǔ)表達(dá)的嬰幼兒，難以使用視力表來(lái)測(cè)量其視力。

2.1.2光柵視力檢測(cè)光柵視力的測(cè)量則可以用于3歲及以下嬰幼兒的視力篩查，主要包括視動(dòng)性眼震法(optokinetic nystagmus,OKN)、優(yōu)先注視法(preferential looking,PL)。

OKN法是利用帶有黑白條柵的轉(zhuǎn)鼓在嬰幼兒眼前轉(zhuǎn)動(dòng)，有視力的眼會(huì)作追隨運(yùn)動(dòng)。再進(jìn)行矯正性的急驟反向運(yùn)動(dòng)，就形成了眼球震顫，而無(wú)視力的眼不能誘發(fā)震顫。該方法通常用于新生兒視力的定性篩查。

PL法是心理學(xué)家Robert Fantz根據(jù)嬰幼兒喜歡看圖像畫面的“自然傾向”的特點(diǎn)而提出的。用不同寬度的黑白條柵及均勻灰色圖片作為刺激源置于嬰兒的眼前，觀察嬰兒的注視行為或頭部運(yùn)動(dòng)。鄭海華[10]利用自制的嬰幼兒PL視力檢測(cè)儀對(duì)64例嬰兒雙眼視力進(jìn)行測(cè)定，研究結(jié)果表明PL法可以早期測(cè)定嬰兒視力及其視力發(fā)育過(guò)程，有助于早期發(fā)現(xiàn)嬰兒視力發(fā)育遲緩、診斷弱視并判斷弱視的治療效果。但這種檢查方法耗時(shí)較長(zhǎng)，容易受到觀察者主觀因素的影響。根據(jù)優(yōu)先注視原理，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科開發(fā)了一套實(shí)用、準(zhǔn)確的檢測(cè)系統(tǒng)——閉路式強(qiáng)化優(yōu)先注視法(Closed-circuit Operant Preferential Looking System,COPL)視力檢測(cè)系統(tǒng)，仍然使用黑白光柵作為刺激源，但光柵的空間頻率、對(duì)比度以及位置均由電腦自動(dòng)控制。這種方法使得光柵刺激范圍更廣，并且縮短了檢查時(shí)間，避免了檢查的主觀影響，使得嬰幼兒的視力檢查更加準(zhǔn)確有效[11]。此外還有視力卡法-Teller視敏度卡(Teller acuity cards，TAC)，對(duì)于無(wú)法完成字母視力測(cè)試的嬰幼兒，TAC測(cè)試也可以作為有效的替代方法來(lái)篩查弱視[12]。

2.1.3游標(biāo)視力檢測(cè)游標(biāo)視力的檢測(cè)主要是使用游標(biāo)視力卡或計(jì)算機(jī)游標(biāo)視力檢查系統(tǒng)進(jìn)行。Drover等[13]利用游標(biāo)卡尺對(duì)98名兒童進(jìn)行視力測(cè)定，研究發(fā)現(xiàn)游標(biāo)視力對(duì)于所有亞型和嚴(yán)重程度的弱視都具有較高的敏感性，這表明游標(biāo)視力是一種有效的弱視篩查手段。除此之外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)對(duì)特發(fā)性黃斑裂孔、年齡相關(guān)性黃斑變性、玻璃體混濁及球后視神經(jīng)炎等疾病，游標(biāo)高敏視力也是預(yù)測(cè)、觀察及預(yù)后評(píng)價(jià)的敏感指標(biāo)。上述視力的檢查方法都是以主觀視力檢查法評(píng)價(jià)視功能，對(duì)于光柵視力和游標(biāo)視力的檢測(cè)還可通過(guò)掃描視覺(jué)誘發(fā)電位(swept-parameter visual evoked potentials,sVEP)測(cè)量。

2.1.4三種視銳度損害特點(diǎn)Drover等[13]研究發(fā)現(xiàn)弱視兒童的游標(biāo)視力的缺損比光柵視力更為嚴(yán)重。這種差異可能是由于神經(jīng)處理的差異造成的，光柵視力主要受視網(wǎng)膜紋狀皮層的限制，而游標(biāo)視力則受紋狀皮質(zhì)因子和LOC的雙重限制[8]。

Hou等[14]利用sVEP測(cè)量了36例弱視患者和36例正常視力對(duì)照組的光柵視力及游標(biāo)視力，利用Bailey-Lovie視力表測(cè)量字母視力，評(píng)估了sVEP游標(biāo)和光柵視力在弱視檢測(cè)中的有效性和可靠性。結(jié)果表明sVEP游標(biāo)視力和光柵視力測(cè)試結(jié)果均與字母視力相關(guān)，是穩(wěn)定可靠的。該測(cè)試方法無(wú)需被試者反饋，因此有可能比目前需要語(yǔ)言反饋的字母視力測(cè)試更早地指導(dǎo)弱視的診斷和治療。與字母視力相比，sVEP光柵視力測(cè)試結(jié)果整體較高，sVEP游標(biāo)視力與字母視力呈1 ∶ 1的關(guān)系。因此，sVEP游標(biāo)視力較sVEP光柵視力能更好地表征弱視視力損失的大小，這個(gè)結(jié)果與Drover的研究結(jié)論一致。

2.2屈光篩查法邱旸[15]對(duì)5～24mo嬰幼兒光柵視力發(fā)育規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)對(duì)嬰兒視力檢查的時(shí)間越長(zhǎng)，次數(shù)越多，越容易出現(xiàn)嬰幼兒對(duì)條柵刺激反應(yīng)的減弱，使得視力檢查結(jié)果的可信度降低。形成兒童弱視最常見的危險(xiǎn)因素是屈光不正及屈光參差[16]。若在3歲以前兒童視功能發(fā)育的關(guān)鍵期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正屈光不正，進(jìn)行弱視治療，療效更好。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)斜視與小兒眼科學(xué)會(huì)提出對(duì)在視覺(jué)發(fā)育敏感期的兒童進(jìn)行弱視相關(guān)危險(xiǎn)因素的篩查是十分必要的。

2.2.1小瞳下視網(wǎng)膜檢影法羅康[17]利用點(diǎn)狀光檢影器對(duì)40wk以下嬰幼兒進(jìn)行屈光性質(zhì)的篩查，332例嬰幼兒中328例完成了小瞳下視網(wǎng)膜檢影，說(shuō)明該方法具有良好的可測(cè)性；50名嬰幼兒中有49名兒童嬰幼兒兩次檢測(cè)結(jié)果相同，表明小瞳下視網(wǎng)膜檢影的重復(fù)性高，穩(wěn)定可靠。朱美蘭等[18]利用小瞳下視網(wǎng)膜檢影法對(duì)學(xué)齡前兒童進(jìn)行弱視的篩查，結(jié)果顯示其中4.7%兒童存在屈光不正，3.2%確診為弱視，這說(shuō)明此方法可以用于弱視及其危險(xiǎn)因素的篩查。但因其操作必須由專業(yè)人員進(jìn)行，故難以應(yīng)用于大規(guī)模的弱視危險(xiǎn)因素篩查。

2.2.2 MTI瞬息圖像篩分儀趙堪興等利用MTI攝影篩查技術(shù)對(duì)1～2歲兒童弱視危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查，研究發(fā)現(xiàn)MTI對(duì)弱視危險(xiǎn)因素篩查敏感性為92.16%，特異性為65%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.07%，陰性預(yù)測(cè)值61.90%。該儀器篩查敏感性最高的為近視，特異性最高的為屈光參差[19]。Silbert等[20]同樣使用MTI攝影篩查技術(shù)篩查100例1～6歲兒童弱視危險(xiǎn)因素敏感性為90%，特異性也接近于90%。這表明MTI攝影篩查技術(shù)可以作為篩查嬰幼兒弱視危險(xiǎn)因素有效手段，亦可以用于流行病學(xué)調(diào)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)視力異常的兒童，提高弱視的防治效率。但MTI檢測(cè)最主要的缺點(diǎn)是圖形會(huì)顯示出高度的可變性，必須要專業(yè)人士進(jìn)行分析，其應(yīng)用受到限制[21]。

2.2.3 Suresight視力篩查儀Suresight驗(yàn)光儀是一種免散瞳的單眼測(cè)試的手持式自動(dòng)驗(yàn)光儀，是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的視力篩查儀。張顏芳[22]應(yīng)用Suresight手持式自動(dòng)驗(yàn)光儀對(duì)2108例6月齡～3歲的嬰幼兒進(jìn)行屈光檢查，經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)841例存在屈光異常，表明這項(xiàng)檢查手段可以應(yīng)用于嬰幼兒弱視危險(xiǎn)因素的早期篩查。馬燕等[23]的研究結(jié)果也證實(shí)了該檢查方法的可行性和有效性。Suresight視力篩查簡(jiǎn)單快速、有效且不需要被檢查者反饋，尤適宜3歲以下兒童的弱視相關(guān)因素檢查。

2.2.4 Spot攝影驗(yàn)光儀Spot攝影驗(yàn)光儀也是一種免散瞳的手持式驗(yàn)光儀，可以用來(lái)篩查出生6月齡嬰幼兒的弱視相關(guān)危險(xiǎn)因素。Silbert等[24]利用Spot對(duì)151例1～6歲的兒童弱視相關(guān)危險(xiǎn)因素篩查敏感度為87%，特異性為74%。另外還有許多研究都對(duì)Spot篩查弱視相關(guān)危險(xiǎn)因素報(bào)道了較高的敏感性和特異性[25-28]。Spot攝影驗(yàn)光儀在弱視相關(guān)危險(xiǎn)因素篩查中應(yīng)用性能良好，又因高效地讀取速度和簡(jiǎn)便的操作在大規(guī)模篩查中具有顯著優(yōu)勢(shì)。

2.2.5 PlusoptiX攝影驗(yàn)光儀PlusoptiX驗(yàn)光儀是一款免散瞳的多功能雙目同時(shí)攝影視力篩查儀，也是針對(duì)學(xué)齡前兒童以及嬰幼兒設(shè)計(jì)的篩查儀器，是近年來(lái)研究較多的驗(yàn)光儀。Williams等[29]研究表明PlusoptiX驗(yàn)光儀具有較高敏感性和特異性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值也比較理想，而假陽(yáng)性率和假陰性率比較低，提示PlusoptiX攝影驗(yàn)光儀在學(xué)齡前兒童的弱視危險(xiǎn)因素篩查中是可行的。

Silbert等[30]比較了PlusoptiX和Suresight篩查儀在弱視危險(xiǎn)因素篩查中的應(yīng)用性能，PlusoptiX的敏感性為98%，特異性為88%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值均為96%，假陽(yáng)性率為12%，假陰性率為2%；Suresight的敏感性為95%，特異性為65%，陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)值均較PlusoptiX低，且假陽(yáng)性率與假陰性率更高。結(jié)果說(shuō)明PlusoptiX攝影驗(yàn)光儀較Suresight驗(yàn)光儀具有更高的敏感性和特異性，且檢出疾病和排除非病能力也明顯優(yōu)于Suresight。但Suresight比PlusoptiX也有一定優(yōu)勢(shì)，價(jià)格低且容易攜帶，適合不同環(huán)境下的大規(guī)模視力篩查。

Matta等[31]研究發(fā)現(xiàn)，PlusoptiX攝影驗(yàn)光儀的敏感性、特異性以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均比MTI攝影驗(yàn)光儀高，假陽(yáng)性率與假陰性率較低。這表明PlusoptiX比MTI在弱視相關(guān)危險(xiǎn)因素篩查中具有更好的預(yù)測(cè)及應(yīng)用價(jià)值。PlusoptiX攝影驗(yàn)光可雙眼對(duì)稱同時(shí)進(jìn)行測(cè)量，保證了雙眼相同的調(diào)節(jié)狀態(tài)，避免了因雙眼調(diào)節(jié)力不同而導(dǎo)致測(cè)試結(jié)果的不可靠。Zhang等[32]報(bào)道了PlusoptiX和Spot驗(yàn)光儀對(duì)學(xué)齡前兒童弱視危險(xiǎn)因素的檢測(cè)均具有良好的敏感性和特異性，但PlusoptiX驗(yàn)光儀在總體應(yīng)用性能方面略優(yōu)于Spot驗(yàn)光儀。

3小結(jié)

綜上所述，視銳度檢查是可以最直接檢查弱視、評(píng)價(jià)視功能的一種方法，但對(duì)兒童配合性要求較高，一般適用于3歲及以上兒童青少年；雖然其中光柵視力檢查可用于3歲以下幼兒，但容易受到主觀因素的影響且耗時(shí)較長(zhǎng)，難以推廣。對(duì)于3歲及以下嬰幼兒可以通過(guò)屈光檢查這種客觀方法提供嬰幼兒的視覺(jué)信息，檢測(cè)弱視的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而防止弱視。

屈光性弱視是所有類型弱視中占比最多的，3歲以后出現(xiàn)的屈光狀態(tài)異常引起弱視的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，并且在視覺(jué)發(fā)育敏感期經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的治療，弱視是能夠完全治愈的[33]。因此對(duì)弱視及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的早期篩查十分重要，綜合視力檢查和屈光篩查兩種方法有助于提高弱視篩查的準(zhǔn)確度，同時(shí)可控制弱視危險(xiǎn)人數(shù)的擴(kuò)大化，減少弱視患病率以及盡早發(fā)現(xiàn)弱視并治療，以免落下終生視力殘疾。