規(guī)范化管理在靜脈用藥調(diào)配中心醫(yī)院感染防控中的效果評價

崔雪梅 劉佳

甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師審核，由專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注的成品輸液［1］。我院PIVAS自2013年建成運行以來，已完成84 350袋“全合一”腸外營養(yǎng)液、150余萬袋靜脈輸液和15余萬袋抗腫瘤藥物的調(diào)配，輸液調(diào)配已覆蓋全院近2/3科室。靜脈用藥調(diào)配是一項系統(tǒng)的藥品再生產(chǎn)的過程［2］，必須嚴(yán)格保證藥品調(diào)配過程中的每個環(huán)節(jié)都不會受到微生物的污染，如果管理不到位，就有可能造成醫(yī)院感染的暴發(fā)。因此，加強(qiáng)PIVAS感染控制的規(guī)范化管理，是有效控制醫(yī)院感染的一個重要環(huán)節(jié)。本研究主要從實施規(guī)范化管理后，對2017年1月至2019年12月PIVAS空氣培養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果合格率、物表監(jiān)測合格率及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測情況等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，探討PIVAS規(guī)范化管理對感染控制的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選擇我院PIVAS工作人員共18名，年齡28～55歲，平均36.5歲，其中男性1名，女性17名，主要從事全院腸外營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及部分抗菌藥物、普通藥物的處方審核及調(diào)配工作。PIVAS面積300m2，按照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》要求于2012年建設(shè)完成，2014年通過甘肅省衛(wèi)生健康委員會專家審核。PIVAS擁有兩套獨立的送、排（回）風(fēng)凈化系統(tǒng)；其中潔凈區(qū)域包括：一次更衣室及潔具間為十萬級；二次更衣室及藥物調(diào)配間為萬級；6臺生物安全柜、5臺水平層流臺操作區(qū)域為局部百級。

1.2 方法

1.2.1 PIVAS人員培訓(xùn)管理。PIVAS人員培訓(xùn)結(jié)合崗位管理，根據(jù)崗位和層級制定不同的培訓(xùn)計劃，采用理論培訓(xùn)與實踐技能培訓(xùn)相結(jié)合的方式，新入人員經(jīng)過崗前培訓(xùn)并考核合格后才可上崗。主要培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控知識、各項操作規(guī)范、職業(yè)防護(hù)安全、常見設(shè)備使用與維護(hù)保養(yǎng)以及最新院感相關(guān)法規(guī)、PIVAS環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果分析等。通過培訓(xùn)與考核，強(qiáng)化人員的院感防控意識，提高防控能力，工作人員手衛(wèi)生依從性明顯提高，杜絕PIVAS醫(yī)院感染的發(fā)生。PIVAS工作人員每年進(jìn)行一次健康檢查，建立健康檔案，以保證PIVAS無菌工作崗位的要求和防止感染性病原體的傳入，并保障工作人員的職業(yè)防護(hù)安全。

1.2.2 PIVAS質(zhì)量控制分級管理。PIVAS建立了醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、院感科及科室院感質(zhì)控小組三級質(zhì)控體系，以保證靜脈輸液質(zhì)量安全為目標(biāo)，讓每位工作人員參與院感管理，明確個人職責(zé)，并積極將各項管理制度和措施落實到日常工作之中。科室依據(jù)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》分別制定：靜脈用藥調(diào)配中心管理規(guī)程21項，靜脈用藥調(diào)配中心標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程17項，并根據(jù)每月督查發(fā)現(xiàn)的問題及科室重點工作動態(tài)調(diào)整完善每月督查的重點內(nèi)容；質(zhì)控小組采取集中督查和隨時抽查的方式，院感科每月定時進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并將督查、監(jiān)測結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處，科室每月組織召開質(zhì)控工作會議，對存在的共性問題、個性問題進(jìn)行分析討論，以持續(xù)改進(jìn)。

1.2.3 PIVAS環(huán)境分區(qū)管理。根據(jù)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求，依據(jù)污染風(fēng)險對PIVAS各功能區(qū)進(jìn)行分區(qū)管理，詳見表1。進(jìn)出各區(qū)域嚴(yán)格執(zhí)行更衣規(guī)程，并保證門窗及時關(guān)閉，各區(qū)域清潔消毒不留死角，崗位分工責(zé)任到人，每日督查落實。①PIVAS潔凈區(qū)（消毒級）清潔消毒：遵循先清潔后消毒的原則［3］，調(diào)配操作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)立即清場，整理水平層流臺、生物安全柜，清除廢棄物。清潔完成后用75%乙醇擦拭消毒水平層流臺、生物安全柜、不銹鋼設(shè)備，傳遞窗、門把手以及座椅、治療車等，每日清潔消毒2次。潔凈臺的清潔順序為：頂部→兩側(cè)內(nèi)壁→臺面，而消毒順序則為：臺面→兩側(cè)內(nèi)壁→頂部，嚴(yán)格按照以上順序?qū)嵤_保潔凈臺的清潔消毒效果。門、窗、墻面每周清潔消毒1次；天花板及公用設(shè)施每月消毒1次。②PIVAS非潔凈控制區(qū)（衛(wèi)生級）清潔消毒：采用濕式衛(wèi)生，定期實施低、中水平消毒。工作臺、地面每日定時清潔消毒，擺藥筐每日用250mg/L含氯消毒溶液浸泡30分鐘，然后用常水沖洗干凈，晾干備用。危害藥品擺藥筐單獨進(jìn)行浸泡沖洗。③PIVAS輔助工作區(qū)（清潔級）清潔消毒：藥品脫外包區(qū)、外送轉(zhuǎn)運箱/轉(zhuǎn)運車存放區(qū)、示教休息室與非潔凈控制區(qū)緊密相連，每日清潔打掃，墻面、地面每周消毒1次。④每月對潔凈區(qū)和非潔凈控制區(qū)的空氣、物表及人員手衛(wèi)生進(jìn)行微生物監(jiān)測。

表1 PIVAS環(huán)境分區(qū)及衛(wèi)生管理等級

1.2.4 PIVAS藥品配置規(guī)范化管理。藥品配置是PIVAS的核心與關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加強(qiáng)對靜脈輸液配置感染的控制，最大限度地降低靜脈輸液過程中產(chǎn)生微生物及熱源的可能性，保證輸液安全，是維護(hù)醫(yī)護(hù)人員及患者安全的一個重要環(huán)節(jié)［4］。首先制定規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)配操作規(guī)程，如更衣標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、腸外營養(yǎng)液調(diào)配操作規(guī)程、危害藥品調(diào)配操作規(guī)程、清場清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、水平層流臺（生物安全柜）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、危害藥品溢出處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、針刺傷處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等，保證藥物配置質(zhì)量。另一方面重視調(diào)配操作細(xì)節(jié)管理：（1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作要求，對輸液瓶和西林瓶加藥口均用75%的酒精噴灑消毒，安瓿瓶先用酒精消毒然后再用砂輪割鋸，割鋸后再用酒精消毒方可掰開。（2）配置時根據(jù)藥品用量選擇合適規(guī)格的注射器，減少穿刺次數(shù)。注意穿刺技巧，如注射器針頭為側(cè)孔圓錐針頭，宜以90°進(jìn)針；斜面針頭則需斜面向下，以45°進(jìn)針，可減少膠塞碎屑的產(chǎn)生。由于西林瓶易產(chǎn)生膠塞碎屑，故全部采用側(cè)孔注射器進(jìn)行加藥配置。如需多次穿刺，應(yīng)避免在同一位置進(jìn)針，以減少膠塞污染及其他微粒疊加的效果［5］。（3）抽取安瓿瓶藥液時，不可將安瓿瓶倒置，不可在瓶口抽液。（4）配置工作進(jìn)行時，嚴(yán)格控制配置間內(nèi)人員走動。

1.2.5 PIVAS成品輸液的轉(zhuǎn)運管理。配置好的成品輸液在轉(zhuǎn)送過程中很容易受到二次污染，增加患者感染風(fēng)險。我院PIVAS所有成品輸液配置完成后均及時使用瓶口貼封閉加藥口。且抗腫瘤藥物、腸外營養(yǎng)液配備專用密封袋密封包裝后，再裝入專門轉(zhuǎn)運箱中，運送至各個科室，轉(zhuǎn)運時間小于30分鐘。輸液轉(zhuǎn)運箱每日定時專人進(jìn)行清洗消毒，并由質(zhì)控小組檢查落實情況。

1.2.6 PIVAS醫(yī)療廢棄物處置管理。PIVAS的醫(yī)療廢物主要有感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物［6］，根據(jù)《醫(yī)療廢棄物管理條例》制定管理制度及流程，對醫(yī)療廢物的收集、存放、處理進(jìn)行嚴(yán)格管理，并做好交接記錄。

我院PIVAS醫(yī)療廢物處置流程如下：

圖1 PIVAS醫(yī)療廢物處置流程

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2017年1月至2019年12月PIVAS空氣培養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果、物表監(jiān)測結(jié)果及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測情況等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生檢測結(jié)果 2017年至2019年手衛(wèi)生的監(jiān)測合格率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 PIVAS工作人員手衛(wèi)生監(jiān)測情況表（例）

2.2 空氣質(zhì)量及物表監(jiān)測結(jié)果 PIVAS內(nèi)部調(diào)配間空氣、一更空氣、水平層流臺表面、生物安全柜表面、其他物體表面檢測合格率由2017年的93.75%提高至2019年的100%（P＞0.05）無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 PIVAS空氣質(zhì)量及物表監(jiān)測結(jié)果合格率［例（%）］

3 討論

PIVAS的醫(yī)院感染控制和管理與患者生命健康息息相關(guān)，將規(guī)范化管理落實到PIVAS工作中的各個環(huán)節(jié)，使人員管理、質(zhì)量控制、配置流程、成品轉(zhuǎn)運規(guī)范化、合理化、科學(xué)化。實現(xiàn)了PIVAS醫(yī)院感染預(yù)防控制及管理由終末質(zhì)量控制管理轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理［7］。通過發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、總結(jié)問題，顯著提高了PIVAS的院感管理水平。截至2019年我院靜脈用藥調(diào)配中心水平層流臺表面、生物安全柜表面、其他物體表面、調(diào)配間空氣及Ⅰ更空氣質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生合格率均提升至100%，未發(fā)生一例因PIVAS原因所引起的醫(yī)院感染發(fā)生。PIVAS的規(guī)范化管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對控制醫(yī)院感染及保障輸液安全具有重要的意義。