血液檢測(cè)值對(duì)首發(fā)缺血性腦卒中患者并發(fā)肺部感染的影響

楊新雷，伍鴻鵠，周偉，許源，葛艷秋，易應(yīng)萍

本文要點(diǎn)：

腦卒中并發(fā)肺部感染會(huì)明顯增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重影響預(yù)后，增加住院期間的死亡率?？刂瓢l(fā)病早期的炎性反應(yīng)可以改善腦卒中患者預(yù)后。血液檢測(cè)作為方便、快捷的手段，其指標(biāo)對(duì)首發(fā)腦卒中并發(fā)肺部感染有無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值有很重要的臨床意義。本文結(jié)果提示：中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差、肌酐、脂蛋白a水平升高，患者并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)加大。

腦卒中是一種全球范圍內(nèi)的常見疾病，發(fā)病率高、致殘致死率高［1］，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，腦卒中已經(jīng)是我國(guó)人群的主要死亡因素之一［2］，其中缺血性腦卒中占比達(dá)60%～80%，且發(fā)病率不斷上升［3-4］。住院期間并發(fā)肺部感染會(huì)明顯增加住院費(fèi)用、時(shí)間和死亡率［5］。目前對(duì)于缺血性腦卒中伴隨肺部感染的研究主要集中在一些常見的危險(xiǎn)因素及對(duì)預(yù)后的影響，而針對(duì)血液檢測(cè)值在并發(fā)肺部感染中的差異及其作用的研究較少。本文對(duì)首發(fā)缺血性腦卒中患者入院24 h內(nèi)的血液檢測(cè)值及患者特征指標(biāo)對(duì)并發(fā)肺部感染的影響進(jìn)行研究，或可作為并發(fā)肺部感染危險(xiǎn)因子，為臨床上預(yù)測(cè)及預(yù)防肺部感染的發(fā)生提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本次研究數(shù)據(jù)來(lái)自江西省大數(shù)據(jù)工程技術(shù)研究中心，回顧性納入2009年1月—2017年7月于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的缺血性腦卒中患者（所有患者均為經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)），嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇合適的患者進(jìn)入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）患者出院診斷為缺血性腦卒中（ICD10編碼為I63-I639）或短暫性腦缺血（ICD10編碼為G45.9）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）院內(nèi)死亡及轉(zhuǎn)院患者；（2）既往有卒中史患者；（3）入院24 h內(nèi)并發(fā)肺部感染的患者；（4）共患腫瘤、血液病及自身免疫性疾病患者；（5）個(gè)人信息及檢驗(yàn)結(jié)果不完全患者。

1.2 方法 所有患者經(jīng)入院一站式后行血液檢驗(yàn)，血液檢測(cè)值均來(lái)源于入院首次檢驗(yàn)。工作人員基于患者的電子病歷信息通過(guò)醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)抽取患者基本資料及血液檢測(cè)值等數(shù)據(jù)，患者所有信息獲取后由4名工作人員通過(guò)查閱電子病歷再次確認(rèn)。患者的基本資料包括性別、當(dāng)前吸煙情況、當(dāng)前飲酒情況、年齡、住院時(shí)間。首次血液檢測(cè)值指入院24 h的檢驗(yàn)資料，包括中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血小板分布寬度、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、球蛋白、脂蛋白a、載脂蛋白B、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、三酰甘油、堿性磷酸酶、葡萄糖、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素、乳酸脫氫酶、鉀、尿酸、肌酐。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 研究共納入6 284例患者，其中男3 768例、女2 516例，年齡21～96歲。并發(fā)肺部感染者373例（5.94%），其中男237例、女136例，年齡36～95歲。

2.2 有無(wú)并發(fā)肺部感染初發(fā)缺血性腦卒中患者基本特征及血液檢測(cè)指標(biāo)的比較 兩組當(dāng)前吸煙者占比、當(dāng)前飲酒者占比、年齡、住院時(shí)間、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、脂蛋白a、載脂蛋白B、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、三酰甘油、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、間接膽紅素、直接膽紅素、乳酸脫氫酶、肌酐水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別分布、血小板分布寬度、球蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、堿性磷酸酶、葡萄糖、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、總膽紅素、鉀、尿酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 首發(fā)缺血性腦卒中并發(fā)肺部感染的影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否并發(fā)肺部感染作為因變量（賦值：未并發(fā)肺部感染=0，并發(fā)肺部感染= 1），根據(jù)單因素分析結(jié)果，將P＜0.05的因素作為自變量（賦值情況：年齡＜65歲=0，≥65歲=1；當(dāng)前未吸煙=0，當(dāng)前吸煙=1；當(dāng)前未飲酒=0，當(dāng)前飲酒=1；肌酐及脂蛋白a數(shù)值除以10后納入；其他指標(biāo)均以實(shí)際數(shù)值納入）納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高齡、吸煙、高中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、高紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差、高肌酐和高脂蛋白a是并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；高血小板計(jì)數(shù)、高血紅蛋白是并發(fā)肺部感染的保護(hù)因素（P＜0.05，見表 2）。

3 討論

本研究中首發(fā)缺血性腦卒中患者并發(fā)肺部感染的比例為5.94%（373/6 284），低于我國(guó)整體缺血性腦卒中患者［6-7］。本研究結(jié)果顯示高齡、吸煙及中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差、肌酐、脂蛋白a水平升高會(huì)增加入院24 h后并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，而血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平升高可減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究表明高齡是缺血性腦卒中并發(fā)肺部感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［5，8］；吸煙有害氣體的侵入使得肺部受損，可增加缺血性腦卒中并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)?？刂瓢l(fā)病早期的炎性反應(yīng)可以改善腦卒中預(yù)后，而并發(fā)肺部感染會(huì)嚴(yán)重影響預(yù)后，增加住院期間的死亡率［6-8］。缺血性腦卒中發(fā)生后血腦屏障局部破壞，中性粒細(xì)胞快速進(jìn)入腦組織，轉(zhuǎn)移至受損區(qū)域［9-10］。聚集的中性粒細(xì)胞釋放的蛋白水解酶破壞血腦屏障，使得更多的炎性因子到達(dá)缺血區(qū)，加重?fù)p傷；釋放促炎調(diào)節(jié)因子導(dǎo)致炎性反應(yīng)和損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重?fù)p傷［11］；在大鼠中的研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞釋放小分子物質(zhì)參與胞外誘捕網(wǎng)的形成，與血小板相互作用促進(jìn)血栓形成，進(jìn)一步加重臨床癥狀；同時(shí)胞外誘捕網(wǎng)、激活后的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生活性氧（ROS）造成血管損傷［12-13］。因而中性粒細(xì)胞或可成為卒中治療中非常有前景的靶點(diǎn)［11］。紅細(xì)胞分布寬度代表紅細(xì)胞差異性，很多研究顯示其與腦卒中相關(guān)［14-16］。紅細(xì)胞分布寬度不受近期機(jī)體炎癥干擾，其相對(duì)較高的水平或許反映了一種潛在的炎性反應(yīng)狀態(tài)。炎性反應(yīng)通過(guò)削弱鐵代謝、抑制促紅細(xì)胞生成素的生成和縮短紅細(xì)胞的壽命來(lái)使紅細(xì)胞分布寬度增高［16］。當(dāng)紅細(xì)胞分布寬度上升14%以上時(shí)血紅蛋白攜氧量、變形能力明顯下降，紅細(xì)胞凝集受到影響［16］。此外炎性因子可造成紅細(xì)胞膜上離子通道功能障礙，改變靜息電位和細(xì)胞體積，促進(jìn)紅細(xì)胞凋亡［17］。血肌酐能較準(zhǔn)確地反映腎功能受損的情況，腎功能代償下降，毒素不能及時(shí)排出，導(dǎo)致并發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)加大。有研究表明在老年患者中并發(fā)肺部感染后血清肌酐水平明顯上升［18］，同時(shí)研究顯示肌酐是住院期間髖部骨折患者新發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素［19］，也是急性腦卒中院內(nèi)死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素之一［20］。并發(fā)肺部感染者感染前肌酐水平較高，并發(fā)感染后腎功能會(huì)受到不同程度的損害，且年齡越大受累程度越大［18］，對(duì)老年缺血性腦卒中感染患者而言應(yīng)盡量避免具有腎毒性的藥物聯(lián)合使用，臨床上應(yīng)密切注意首發(fā)缺血性腦卒中患者肌酐水平，合理用藥降低藥物對(duì)腎功能帶來(lái)的不良影響。脂蛋白a可阻止血管內(nèi)血塊的溶解，是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因子［21］，可通過(guò)炎性反應(yīng)機(jī)制促進(jìn)細(xì)胞間黏附分子的增強(qiáng)，并與很多炎性因子相關(guān)［22］。有報(bào)道顯示脂蛋白a在肺部感染患者中升高，這與本研究中的結(jié)果一致，其具體機(jī)制尚不明確，但脂蛋白a檢測(cè)在急性肺部感染診斷中有意義［23-24］。血小板作為感染性疾病鑒別及預(yù)后因子在臨床上得到廣泛應(yīng)用，在一些情況下血小板的免疫功能是保護(hù)性的，而在另一些情況下血小板會(huì)導(dǎo)致不良炎癥［25］。研究表明當(dāng)感染性病原體入侵，血小板聚集通過(guò)不同機(jī)制發(fā)揮抗感染作用［25-26］，低水平血小板是院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素［27］。這些研究與本研究中的結(jié)果是相符合的，相對(duì)較高水平的血小板可降低缺血性腦卒中患者并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。血紅蛋白一定程度上反映了患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好者血紅蛋白水平較高，并發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)下降［28］。上述危險(xiǎn)因素可以提示首發(fā)缺血性腦卒中患者并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，以便臨床上采取針對(duì)性措施，改善患者預(yù)后。

表2 首發(fā)缺血性腦卒中并發(fā)肺部感染的影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing pulmonary infection in patients with first-ever ischemic stroke

表1 有無(wú)并發(fā)肺部感染初發(fā)缺血性腦卒中患者的基本特征及血液檢測(cè)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of basic characteristics and blood test indicators between patients with or without first-ever ischemic stroke

本研究的局限性：目前一些血液檢測(cè)值作為可能影響腦卒中的危險(xiǎn)因素，如C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸等，由于大部分患者檢測(cè)結(jié)果并不能在24 h能完成，同時(shí)缺失嚴(yán)重，因而在本研究中未能涉及，有待在今后的研究中進(jìn)一步完善；本研究中研究對(duì)象來(lái)源于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，以江西地區(qū)為主，研究結(jié)果受到一定的地域限制。

作者貢獻(xiàn)：易應(yīng)萍負(fù)責(zé)本研究的構(gòu)思、研究設(shè)計(jì)、可行性分析、文章的修訂和質(zhì)量把控；楊新雷負(fù)責(zé)臨床資料的校對(duì)整理、文獻(xiàn)查閱及論文撰寫；伍鴻鵠負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查找及數(shù)據(jù)采集整理；周偉負(fù)責(zé)論文的統(tǒng)計(jì)分析；許源負(fù)責(zé)大數(shù)據(jù)平臺(tái)數(shù)據(jù)抽提、臨床資料的采集整理；葛艷秋負(fù)責(zé)部分臨床資料的收集整理。

本文無(wú)利益沖突。