肥胖指標(biāo)對社區(qū)不同性別中老年人群糖尿病風(fēng)險預(yù)測效果研究

張曉霞，黃俊軒，彭欣，謝易嫻，鮑欣雨，劉焱，陳夢嬌，王培席

2017年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計報告稱，全球糖尿病患病人數(shù)為4.51億［1］。2013年全國調(diào)查結(jié)果顯示，中國成人（≥18歲）2型糖尿病患病率高達(dá)10.4%［2］。研究表明：中國成人年齡每增加10歲，糖尿病患病率將增加68%［3］。近幾年，我國的糖尿病流行現(xiàn)狀更趨向于城市化和老齡化［2］。糖尿病不僅是全球性的重要公共衛(wèi)生問題，更是嚴(yán)重威脅中國社區(qū)中老年人群健康的疾病之一。

目前已經(jīng)證實，肥胖是糖尿病患病的重要獨立危險因素［4］。研究表明，與正常人群相比，肥胖人群的糖尿病患病率可升高近兩倍［2］。衡量肥胖的指標(biāo)有很多，主要分為以下兩類：測量肥胖指標(biāo)主要包括體質(zhì)指數(shù)（BMI）和身體肥胖指數(shù)（BAI）；測量腹部肥胖指標(biāo)主要包括腰圍（WC）、腰臀比（WHR）、腰圍身高比（WSR）及重量指數(shù)（PI）。不同的肥胖指標(biāo)有其自身的缺陷和優(yōu)勢。BMI可以用于衡量身體重量，但是不能有效地區(qū)別脂肪和肌肉；WC能夠有效地反映腹部脂肪的蓄積［5］，也是反映心肌肥胖的重要參數(shù)［2］；WSR測量計算簡單，并且在性別間的差異較?。?］；BAI與體脂高度相關(guān)，且能夠有效預(yù)測肥胖［7］；PI被用于評價成年人身體脂肪含量，研究發(fā)現(xiàn)與BMI比較，PI能更高效地辨別肥胖［8］。BMI、WC、WHR、WSR是經(jīng)常被用于預(yù)測糖尿病發(fā)病風(fēng)險的肥胖指標(biāo)，BAI、PI則較少被研究。

目前雖有許多研究探索了肥胖指標(biāo)對糖尿病的預(yù)測效果，但由于研究對象的不同和肥胖指標(biāo)選擇的差別，使得研究結(jié)果仍具有一定的爭議性。廣東省糖尿病流行病學(xué)調(diào)查研究指出男性與女性的肥胖指標(biāo)及預(yù)測值不同［4］。曾偉等［9］對成都≥40歲人群的研究結(jié)果表明WHR更適合作為男性預(yù)測糖尿病患病的肥胖指標(biāo)，WC更適合作為女性預(yù)測糖尿病患病的肥胖指標(biāo)。張自云等［10］研究表明：WHR比BMI更適合作為農(nóng)村糖尿病患病的預(yù)測指標(biāo)。上海市浦東新區(qū)≥35歲研究人群的結(jié)果表明WSR對糖尿病的預(yù)測價值優(yōu)于BMI［11］?；谀壳熬哂袪幾h性的研究結(jié)果，有必要針對不同性別中老年人群肥胖指標(biāo)與糖尿病關(guān)系進(jìn)行調(diào)查研究和分析。因此，筆者在珠江三角洲社區(qū)中進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，以探索社區(qū)中老年人群不同肥胖指標(biāo)與糖尿病患病的關(guān)系，以及有效預(yù)測糖尿病患病的肥胖指標(biāo)的最佳切點。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 抽取2016—2017年居住于珠江三角洲某兩個社區(qū)并在體檢科進(jìn)行常規(guī)健康體檢的2 198例中老年人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）社區(qū)常住居民（≥6個月）；（2）年齡≥45歲；（3）生活可自理；（4）配合本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體檢資料不完整；（2）有影響生活的嚴(yán)重疾病或者精神障礙。在樣本篩選中128例中老年人的體檢資料不完整予以排除，最終得到有效樣本（數(shù)據(jù)無缺失、無異常值）2 070例，有效率為94.18%。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 調(diào)查過程中使用統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查。問卷收集的信息包括：（1）社會人口學(xué)資料：姓名、年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度；（2）行為生活方式：是否吸煙（吸煙是指1年中至少吸100根煙）、是否飲酒（飲酒是指在過去1年中每周至少攝入30 g酒精）、久坐時間［12］（您每天靜坐累計有多長時間？分為≥6 h和＜6 h）；（3）有無糖尿病家族史（指一級親屬是否有人患有糖尿?。?。

1.2.2 體格檢查 清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，去鞋帽后，穿薄衣物，目視前方、身體直立、腳跟并攏、雙臂自然下垂放于身體兩側(cè)，使外耳道上緣與外眥的連線與地面平行，使用身高體質(zhì)量測量儀，連續(xù)測量3次，取平均值。穿薄內(nèi)衣褲，身體直立，雙腳分開20～30 cm，用統(tǒng)一規(guī)格的軟皮尺在腰部肋下緣與髖部上緣中點處水平測量腰圍，于臀部最突出的周徑測量臀圍，連續(xù)測量3次，取平均值。

1.2.3 血壓測量 血壓測量過程參照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》［13］的測量要求，選擇標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計，連續(xù)測量3次，取3次讀數(shù)的平均值。

1.2.4 生化檢查 采集調(diào)查對象空腹8～10 h的清晨靜脈血10 ml于一次性真空管中，在采血后1 h內(nèi)進(jìn)行實驗室分析。采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖，使用全自動生化分析儀檢測總膽固醇及三酰甘油。

1.2.5 糖尿病診斷 糖尿病診斷參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［2］推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L或者既往患有糖尿?。ň哂嗅t(yī)生開具的診斷書）。

1.2.6 肥胖指標(biāo) 本研究納入的肥胖指標(biāo)包括BMI、WC、WHR、WSR、PI、BAI。BMI（kg/m2）=體質(zhì)量（kg）/身高 （m）2；WHR=腰圍（cm）/臀圍（cm）；WSR=腰圍（cm）/身高（cm）；PI（kg/m3）=體質(zhì)量（kg）/身高（m）3；BAI=臀圍（cm）/身高（m）1.5-18。

1.3 質(zhì)量控制 為保證調(diào)查的正常開展和控制調(diào)查問卷的質(zhì)量，嚴(yán)格的質(zhì)量控制被實施在調(diào)研的各個環(huán)節(jié)。調(diào)查員由臨床醫(yī)生和護(hù)士組成，并且經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，能夠確保問卷填寫的真實性和體格測量的準(zhǔn)確性。檢驗科按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行血液學(xué)檢查，以確保空腹血糖及血脂結(jié)果的真實和準(zhǔn)確。調(diào)查實施過程中，設(shè)立質(zhì)量控制小組，對資料進(jìn)行復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.0統(tǒng)計軟件編制統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫并且采用雙人雙錄入的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和一致性檢驗。采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析：計量資料以（±s）描述，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以相對數(shù)描述，比較采用χ2檢驗；二分類Logistic回歸分析法得到危險比值比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）描述危險度；以受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析各肥胖指標(biāo)對糖尿病的預(yù)測效果。ROC曲線定義了篩選測試的靈敏度和特異度的組合，曲線下面積（AUC）是評價篩選工具精確度的指標(biāo)，其范圍是0.5～1.0，AUC越大，診斷的真實性越高。約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1，通過計算最大的約登指數(shù)，可以得到靈敏度和特異度的最高組合，即對應(yīng)最佳切點。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況 2 070例調(diào)查對象中，男1 000例（48.31%）， 女 1 070例（51.69%）； 年 齡45～99歲，平均年齡（57.8±8.7）歲，其中男性平均年齡（57.8±8.9）歲，女性平均年齡（57.8±8.5）歲；確診糖尿病者366例（17.68%），空腹血糖為（5.73±1.90）mmol/L。男性與女性婚姻狀況、受教育程度、吸煙情況、飲酒情況、久坐時間、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、三酰甘油、WC、WHR、WSR、PI、BAI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 男性與女性糖尿病患病的基本情況 366例糖尿病患者中，男性患病人數(shù)為181例，患病率為18.10%；女性患病人數(shù)為185例，患病率為17.29%。無論男性還是女性，與未患糖尿病人群相比，患糖尿病人群平均年齡更大，有糖尿病家族史者更多，收縮壓、總膽固醇、三酰甘油和空腹血糖水平更高，肥胖指標(biāo)（BMI、WC、WHR、WSR、PI、BAI）的值更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；男性患糖尿病人群與未患糖尿病人群受教育程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2～3）。

2.3 男性或女性中老年人群肥胖指標(biāo)對其是否患糖尿病影響的Logistic回歸分析 以男性或女性是否患糖尿病為因變量（賦值：未患糖尿病=0，患糖尿病=1），以肥胖指標(biāo)（BMI、WC、WHR、WSR、PI、BAI）（賦值：以實際值納入）為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，在調(diào)整了年齡、婚姻狀況、受教育程度、吸煙情況、飲酒情況、久坐時間、糖尿病家族史、收縮壓、舒張壓、總膽固醇及三酰甘油后，在男性或女性中老年人群中，BMI、WC、WHR、WSR、PI、BAI均為其患糖尿病的影響因素（P＜0.05）。與其他肥胖指標(biāo)相比，WC影響程度最大，其次為WSR（見表4～5）。

表1 研究對象的基本情況Table 1 Baseline characteristics of the participants

表4 肥胖指標(biāo)對男性中老年人群患糖尿病影響的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of the influence of obesity indices on diabetes in middle-aged and old men

2.4 不同肥胖指標(biāo)對男性或女性中老年人群患糖尿病的預(yù)測效果 BMI、WC、WHR、WSR、PI、BAI對男性或女性中老年人群患糖尿病的AUC均大于0.5。男性中老年人群中，WC和WSR的AUC最大；女性中老年人群中，PI的AUC最大（見表6～7）。

3 討論

糖尿病是常見的慢性病，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，更是中老年人健康的殺手。本研究結(jié)果顯示南方社區(qū)中老年人群的糖尿病患病率為17.68%，與成都市40～70歲人群糖尿病患病率17.93%接近［9］。本研究納入的人群男性BMI為（24.23±3.22） kg/m2，女性為（24.09±3.67）kg/m2，與其他同類研究中老年人群的BMI結(jié)果近似。曾偉等［9］在四川省成都市調(diào)查了5 205例40～70歲研究人群，其男性 BMI為 24.01 kg/m2，女性為 24.30 kg/m2；于思雨等［11］在上海浦東新區(qū)調(diào)查了1 317例35～75歲研究人群，BMI為24.2 kg/m2；在中國南方調(diào)查的18～59歲研究人群中，45～59歲男性BMI為24.43 kg/m2，女性BMI為24.46 kg/m2［14］。說明本次研究的中老年人群具有一定的代表性。

表2 是否患糖尿病男性中老年人群的基本情況比較Table 2 Basic characteristics of middle-aged and old men with and without diabetes

表3 是否患糖尿病女性中老年人群的基本情況比較Table 3 Basic characteristics of middle-aged and old women with and without diabetes

肥胖是糖尿病患病的重要危險因素。雖然本研究顯示男女性糖尿病患病率無明顯差異，但結(jié)果顯示除了BMI以外，其他肥胖指標(biāo)男性與女性均存在差異。這與以往研究中使用不同的腰圍指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)定義腹部肥胖，使用統(tǒng)一的BMI分層標(biāo)準(zhǔn)定義肥胖的意義是相同的［4］。按性別分類進(jìn)一步分析不同性別中老年人群糖尿病患病相關(guān)的危險因素，結(jié)果顯示，年齡增長、高總膽固醇、高三酰甘油、高收縮壓及肥胖均為糖尿病的危險因素，與《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中提及的高危因素一致［2］。同時在控制這些危險因素的前提下，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，所有的肥胖指標(biāo)均為糖尿病患病的獨立危險因素。男性中OR值最大的為WC，女性O(shè)R值最大的也是WC，提示W(wǎng)C是評價腹部肥胖的良好指標(biāo)。文獻(xiàn)［10］研究發(fā)現(xiàn)腹型肥胖人群更易患糖尿病，在女性中WC更適合作為糖尿病患病肥胖這一危險因素的評價指標(biāo)［9，15］。

表5 肥胖指標(biāo)對女性中老年人群患糖尿病影響的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of the influence of obesity indices on diabetes in middle-aged and old women

表7 肥胖指標(biāo)對女性中老年人群患糖尿病的預(yù)測效果Table 7 ROC curve analysis of six obesity indices in predicting diabetes in middle-aged and old women

本文通過測量衡量肥胖的各個肥胖指標(biāo)，以肥胖指標(biāo)去預(yù)測糖尿病的患病風(fēng)險。本研究雖然是基于橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)，但是由目前已經(jīng)取得的研究成果可知，肥胖為糖尿病患病的高危因素。因而，可以通過肥胖指標(biāo)去監(jiān)測患糖尿病的高危人群。本研究通過ROC曲線判斷不同肥胖指標(biāo)對于不同性別中老年人群糖尿病患病的預(yù)測情況。通過預(yù)測效果，可以篩選出針對不同性別的最佳肥胖診斷指標(biāo)。研究表明BMI、WC、WHR等肥胖指標(biāo)與糖尿病有明顯的關(guān)聯(lián)性，并且部分指標(biāo)能夠有效地預(yù)測糖尿病發(fā)生的可能性。研究結(jié)果表明不論是在男性還是女性中老年人群中，所有的肥胖指標(biāo)都能有效預(yù)測糖尿病患病風(fēng)險。并且，AUC越大，該項檢驗的效能越大。同時，本研究發(fā)現(xiàn)不同性別預(yù)測糖尿病的肥胖指標(biāo)不同。在男性人群中，與其他肥胖指標(biāo)相比，WC和WSR可以更好地預(yù)測糖尿病患病風(fēng)險。在女性人群中，PI則具有最大的預(yù)測糖尿病患病的能力。2002年王文絹等［16］在研究WC、BMI、WHR這3項肥胖指標(biāo)預(yù)測糖尿病的意義時，認(rèn)為WC更適合作為預(yù)測糖尿病的肥胖指標(biāo)。2014年于思雨等［11］在研究WC、BMI、WHR及WSR時，認(rèn)為WSR對2型糖尿病的預(yù)測價值優(yōu)于BMI。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上增加BAI、PI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與既往研究結(jié)果相同的是在男性人群中WC和WSR均具有最大的預(yù)測糖尿病患病的能力，不同的是在女性人群中PI則具有最大的預(yù)測糖尿病患病的能力。2017年，PETERSON等［8］研究認(rèn)為PI比BMI更適合作為預(yù)測肥胖的指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在女性人群中，與其他肥胖指標(biāo)相比，PI預(yù)測糖尿病的能力更強(qiáng)。這給我國研究糖尿病的肥胖危險因素提供了新的指標(biāo)和方向，也為臨床發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病高危人群提供了更簡潔、便利、有效的自檢方式。

總之，在社區(qū)中老年人群中，糖尿病患病情況與肥胖指標(biāo)在不同性別中是有差異的。在不同性別中選擇合適的肥胖指標(biāo)去發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群具有重要意義。本研究按照性別將社區(qū)中老年人群分類并討論肥胖指標(biāo)對糖尿病的預(yù)測效果。在以往的研究基礎(chǔ)上，增加了最近幾年新增的肥胖指標(biāo)PI及BAI，進(jìn)一步完善了肥胖指標(biāo)體系對糖尿病的評價。并且，按性別分類，對社區(qū)中老年人群糖尿病患病情況進(jìn)行了詳細(xì)的討論，為社區(qū)中老年人群糖尿病疾病預(yù)測和控制提供了新的思路和方式。本研究為橫斷面現(xiàn)況研究，目的在于探索肥胖指標(biāo)與糖尿病的關(guān)系，雖然已經(jīng)得出肥胖為糖尿病患病的高危因素，但如需進(jìn)一步論證肥胖指標(biāo)對糖尿病的預(yù)測效果，則需要隊列研究的驗證。

作者貢獻(xiàn)：張曉霞、王培席進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對文章的整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；謝易嫻、鮑欣雨、劉焱、陳夢嬌進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；黃俊軒、彭欣進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；張曉霞、黃俊軒進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；張曉霞撰寫論文。

本文無利益沖突。