全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)有效性評價(jià)及提升策略

侯進(jìn)

我國自2009年開始實(shí)施新一輪衛(wèi)生改革，主要措施之一就是在中國建立全科醫(yī)生制度，通過建立健全初級衛(wèi)生保健體系，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供［1］。因此，如何建立有效的全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)并提供高質(zhì)量的服務(wù)，是醫(yī)改目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。當(dāng)前各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都已組建了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并通過團(tuán)隊(duì)服務(wù)的形式為簽約居民提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)。本文采用團(tuán)隊(duì)有效性模型對全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評價(jià)和分析，并針對性提出改進(jìn)和提升策略，為進(jìn)一步做實(shí)做優(yōu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供參考。

1 全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的定義和組成

我國的全科醫(yī)生制度規(guī)定，取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，也可以獨(dú)立或與他人合伙開辦私立診所?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)是全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的主要平臺，全體居民都可以通過全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)來獲取基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［2］。那么，什么是全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)呢？首先，團(tuán)隊(duì)是由一定數(shù)量的具有互補(bǔ)技能的人員組成，全體成員致力于一個(gè)共同目的，制定統(tǒng)一的績效目標(biāo)，并共同承擔(dān)責(zé)任完成目標(biāo)任務(wù)［3］?！蛾P(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）指出，全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成，每個(gè)全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)都有能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生，有條件的地區(qū)可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社工等加入團(tuán)隊(duì)［4］。家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員的任務(wù)分配和管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)明確全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的工作任務(wù)、工作流程、制度規(guī)范及成員職責(zé)分工，并定期開展績效考核。其他?？漆t(yī)生和衛(wèi)生技術(shù)人員要與全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)緊密配合。全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)具有3個(gè)特點(diǎn)：人員數(shù)量為2例以上；團(tuán)隊(duì)成員的技能互補(bǔ)，相互依賴，共享資源，分工協(xié)作；團(tuán)隊(duì)成員圍繞共同的目標(biāo)而工作，并共同承擔(dān)責(zé)任［5］。

全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的角色定位：（1）全科醫(yī)生，在團(tuán)隊(duì)中處于核心地位，是履行簽約服務(wù)責(zé)任的第一責(zé)任人，但并不是唯一的責(zé)任人。負(fù)責(zé)與居民簽訂服務(wù)合約，并和團(tuán)隊(duì)一起為居民提供普遍性、全面性、連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)，對常見病提供首診和轉(zhuǎn)診服務(wù)。（2）中醫(yī)醫(yī)師、護(hù)士、藥師、?？漆t(yī)生及其他衛(wèi)生技術(shù)人員，其技術(shù)互補(bǔ)，相互支持、協(xié)同配合完成全科醫(yī)療服務(wù)的工作任務(wù)。（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理人員，主要負(fù)責(zé)全科醫(yī)療服務(wù)平臺的行政管理、財(cái)務(wù)運(yùn)營和后勤支持，并且提供團(tuán)隊(duì)服務(wù)的政策支持。（4）信息服務(wù)、健康管理、心理咨詢和義工等技術(shù)服務(wù)人員，負(fù)責(zé)提供工程技術(shù)服務(wù)和社會服務(wù)。（5）與團(tuán)隊(duì)簽約的社區(qū)居民，團(tuán)隊(duì)服務(wù)的對象，同時(shí)也是自身健康的管理者和健康策略的決策者。

2 影響全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)有效性的重要因素

2.1 全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)與多學(xué)科工作群體的區(qū)別 評價(jià)全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)有效性的前提是建立真正意義上的團(tuán)隊(duì)，而非僅僅組建一個(gè)為完成特定任務(wù)而組成的簡單的工作群體。全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)并不是在全科醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)下的一個(gè)的工作群體，KATZENBACK等［6］認(rèn)為團(tuán)隊(duì)與群體的主要差異在于領(lǐng)導(dǎo)者、成員責(zé)任、目標(biāo)、工作成果、會議過程、績效評估和工作方式的不同，ROBBINS［7］提出了區(qū)別團(tuán)隊(duì)與群體的4個(gè)維度。作者綜合學(xué)者們的觀點(diǎn)，提出群體與團(tuán)隊(duì)的區(qū)別：全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)并不是由全科醫(yī)生擔(dān)任正式領(lǐng)導(dǎo)的全科醫(yī)療工作群，而是由技能互補(bǔ)的不同成員，包括與其簽約的居民，經(jīng)過每個(gè)成員的充分討論和溝通，形成共同的團(tuán)隊(duì)目標(biāo)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員通過與其他成員積極協(xié)同合作，并承擔(dān)個(gè)體和團(tuán)隊(duì)的雙重責(zé)任，最終實(shí)現(xiàn)集體工作的成果（見表1）。

2.2 團(tuán)隊(duì)有效性評價(jià)模型 HACKMAN［8］認(rèn)為，團(tuán)隊(duì)有效性是指團(tuán)隊(duì)實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)的實(shí)際結(jié)果，主要包括3個(gè)方面：一是團(tuán)隊(duì)的產(chǎn)出，包括數(shù)量、質(zhì)量、顧客滿意度等；二是團(tuán)隊(duì)對其他成員的影響；三是提高團(tuán)隊(duì)的工作能力，使團(tuán)隊(duì)能夠持續(xù)地有效工作。團(tuán)隊(duì)有效性的衡量指標(biāo)因?qū)W者的研究角度不同而不同，呈現(xiàn)出多樣化的標(biāo)準(zhǔn)。MCGTATH［9］提出“輸入-過程-輸出”理論模型（IPO），即團(tuán)隊(duì)輸入過程中的不同因素都對團(tuán)隊(duì)互動過程產(chǎn)生影響，并且通過團(tuán)隊(duì)的互動過程影響團(tuán)隊(duì)的輸出結(jié)果。IPO模型是團(tuán)隊(duì)效能研究的基礎(chǔ)性理論，為后續(xù)的研究提供了重要幫助。SALAS等［10］在廣泛文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上提出了整合性模型，該模型（見圖1）的特點(diǎn)為：整合了既往研究的成果，列舉了輸入過程中任務(wù)特質(zhì)、工作性質(zhì)、團(tuán)隊(duì)特質(zhì)和個(gè)人特質(zhì)等影響因素，并且強(qiáng)調(diào)這些因素之間的相互作用和影響；強(qiáng)調(diào)組織和環(huán)境因素的重要性；提出合作、溝通、沖突管理、問題解決、決策等團(tuán)隊(duì)過程，對團(tuán)隊(duì)效能有重大影響；提出團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練和反饋可以影響團(tuán)隊(duì)的整個(gè)系統(tǒng)要素。

2.3 全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)有效性的影響因素 根據(jù)IPO理論，全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的有效性應(yīng)從3個(gè)層面考慮。第一個(gè)層面是團(tuán)隊(duì)組成和工作特質(zhì)因素，包括團(tuán)隊(duì)所承擔(dān)的任務(wù)類型和內(nèi)容、團(tuán)隊(duì)大小、團(tuán)隊(duì)成員的人格特質(zhì)、團(tuán)隊(duì)成員的工作經(jīng)驗(yàn)和能力、團(tuán)隊(duì)的工作架構(gòu)、行為規(guī)范、團(tuán)隊(duì)的溝通結(jié)構(gòu)和權(quán)責(zé)劃分。第二個(gè)層面是團(tuán)隊(duì)過程的相互作用因素，主要指明確團(tuán)隊(duì)目標(biāo)，建立團(tuán)隊(duì)的合作和信任，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員間的有效溝通，管理團(tuán)隊(duì)的沖突，開展團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)和建設(shè)。第三層面是組織與環(huán)境特質(zhì)的影響，包括國家衛(wèi)生制度、醫(yī)療保險(xiǎn)資源、政府的行政管理職能、衛(wèi)生資源的稀缺性，以及衛(wèi)生服務(wù)人員的薪酬和激勵(lì)體系。影響全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作有效性的因素是多樣的、相互作用的復(fù)雜體系，在實(shí)際工作中既要兼顧各個(gè)因素的特質(zhì)，又要抓住重點(diǎn)，在整體性和關(guān)鍵環(huán)節(jié)上有所側(cè)重。

圖1 團(tuán)隊(duì)有效性評價(jià)模型Figure 1 Team effectiveness evaluation model

表1 團(tuán)隊(duì)和多學(xué)科工作群的區(qū)別Table 1 Differences between the family doctor team and the multidisciplinary workgroup

3 以浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例進(jìn)行全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)有效性評價(jià)

3.1 全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)人力資源總數(shù)充足 截至2018年末，我中心共有注冊全科醫(yī)生44例，公共衛(wèi)生醫(yī)師9例，口腔醫(yī)師2例，其他?？漆t(yī)生13例；注冊護(hù)士75例，每萬人口注冊護(hù)士數(shù)達(dá)到了（床護(hù)比0.4∶1）國家護(hù)士配置標(biāo)準(zhǔn)；中心現(xiàn)有醫(yī)技藥劑技師26例，管理與后勤服務(wù)人員26例。每萬人口衛(wèi)技人員數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、全科醫(yī)生數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)等主要衛(wèi)生人力資源的指標(biāo)均高于上海市2017年市級平均指標(biāo)數(shù)（見表2）。

表2 2017年本中心主要衛(wèi)生人力資源指標(biāo)與市級平均數(shù)的比較（/萬人口）Table 2 Comparison of the main health human resources indicators of the center and the municipal average in 2017

3.2 服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和居民滿意度處于較高水平 截至2018-12-06，本社區(qū)常住人口簽約33 340例，簽約率37.63%（市區(qū)級目標(biāo)30%），重點(diǎn)人口簽約率79.22%（目標(biāo)60%）；簽約居民組合內(nèi)就診率80.4%，其中本中心就診率60.5%，是浦東新區(qū)唯一一家兩項(xiàng)簽約就診指標(biāo)都達(dá)標(biāo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；簽約居民人均就診次數(shù)13次，遠(yuǎn)低于市區(qū)人均24次的標(biāo)準(zhǔn)；首診患者轉(zhuǎn)診率6.33%，預(yù)約轉(zhuǎn)診99例。全年為9 249例＞65歲常住居民開展健康體檢和健康管理，體檢率67.3%；門診患者滿意度為90.77%，住院患者滿意度為99.53%。

3.3 建立了農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生人才激勵(lì)機(jī)制，減少了團(tuán)隊(duì)人員的流動性 農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才崗位獎(jiǎng)勵(lì)是上海市浦東新區(qū)人民政府為了促進(jìn)農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均等化而推出的獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)貼政策，按照全科醫(yī)生7.2萬·人-1·年-1，公共衛(wèi)生和?？漆t(yī)生6萬/年，護(hù)士和其他技術(shù)人員2.4萬·人-1·年-1的額度預(yù)算，根據(jù)職稱、工齡、緊缺度、是否值夜班、崗位風(fēng)險(xiǎn)等指標(biāo)考核分配，這一部分約占總報(bào)酬的30%。政策推出至今，人員流失大幅減少，崗位吸引力也有所加強(qiáng)。

3.4 團(tuán)隊(duì)人員組成有待進(jìn)一步完善 目前我中心的24例簽約家庭醫(yī)生均為本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱，其中5例為高級職稱，2例為碩士研究生學(xué)歷。全科醫(yī)生的學(xué)歷、職稱構(gòu)成，均已達(dá)到國家衛(wèi)生健康委員會社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能力A-2級標(biāo)準(zhǔn)。全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生與社區(qū)護(hù)士的比例為2∶1，低于上海市關(guān)于家庭醫(yī)生與社區(qū)護(hù)士1∶1的比例。同時(shí)根據(jù)國家相關(guān)要求及簽約服務(wù)需要，尚未配置臨床藥師和心理咨詢師，尤其無法提供專業(yè)心理健康服務(wù)。

3.5 缺乏明確的團(tuán)隊(duì)目標(biāo)，僅以管理層下達(dá)的績效指標(biāo)代替團(tuán)隊(duì)目標(biāo) 從工作群體生命周期角度來看，我中心的全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)處于形成期到激蕩期的過渡階段，尚未形成清晰的團(tuán)隊(duì)目標(biāo)和行為規(guī)范。團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)、自我管理和團(tuán)隊(duì)建設(shè)的意識和能力不足。行政管理色彩濃重，由管理層制定并下達(dá)各種績效考核指標(biāo)，團(tuán)隊(duì)成員將績效指標(biāo)作為團(tuán)隊(duì)的工作目標(biāo)，但這些指標(biāo)并不是由全體團(tuán)隊(duì)成員充分討論，最終達(dá)成共識的目標(biāo)。團(tuán)隊(duì)溝通模式主要采用自上而下的命令方式進(jìn)行，未建立廣泛參與的橫向溝模式。團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)往往由管理層指定1例全科醫(yī)生擔(dān)任，此類領(lǐng)導(dǎo)既不是經(jīng)任命授權(quán)的正式領(lǐng)導(dǎo)，也不是由團(tuán)隊(duì)成員輪流擔(dān)任共同決策的領(lǐng)導(dǎo)。團(tuán)隊(duì)成員之間的關(guān)系以分享信息為主，分工不清，缺乏有效協(xié)同。

3.6 從外部環(huán)境分析，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存 2011年頒布的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號），從國家衛(wèi)生政策層面鼓勵(lì)和支持全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)。同時(shí)政府對初級衛(wèi)生保健的投入不斷增加，2009年全國衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）百分比為5.15%，2017年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比為6.2%，政府支出比例從27.5%增長到30.1%。新增政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。但是居民的信任度不高，初級衛(wèi)生保健從業(yè)人員社會地位低下，國家尚未建立全科醫(yī)生首診的剛性政策，同時(shí)醫(yī)保、藥品及人力資源的配套政策相對滯后。由于全科醫(yī)生制度在我國的確立時(shí)間尚短，衛(wèi)生改革還在探索期，外部環(huán)境復(fù)雜而不穩(wěn)定。同時(shí)，來自大中型醫(yī)院對有限衛(wèi)生資源的競爭越來越激烈，尤其體現(xiàn)在對衛(wèi)生從業(yè)人員、資金和社會輿論等方面。

4 全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)有效性提升策略

提升全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的效能是做實(shí)做優(yōu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的前提和基礎(chǔ)，也是滿足群眾日益增長的對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的關(guān)鍵舉措。在以某全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)為例進(jìn)行團(tuán)隊(duì)效能評價(jià)的基礎(chǔ)上，拓展到全國各地全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的共性問題，提出如下改進(jìn)措施和進(jìn)一步提升的策略。

4.1 確立團(tuán)隊(duì)的目標(biāo) 全科團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)是組織建設(shè)的方向，既能激發(fā)團(tuán)隊(duì)成員共同努力的積極性，也是工作考核的標(biāo)準(zhǔn)。目標(biāo)的描述應(yīng)按照SMART原則，即具體化、可測量、可行性、相關(guān)性和可跟蹤性［11］。團(tuán)隊(duì)目標(biāo)的確立需要全體團(tuán)隊(duì)成員參加，并不是由上級下達(dá)任務(wù)，而是成員充分協(xié)商、達(dá)成共識和理解的過程。

4.2 確立團(tuán)隊(duì)的核心價(jià)值觀和行為準(zhǔn)則 以英國國民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)為例，英國國家醫(yī)療服務(wù)（NHS）章程明確了英國全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)原則和核心價(jià)值觀，包括患者至上的原則，公平和尊重每個(gè)個(gè)體的原則，承諾以安全、有效和患者體驗(yàn)為基礎(chǔ)的質(zhì)量改善［12］。我國的全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)也應(yīng)自覺遵守職業(yè)道德和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，確?；颊甙踩降葘Υ恳晃换颊卟⒆鹬鼗颊叩倪x擇和隱私。用最經(jīng)濟(jì)有效的方式努力解決簽約居民80%的健康問題，并為患者無法解決的問題尋求最優(yōu)的資源。

4.3 根據(jù)全科團(tuán)隊(duì)工作內(nèi)容和任務(wù)的復(fù)雜性來構(gòu)建團(tuán)隊(duì) 當(dāng)前我國全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的工作內(nèi)容包括常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約，提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和約定的健康管理服務(wù)。健康管理服務(wù)主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個(gè)性化簽約服務(wù)內(nèi)容，可包括健康評估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)、家庭護(hù)理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測等。蘇寧等［13］認(rèn)為目前全科團(tuán)隊(duì)的任務(wù)繁重，工作內(nèi)容復(fù)雜，服務(wù)能力不足與任務(wù)設(shè)計(jì)的矛盾突出。王小剛等［14］研究表明，全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的工作內(nèi)容與成員職責(zé)不匹配，僅62.1%和30.6%的成員了解醫(yī)生助理和健康管理師，成員對崗位職責(zé)的了解與崗位說明存在差異。瑞典一項(xiàng)對77個(gè)姑息治療團(tuán)隊(duì)調(diào)查結(jié)果顯示，團(tuán)隊(duì)有效率52%～86%，更成熟的團(tuán)隊(duì)是中等規(guī)模，跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)，傾向于以綜合而不是并行的方式工作［15］。提示應(yīng)不斷加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員能力建設(shè)，并將患者作為團(tuán)隊(duì)成員參與團(tuán)隊(duì)過程，不斷優(yōu)化工作流程和崗位設(shè)計(jì)。

4.4 根據(jù)變革模型理論，積極組織變革 當(dāng)前正處于衛(wèi)生改革推進(jìn)期，內(nèi)外部環(huán)境都在發(fā)生變化。筆者認(rèn)為可根據(jù)三階段變革模型理論［16］指導(dǎo)變革。第一階段為解凍階段，是變革前的心理準(zhǔn)備期，主要是建立良好的團(tuán)隊(duì)關(guān)系，幫助團(tuán)隊(duì)成員認(rèn)識到目前的無效行為，建立新的觀念和態(tài)度。第二階段是變革階段，需要全面分析形勢并接受咨詢，使團(tuán)隊(duì)成員能夠認(rèn)識到變革的原因、具體安排和變革產(chǎn)生的影響，鼓勵(lì)成員參與變革。第三階段為再凍結(jié)階段。通過建立強(qiáng)化和支持機(jī)制，如績效獎(jiǎng)勵(lì)和資源投入，建立新的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，使團(tuán)隊(duì)成員感受到變革帶來的獲益，使變革不斷的得到強(qiáng)化。我中心現(xiàn)在所處的變革階段是第一和第二階段的過渡期，建立新的服務(wù)觀念，并鼓勵(lì)成員參與變革；優(yōu)化流程，將以疾病為中心的理念轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行牡姆?wù)理念。共同應(yīng)對變革中出現(xiàn)的問題，如工作內(nèi)容改變、任務(wù)復(fù)雜性增加、缺乏資源、角色改變等。

4.5 通過有效的激勵(lì)，充分發(fā)揮全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的積極性 根據(jù)赫茨伯格的雙因素理論（Herzberg's Two-Factors Theory）［11］，薪酬、工作條件、安全、公司政策和管理等外部因素屬于保健因素，這些因素只能消除員工的不滿和對抗，但并不能使團(tuán)隊(duì)成員滿意。與工作任務(wù)有關(guān)的內(nèi)部因素是激勵(lì)因素，包括工作成就感、職業(yè)成長、獲得認(rèn)可和贊譽(yù)、工作本身的興趣、個(gè)人晉升的機(jī)會等，這些因素的改善可以增加團(tuán)隊(duì)成員的滿意度和工作積極性。邵高蔚等［17］研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生月收入偏低，很多激勵(lì)政策沒有落實(shí)到位，工作量增加但收入沒有提高，51.4%的家庭醫(yī)生缺乏主動性。趙倩等［18］對全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作滿意度20項(xiàng)指標(biāo)得分和影響程度排序，發(fā)現(xiàn)收入、工作量、職位晉升機(jī)會等指標(biāo)影響程度高但得分較低，直接影響全科醫(yī)生的工作積極性。提示可將提高團(tuán)隊(duì)薪酬、落實(shí)績效獎(jiǎng)勵(lì)、增加職位晉升機(jī)會作為消除團(tuán)隊(duì)不滿意和提高工作積極性的主要方向。

4.6 為了適應(yīng)溝通和同步性的需求，需調(diào)整組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì) 目前中心的組織結(jié)構(gòu)是垂直結(jié)構(gòu)，是以醫(yī)院為中心的服務(wù)模式的產(chǎn)物。這種組織架構(gòu)采用中心化決策、垂直化交流，橫向聯(lián)系少，缺乏部門和成員間的有效溝通和密切協(xié)作，跨級溝通困難，難以發(fā)揮員工的積極性和主觀能動性，對外界環(huán)境變化的反應(yīng)速度慢，因此不能適應(yīng)國家衛(wèi)生政策和居民衛(wèi)生服務(wù)需求的變化。根據(jù)Duncan's Framework模型，我中心應(yīng)建立有機(jī)的、團(tuán)隊(duì)合作的、部門少、跨界協(xié)同多、快速反應(yīng)的平行型組織架構(gòu)，同時(shí)在組織架構(gòu)中應(yīng)將簽約居民作為團(tuán)隊(duì)的成員，并且充分體現(xiàn)全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的相互協(xié)同關(guān)系。

4.7 建立科學(xué)的全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)績效評價(jià)體系，加強(qiáng)績效管理 尚曉鵬等［19］構(gòu)建了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)能力評估指標(biāo)體系，王馨［20］通過全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、收益等指標(biāo)體系，評價(jià)團(tuán)隊(duì)的績效。雖然研究較多，但是缺乏統(tǒng)一的績效評估標(biāo)準(zhǔn)，建議借鑒加拿大家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)評估框架，建立我國全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)績效評價(jià)體系。當(dāng)前，存在績效管理=績效考核的誤區(qū)，對全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的績效管理僅停留在按照績效考核表評分的層面，并沒有發(fā)動員工參與關(guān)鍵指標(biāo)的確定過程；缺乏績效反饋面談，未做到談話告知考核評價(jià)的結(jié)果，并聽取被考核對象陳訴想法；不注重指出錯(cuò)誤的想法和行為，績效管理能力不足也制約了團(tuán)隊(duì)效能的提升。

4.8 加強(qiáng)對簽約居民的宣傳和引導(dǎo)，增強(qiáng)居民的信任度 簽約居民也是全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)中成員，張琪等［21］研究表明，家庭醫(yī)生與居民建立簽約服務(wù)關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系的和諧度和信任度對居民自評的健康水平有明顯影響，建議加大社會宣傳，改善居民對全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的認(rèn)知。另外，范素芳等［22］提出加強(qiáng)政府政策和醫(yī)保支付制度的引導(dǎo)，激勵(lì)和約束居民優(yōu)先利用全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)。

綜上所述，本研究基于經(jīng)典理論模型，在眾多學(xué)者相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上，提出了有針對性地構(gòu)建有效全科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的措施。但是，由于我國開始建立全科醫(yī)生制度的時(shí)間尚短，研究的深度、廣度和實(shí)證均不足，需要不斷深入和補(bǔ)充。同時(shí)影響團(tuán)隊(duì)效能的因素眾多，本文沒有逐一進(jìn)行分析，針對工作實(shí)際情況，選取了作者認(rèn)為的重點(diǎn)，以及當(dāng)前可行的措施和策略進(jìn)行了闡述，今后尚需不斷完善和探討。

本文無利益沖突。