2013—2016年山東省全科醫(yī)生配置現(xiàn)狀及公平性趨勢研究

程艷敏，徐燕飛，溫楠，馬霞，王凡

我國新醫(yī)改的總體目標(biāo)是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！丁笆濉鄙罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出：將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。以常見病、多發(fā)病的診斷和鑒別診斷為重點，強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，是重要的衛(wèi)生人力資源，也是基層醫(yī)療衛(wèi)生人才建設(shè)的重點。全科醫(yī)生資源配置情況關(guān)系到居民能否公平地利用基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、享受健康權(quán)益。目前已有學(xué)者利用不同方法對我國不同時間全科醫(yī)生資源配置公平性進行研究報道［1-3］，但尚缺乏山東省全科醫(yī)生資源配置情況的研究。因此，本文主要了解山東省全科醫(yī)生配置現(xiàn)狀，并通過基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)對全科醫(yī)生配置公平性進行評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究中2013—2016年全科醫(yī)生數(shù)量、人口和地理面積數(shù)據(jù)來源于2014—2017年《山東省衛(wèi)生計生統(tǒng)計年鑒》和《山東省統(tǒng)計年鑒》。綜合地理位置和經(jīng)濟發(fā)展水平等因素，將山東省劃分為東部、中部、西部3個地區(qū)，其中東部包括青島、煙臺、威海、東營、日照5市；中部包括濟南、濰坊、淄博、濱州、泰安、萊蕪6市；西部包括臨沂、棗莊、濟寧、聊城、德州、菏澤6市［4］。全科醫(yī)生數(shù)=注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)+取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書的人數(shù)。

1.2 研究方法 本研究采用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)計算山東省各市全科醫(yī)生在人口和地理面積上的公平性，利用泰爾指數(shù)進一步計算區(qū)域間的配置差異。

基尼系數(shù)是衡量一個國家或地區(qū)居民收入差距的常用指標(biāo)，也經(jīng)常被用于分析衛(wèi)生資源配置的公平性［5］?；嵯禂?shù)計算公式：

公式中，G為基尼系數(shù)，Pi為各市人口（面積）占總?cè)丝冢娣e）的比例，Yi為各市所擁有的全科醫(yī)生數(shù)占山東省全科醫(yī)生總數(shù)的比例，Vi為按次均全科醫(yī)生排序后Yi從i=1到n-1的累計數(shù)?；嵯禂?shù)值為0～1，越接近于0表示越公平。＜0.3 為最佳的平均狀態(tài)，0.3～0.4為正常狀態(tài)，＞0.4為警戒狀態(tài)。

泰爾指數(shù)由荷蘭經(jīng)濟學(xué)家Theil首次提出應(yīng)用，是借助信息理論中熵的概念的一種度量公平性的方法［6］。泰爾指數(shù)可以進行分解，以便衡量組內(nèi)和組間差異對總體差異的貢獻程度。泰爾指數(shù)計算公式：

公式中，T是山東省全科醫(yī)生配置泰爾指數(shù)，Pi為各市人口（面積）占總?cè)丝冢娣e）的比例，Yi為各市所擁有的全科醫(yī)生數(shù)占山東省全科醫(yī)生總數(shù)的比例。泰爾指數(shù)分解后：

T組內(nèi)是分組后，東部、中部、西部內(nèi)全科醫(yī)生配置泰爾指數(shù)，T組間是東部、中部、西部之間全科醫(yī)生配置泰爾指數(shù)。Pg為東部、中部、西部各組人口（面積）占全省人口（面積）的比例；Tg為東部、中部、西部各自的泰爾指數(shù)；Yg為東部、中部、西部各組全科醫(yī)生總數(shù)占全省全科醫(yī)生總數(shù)的比例。

1.3 數(shù)據(jù)分析 利用Excel 2010對數(shù)據(jù)進行分析，計算基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)，并進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 山東省全科醫(yī)生配置情況 2013—2016年，山東省全科醫(yī)生數(shù)從7 709人增加到11 377人，增加了47.58%，年均增長率為13.85%。三大地區(qū)中，西部全科醫(yī)生數(shù)量增長最快，年均增長率達17.44%。17市中，有9市的全科醫(yī)生數(shù)量增速高于全省平均水平。其中，聊城的全科醫(yī)生數(shù)量增長最快，年均增長率為38.67%；其次是濟寧、青島、日照、菏澤、威海、泰安，年增長率都超過了20%。煙臺全科醫(yī)生數(shù)量出現(xiàn)負(fù)增長。

全省每萬人口全科醫(yī)生數(shù)從2013年的0.80人增加到2016年的1.14人，增長了42.50%，年均增長率為12.53%，但距離2020年“基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生”的目標(biāo)，還有一定差距。2016年，東部地區(qū)每萬人口全科醫(yī)生數(shù)最多，為1.30人，高于全省平均水平。17市中，2016年每萬人口全科醫(yī)生數(shù)超過2人的只有棗莊（2.04人）和東營（2.59人），濰坊、泰安、威海、日照、臨沂和聊城6市的每萬人口全科醫(yī)生數(shù)不足1人（見表1）。

2.2 全科醫(yī)生分布情況 全科醫(yī)生主要分布在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。2013—2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生數(shù)占全科醫(yī)生總數(shù)的比例從73.55%增加到79.08%。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生數(shù)從2 762人增長到5 309人，幾乎翻了一倍，年均增長率為24.34%。不論是注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)增長率，還是取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書的人數(shù)增長率，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

不同類型的全科醫(yī)生人員數(shù)量都在增加，其中注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)的增速快于取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書的人數(shù)的增速，取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書的人數(shù)多于注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)（見表2）。

2.3 全科醫(yī)生配置的公平性分析

2.3.1 全科醫(yī)生配置的基尼系數(shù) 2013—2016年全省全科醫(yī)生按人口分布和按地理面積分布的基尼系數(shù)均在0.3以下，且逐年減小，按人口分布的基尼系數(shù)略小于按地理面積分布的基尼系數(shù)。中部地區(qū)按人口分布的基尼系數(shù)相對小于東部、西部地區(qū)，但東部、西部地區(qū)下降幅度大，說明配置公平性逐年優(yōu)化。東部地區(qū)按地理面積分布的基尼系數(shù)小于中部、西部地區(qū)，東部、中部地區(qū)按地理面積分布的基尼系數(shù)略有上漲的趨勢，西部地區(qū)按地理面積分布的基尼系數(shù)連年下降（見表3）。

表3 2013—2016年山東省全科醫(yī)生配置的基尼系數(shù)Table 3 Distribution equity of general practitioner allocation in Shandong Province from 2013 to 2016

表1 2013—2016年山東省各市全科醫(yī)生配置情況（人）Table 1 Distribution of general practitioners in Shandong Province from 2013 to 2016 by prefecture-level city

表2 2013—2016年山東省各級醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生配置情況（人）Table 2 General practitioners allocation in Shandong Province from 2013 to 2016 by level of medical institutions

2.3.2 全科醫(yī)生配置的泰爾指數(shù) 全省全科醫(yī)生按人口分布和按地理面積分布的泰爾指數(shù)分別從0.125 3和0.136 3 下降到 0.068 8 和 0.106 9。除了 2016 年組間按地理面積分布的泰爾指數(shù)有增加外，其他組間和組內(nèi)泰爾指數(shù)都在降低。東部、中部、西部的泰爾指數(shù)的變化趨勢和東部、中部、西部的基尼系數(shù)變化趨勢基本一致（見表4）。對總泰爾指數(shù)的貢獻率方面，組內(nèi)差異都占據(jù)絕對優(yōu)勢，并且呈現(xiàn)上漲趨勢。其中，2016年西部地區(qū)內(nèi)按人口分布配置的差異對總體差異的貢獻率為48.99%，西部地區(qū)內(nèi)按地理面積分布配置的差異對總體差異的貢獻率從54.17%下降到45.88%，但還是造成總體差異的主要原因。另外，中部地區(qū)內(nèi)部差異對總體差異的貢獻率，不論是按人口分布，還是按地理面積分布，都呈現(xiàn)增長趨勢（見表5）。

3 討論

3.1 山東省全科醫(yī)生隊伍逐年壯大，但增速有限，且發(fā)展不平衡 2013—2016年山東省全科醫(yī)生隊伍增加了3 668人，年均增長率為13.85%，2016年每萬人口全科醫(yī)生數(shù)發(fā)展到1.14人。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)生數(shù)量增速明顯高于醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)。西部地區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量增速高于東部、中部地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)生數(shù)量多于醫(yī)院，說明在政策上傾向于支持經(jīng)濟欠發(fā)展的西部地區(qū)醫(yī)療隊伍建設(shè)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生發(fā)展。雖然山東省全科醫(yī)生隊伍建設(shè)取得了一定成績，但全科醫(yī)生隊伍發(fā)展速度有限，低于全國平均發(fā)展速度［3］。2016年全科醫(yī)生總數(shù)低于江蘇、浙江、廣東、河南等省份；每萬人口全科醫(yī)生數(shù)在全國31個省、自治區(qū)和直轄市中更是排在19位，不僅低于全國平均水平，甚至低于新疆、青海、甘肅、四川等西部省份［8］，與山東省的經(jīng)濟發(fā)展水平不符。全省各地全科醫(yī)生發(fā)展不均衡：全科醫(yī)生數(shù)超過1 000人的只有濟南、青島和濟寧，最少的還不到200人；每萬人口全科醫(yī)生數(shù)只有棗莊和東營超過2人，還有超過1/3的地方不足1人；各地全科醫(yī)生數(shù)量增長率存在差異。

表4 山東省全科醫(yī)生配置的泰爾指數(shù)Table 4 Theil index of general practitioners distribution in Shandong Province

表5 組間及組內(nèi)差異對總體差異的貢獻率（%）Table 5 Contribution rates of allocation differences between and within areas to overall differences

3.2 全科醫(yī)生培養(yǎng)模式有待優(yōu)化，以提高全科醫(yī)生服務(wù)能力 全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，決定了其工作地點基本在基層。統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，山東省近80%的全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，符合全科醫(yī)生“守門人”要求。但大部分全科醫(yī)生是取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書的人員，即由專科醫(yī)生經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)成為全科醫(yī)生。學(xué)歷構(gòu)成以?？?、中專為主，職稱構(gòu)成也大多集中在初級、中級，整體學(xué)歷、職稱與?？漆t(yī)生相比偏低［9］，影響基層醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。因此，應(yīng)優(yōu)化全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，可從目前以轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為主，盡快過渡到以“5+3”培養(yǎng)模式為主，提高全科醫(yī)生的學(xué)歷層次和技術(shù)水平。

3.3 山東省全科醫(yī)生配置公平性總體良好 雖然山東省全科醫(yī)生隊伍發(fā)展速度有限，但配置公平性良好。研究結(jié)果顯示，2013—2016年全省全科醫(yī)生配置按人口分布和按地理面積分布的基尼系數(shù)都在0.3以下，且逐年減小，說明全省全科醫(yī)生配置公平性好，且逐年優(yōu)化。泰爾指數(shù)也驗證了這一結(jié)果。分區(qū)后，除了中部地區(qū)按人口分布配置公平性呈現(xiàn)先上升、后下降的趨勢外，東、西部地區(qū)均呈現(xiàn)逐年優(yōu)化的趨勢；按地理面積分布配置公平性方面，則只有西部地區(qū)逐年優(yōu)化，東部、中部地區(qū)改善不明顯、且有略上升趨勢，但總體公平性較好。

3.4 東部、中部、西部之間全科醫(yī)生配置公平性較好，內(nèi)部公平性較差 本研究結(jié)果顯示，2013—2016年，全科醫(yī)生配置按人口分布的組間泰爾指數(shù)對總泰爾指數(shù)的貢獻率從5.89%減少到4.37%，組內(nèi)泰爾指數(shù)對總泰爾指數(shù)的貢獻率從94.11%增加到95.63%，說明東部、中部、西部之間全科醫(yī)生配置公平性較好，而東部、中部、西部地區(qū)內(nèi)部差異是總體差異的主要原因。西部地區(qū)內(nèi)部差異貢獻率高于東部、中部地區(qū)，是影響組內(nèi)差異的最主要原因。按地理面積分布的泰爾指數(shù)和按人口分布的泰爾指數(shù)結(jié)果一致。雖然西部地區(qū)全科醫(yī)生總?cè)藬?shù)和發(fā)展速度高于東部、中部地區(qū)，但西部地區(qū)內(nèi)部全科醫(yī)生發(fā)展不均衡，公平性較東部、中部地區(qū)差，因此，在快速發(fā)展全科醫(yī)生隊伍時，還需注意不同城市間的均衡發(fā)展，保障居民公平獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

作者貢獻：程艷敏負(fù)責(zé)文章的設(shè)計、構(gòu)思及撰寫；徐燕飛負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；溫楠、馬霞和王凡負(fù)責(zé)論文修訂；程艷敏對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。