基于洛倫茲曲線和基尼系數(shù)的中國全科醫(yī)生資源配置公平性研究

張華宇，苗豫東，屈曉遠，王留義，王菊珍，顧建欽*

全科醫(yī)生是居民健康和控制醫(yī)療費用支出的“守門人”，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著“網(wǎng)底”作用［1-2］。自2009年新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實施以來，國家出臺了一系列促進全科醫(yī)生制度發(fā)展的政策。2011年7月，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號）提出，要為群眾提供連續(xù)協(xié)調(diào)、方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，目標是到2020年初步建立一個充滿活力的全科醫(yī)生制度。2017-07-11，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2017〕63號）指出，應(yīng)加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)，通過多種途徑，加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度。世界衛(wèi)生組織指出，對健康的可及是每個人的權(quán)利，即每個人都有獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利［3］。在我國，全科醫(yī)生資源配置是評價衛(wèi)生公平性的基礎(chǔ)性指標之一。由衛(wèi)生資源配置不均衡、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率低等導致的“看病難、看病貴”問題長期存在，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，是解決以上問題的重要舉措［4］。但是，國內(nèi)大多數(shù)關(guān)于全科醫(yī)生資源配置公平性的研究僅局限于某年份的橫斷面數(shù)據(jù)或區(qū)域性數(shù)據(jù)［5］。因此，本研究主要借助洛倫茲曲線和基尼系數(shù)，對2013—2017年全國范圍內(nèi)全科醫(yī)生的資源配置公平性進行測量和分析，旨在為進一步優(yōu)化全科醫(yī)生資源配置，加強對全科醫(yī)生資源配置的科學管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究中我國全科醫(yī)生數(shù)量及我國東、中、西部的地域劃分方法參照2014—2017年的《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》［6-9］和2018年的《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》［10］，各地區(qū)人口數(shù)據(jù)來源于2014—2018年的《中國統(tǒng)計年鑒》［11-15］。其中東部地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南11個?。ㄖ陛犑校恢胁康貐^(qū)包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南8個?。晃鞑康貐^(qū)包括內(nèi)蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）。各轄區(qū)面積數(shù)據(jù)參照中華人民共和國中央人民政府公布的中華人民共和國行政區(qū)劃數(shù)據(jù)［16］。

1.2 研究方法 （1）洛倫茲曲線。洛倫茲曲線以按各地區(qū)人均衛(wèi)生資源的升序排列之后的累計人口（面積）的百分比為X軸，以衛(wèi)生資源的累計百分比為Y軸繪制而成，其對角線為絕對公平線，洛倫茲曲線越接近絕對公平線，表示資源配置的公平性越高，洛倫茲曲線的彎曲程度越大，則表示資源配置越不平等［17］。（2）基尼系數(shù)。基尼系數(shù)是在洛倫茲曲線的基礎(chǔ)上計算出來的，可以更加準確地反映衛(wèi)生資源配置的公平性［18］?；嵯禂?shù)的計算公式為：其中，G為基尼系數(shù)，n為區(qū)域數(shù)，Wi為各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人口數(shù)占全國總?cè)丝跀?shù)的比重，Vi表示全科醫(yī)生累計百分比，Yi為各省（自治區(qū)、直轄市）全科醫(yī)生的百分比，i為每萬人口全科醫(yī)生數(shù)（每100 km2全科醫(yī)生數(shù)）按照從小到大進行排序后的第i個地區(qū)，i=1，2，3……n［19］?；嵯禂?shù)越接近0，說明公平性越好，越接近1則公平性越差。根據(jù)聯(lián)合國有關(guān)組織的規(guī)定：基尼系數(shù)＜0.2表示絕對公平，0.2～0.3表示相對平均，＞0.3～0.4表示較為合理，0.4為警戒線，＞0.4為警戒狀態(tài)，＞0.4～0.5表示不公平，≥0.6則屬高度不公平的危險狀態(tài)［20］。本研究按全科醫(yī)生服務(wù)人口和服務(wù)面積的累計百分比繪制洛倫茲曲線并計算基尼系數(shù)，對全科醫(yī)生資源配置按服務(wù)人口分布和按服務(wù)面積分布的公平性進行定量分析。

數(shù)據(jù)的錄入和整理、洛倫茲曲線的繪制及基尼系數(shù)的計算均由Excel 2010完成。

2 結(jié)果

2.1 2013—2017年我國全科醫(yī)生配置概況 2013—2017 年我國全科醫(yī)生數(shù)量分別為 145 511、172 597、188 649、209 083、252 717人，5年間增長了107 206人。每萬人口全科醫(yī)生數(shù)分別為1.07、1.27、1.37、1.51、1.82人，5年間增長了0.75人（見表1）。

表1 2013—2017年我國全科醫(yī)生發(fā)展狀況（人）Table 1 Development status of GPs in China from 2013 to 2017

2.2 2017年我國東、中、西部全科醫(yī)生配置情況2017年東部地區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量最多，為139 473人，西部地區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量最少，為49 975人。2017年東、中、西部每萬人口全科醫(yī)生數(shù)分別為2.42、1.46、1.33人，每平方千米全科醫(yī)生數(shù)分別為0.130、0.037、0.007人（見表2）。

表2 2017年我國東、中、西部全科醫(yī)生配置情況（人）Table 2 Resource status of GPs in the eastern，central and western regions of China in 2017

2.3 2013—2017年我國全科醫(yī)生按服務(wù)人口和按服務(wù)面積的洛倫茲曲線和基尼系數(shù) 2013—2017年我國全科醫(yī)生數(shù)按服務(wù)人口分布的洛倫茲曲線分布在絕對公平線附近，公平性較高；按服務(wù)面積分布的洛倫茲曲線偏離絕對公平線的程度較大，公平性較低（見圖1）。2013—2017年我國全科醫(yī)生數(shù)按服務(wù)人口分布的基尼系數(shù)分別為0.29、0.26、0.25、0.24、0.24；按服務(wù)面積分布的基尼系數(shù)分別為0.73、0.72、0.72、0.72、0.73。

3 討論

3.1 我國全科醫(yī)生數(shù)量不斷增加，但注冊比例較低自2011年頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號）以來，我國全科醫(yī)生取得高速發(fā)展。但由于我國全科醫(yī)生教育培養(yǎng)體系建設(shè)較晚，培養(yǎng)機制不完善，在發(fā)展過程中取得全科醫(yī)生培訓合格證書的全科醫(yī)生數(shù)一直高于注冊為全科醫(yī)學專業(yè)的全科醫(yī)生數(shù)。究其原因在于不合理的激勵機制導致全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力和競爭力，我國雖然大力發(fā)展全科醫(yī)生隊伍，但是仍存在全科醫(yī)生收入較低、社會地位不高、職業(yè)前景堪憂、工作條件簡陋等弊端，無法真正將擁有全科醫(yī)生培訓合格證書的人員吸引到全科醫(yī)生崗位［21-22］。因此政府應(yīng)完善保障制度，對全科醫(yī)生形成有效激勵，增強全科醫(yī)生崗位的吸引力和影響力［23］。

圖1 2013—2017年我國全科醫(yī)生按服務(wù)人口和按服務(wù)面積繪制的洛倫茲曲線Figure 1 Lorenz curve of the distribution of Chinese GPs according to the service population and service area from 2013 to 2017

3.2 我國全科醫(yī)生發(fā)展迅速，但區(qū)域差異較大 截至2017年，我國全科醫(yī)生數(shù)為252 717人，與2013年相比增加了107 206人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)1.82人，與2013年相比增加了0.75人。全科醫(yī)生隊伍迅速壯大，但仍與新醫(yī)改提出的“城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生”的目標有一定差距。同時，我國全科醫(yī)生的資源配置存在區(qū)域性差異，本研究結(jié)果顯示，東部地區(qū)全科醫(yī)生的數(shù)量、每萬人口全科醫(yī)生數(shù)及每平方千米全科醫(yī)生數(shù)均高于中部和西部，其中西部是全科醫(yī)生資源最貧乏的地區(qū)。對全科醫(yī)生配置進行有效規(guī)劃，減少各地區(qū)全科醫(yī)生資源的差距，仍是政府的重要任務(wù)［24］。因此，下階段改革中，全科醫(yī)生資源配置應(yīng)重點向中、西部地區(qū)和貧困偏遠地區(qū)傾斜，通過開通職稱晉升綠色通道、提高收入等多種途徑，吸引更多的全科醫(yī)學專業(yè)學生到中、西部地區(qū)和貧困偏遠地區(qū)就業(yè)，逐步縮小區(qū)域間差距。

3.3 我國全科醫(yī)生資源人口分布公平性優(yōu)于面積分布公平性，面積分布呈高度不公平狀態(tài) 本研究中洛倫茲曲線和基尼系數(shù)的結(jié)果一致顯示，2013—2017年，我國全科醫(yī)生資源配置按人口分布的公平性較高，按地理分布的公平性較低。這與長期以來我國衛(wèi)生資源配置習慣性使用每萬人口或每千人口擁有的衛(wèi)生資源量為標準而較少考慮到地理因素有關(guān)，由此導致的衛(wèi)生資源的區(qū)域性差距較為明顯［25］。因此，政府要優(yōu)化全科醫(yī)生資源配置的標準，不僅要考慮人口數(shù)量因素，還應(yīng)考慮全科醫(yī)生開展服務(wù)的地理可及性，合理地對不同地區(qū)尤其是中、西部地區(qū)和貧困偏遠地區(qū)的全科醫(yī)生資源進行規(guī)劃。

3.4 運用“互聯(lián)網(wǎng)+全科醫(yī)生”，實現(xiàn)全科醫(yī)生資源整合與協(xié)調(diào)發(fā)展 洛倫茲曲線和基尼系數(shù)的結(jié)果顯示，東部地區(qū)全科醫(yī)生資源配置公平性優(yōu)于中、西部地區(qū)。為實現(xiàn)“健康中國2020”目標和助力“健康中國2030”建設(shè)，實現(xiàn)全科醫(yī)生資源整合與協(xié)調(diào)發(fā)展迫在眉睫。開展“互聯(lián)網(wǎng)+全科醫(yī)生”，可以從制度、服務(wù)及技術(shù)3個方面著手。在制度保障方面，2018-04-28，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）提出，將互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康深度融合發(fā)展。各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）應(yīng)根據(jù)國家的政策文件，建立包括“互聯(lián)網(wǎng)+全科醫(yī)生”的服務(wù)提供模式設(shè)計、醫(yī)保支付、服務(wù)考核與監(jiān)管的保障制度。在服務(wù)提供方面，“互聯(lián)網(wǎng)+全科醫(yī)生”可提供線上問診、健康監(jiān)測與指導、用藥指導、健康管理、線上轉(zhuǎn)診等一系列醫(yī)療服務(wù)［26］。在技術(shù)支撐方面，順應(yīng)國家5G建設(shè)與發(fā)展，中、西部地區(qū)各級政府應(yīng)積極引入社會資本，與當?shù)禺a(chǎn)業(yè)開展合作，加強各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息系統(tǒng)建設(shè)，提高不同信息系統(tǒng)間的互聯(lián)互通水平。

綜上所述，在下一階段醫(yī)改中，政府一方面應(yīng)更多地扶持經(jīng)濟發(fā)展相對落后地區(qū)，依據(jù)實際情況進行全科醫(yī)生資源的合理配置，實現(xiàn)全科醫(yī)生資源的最大化利用；另一方面要加大信息化應(yīng)用的宣傳力度，增進人們對信息化手段的了解，通過信息化手段，推進全科醫(yī)生遠程醫(yī)療發(fā)展，使優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)生服務(wù)覆蓋中、西部地區(qū)和貧困偏遠地區(qū)，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性［27-29］。

作者貢獻：張華宇進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫及論文修訂；屈曉遠負責資料收集整理；王留義、王菊珍負責文章的質(zhì)量控制；苗豫東、顧建欽負責文章的校審，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。