全科醫(yī)生在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用研究

王榮華，王素平

自1985年醫(yī)療逐步市場(chǎng)化后，政府衛(wèi)生投入相對(duì)不足，醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快，個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，三級(jí)醫(yī)院的“虹吸現(xiàn)象”令社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“門可羅雀”，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體呈現(xiàn)出“看病貴、看病難”現(xiàn)象［1］。此外，威脅我國(guó)居民健康的主要疾病已由急慢性傳染病轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑莻魅拘约膊?，而我?guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)仍保持傳統(tǒng)上以治療急性和傳染性疾病為主的功能，在應(yīng)對(duì)慢性病方面能力不足［2］。為滿足居民的健康需求，應(yīng)對(duì)慢性病帶來(lái)的挑戰(zhàn)，我國(guó)自2009年開啟了新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，期望建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為居民提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)生是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，在新醫(yī)改中扮演著重要的角色，可以在多個(gè)方面助力醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善。但根據(jù)既往世界各國(guó)倡導(dǎo)招募全科醫(yī)生以改善全民健康的經(jīng)驗(yàn)，若各方參與者（包括非全科專業(yè)的醫(yī)生、管理部門等）不了解現(xiàn)代全科醫(yī)生的價(jià)值所在，就容易做出抵觸全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的舉措［3］。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展起步較晚、定位尚不明確。因此，有必要結(jié)合我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)況，探討全科醫(yī)生在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)的作用，明確全科醫(yī)生在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)的價(jià)值，從而激勵(lì)各方參與者共同采取措施，促進(jìn)全科醫(yī)生服務(wù)的發(fā)展。本文從基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋范圍、醫(yī)療資源使用情況、居民就醫(yī)秩序、慢性病應(yīng)對(duì)能力、衛(wèi)生費(fèi)用流向、醫(yī)患關(guān)系等方面，分析當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨的挑戰(zhàn)，并探討全科醫(yī)生在應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)中所發(fā)揮的作用，進(jìn)而提出對(duì)我國(guó)更好發(fā)揮全科醫(yī)生作用的對(duì)策與建議，為我國(guó)全科醫(yī)生服務(wù)的發(fā)展提供參考。

本研究意義：

國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐均表明，能否建立以全科醫(yī)生為核心的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提供預(yù)防為主、防治結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，形成分級(jí)診療的有序就診格局，直接關(guān)系到人民群眾健康水平的保障與維護(hù)。目前我國(guó)的全科醫(yī)生服務(wù)已取得積極進(jìn)展，但因開展時(shí)間較短，仍存在著定位不明確、社會(huì)認(rèn)可度有待提高等問(wèn)題。在此情況下，梳理并明確全科醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用十分必要。本文以我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨的挑戰(zhàn)為基礎(chǔ)，系統(tǒng)梳理了全科醫(yī)生在應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)中的作用，并分別從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)、信息化建設(shè)、整合醫(yī)療服務(wù)角度進(jìn)行重點(diǎn)分析，有助于更好地理解和解讀全科醫(yī)生服務(wù)、促進(jìn)其持續(xù)深入發(fā)展。

1 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨的挑戰(zhàn)

當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨著基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)未能覆蓋到全人群，醫(yī)療衛(wèi)生資源未能得到合理使用，合理、有序、規(guī)范的分級(jí)診療就醫(yī)格局尚未形成，醫(yī)療服務(wù)缺乏連續(xù)性、主動(dòng)性、互動(dòng)性，難以有效應(yīng)對(duì)慢性病的挑戰(zhàn)，衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用流向以“疾病治療”為主、投入和產(chǎn)出較難成正比，醫(yī)患關(guān)系緊張等諸多挑戰(zhàn)（見(jiàn)圖1）。

1.1 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)未能覆蓋到全人群 《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）提出：要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平，促進(jìn)社會(huì)和諧。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有助于保障和維護(hù)居民健康，使醫(yī)療服務(wù)更具公平性［4］。國(guó)際上與“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（basic medical service）”較為接近的概念是1978年《阿拉木圖宣言》提出的“初級(jí)保健服務(wù)（primary health care）”［5］。初級(jí)保健以首診、可及、連續(xù)、綜合及協(xié)同為核心功能特征［6］，實(shí)踐表明，以初級(jí)保健服務(wù)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生體系能夠以較低的衛(wèi)生費(fèi)用支出，獲得較大的健康效益，這與衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效、成本、效果、質(zhì)量呈正相關(guān)［7］。初級(jí)保健系統(tǒng)越完善，人群越健康，健康公平性越高，衛(wèi)生資源的使用效率也越高［8］。當(dāng)前我國(guó)初級(jí)保健服務(wù)體系建設(shè)仍處于初級(jí)階段，功能有待完善［9］?！敖】抵袊?guó)2020規(guī)劃”明確提出，爭(zhēng)取在2020年實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，主要的健康指標(biāo)要居于中高收入國(guó)家前列，這對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)提出了更高的要求。

1.2 醫(yī)療衛(wèi)生資源未能得到合理使用 傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為，人的任何健康問(wèn)題都可由可測(cè)量的生物學(xué)變量來(lái)說(shuō)明［9］。在此模式指導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)得到了較大的發(fā)展，尤其是在診治技術(shù)的高科技化發(fā)展方面，專科醫(yī)生為求診治的“快、準(zhǔn)、穩(wěn)”，傾向應(yīng)用大量高端、昂貴的檢查設(shè)備和藥品，在自負(fù)盈虧的醫(yī)療市場(chǎng)化背景下，醫(yī)務(wù)人員收入與患者費(fèi)用支出呈正相關(guān)，導(dǎo)致其存在誘導(dǎo)醫(yī)療的動(dòng)機(jī)和行為［10］。一項(xiàng)基于2003年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查資料的研究結(jié)果顯示，我國(guó)存在誘導(dǎo)需求的情況，并推斷若醫(yī)生多10%，則門診消費(fèi)增加3.6%，若病床多10%，則住院費(fèi)用將增加6.1%［11］。國(guó)家發(fā)改委公布的數(shù)據(jù)顯示，2009年我國(guó)輸液104億瓶，人均輸液8瓶，遠(yuǎn)高于國(guó)際2.5～3.3瓶的水平，門診處方中80%涉及抗生素［12］。根據(jù)原衛(wèi)生部的要求，三級(jí)綜合醫(yī)院CT檢查陽(yáng)性率應(yīng)達(dá)到70%以上，但據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)CT檢查的陽(yáng)性率僅為10%，遠(yuǎn)低于世界50%的平均水平［13］。此外，我國(guó)的基層衛(wèi)生保健服務(wù)薄弱，三級(jí)醫(yī)院的“虹吸現(xiàn)象”使得大量輕癥患者也選擇到三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。同時(shí)，生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的?？漆t(yī)療服務(wù)缺乏連續(xù)性，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)檢查結(jié)果互不認(rèn)可，造成重復(fù)檢查，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)療浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。

1.3 未形成合理、有序、規(guī)范的分級(jí)診療就醫(yī)格局2015年國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)），提出要建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療體系。基層首診是落實(shí)分級(jí)診療制度的核心，但目前我國(guó)尚未完全實(shí)現(xiàn)基層首診，甚至出現(xiàn)基層就診人次下降的現(xiàn)象。根據(jù)2018年國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2018年總診療人次中，醫(yī)院35.8億人次（占43.1%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)44.1億人次（占53.1%）；與2017年比較，醫(yī)院診療人次增加1.4億人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次減少0.2億人次［14］。中國(guó)青年報(bào)社會(huì)調(diào)查中心隨機(jī)調(diào)查了13 288例居民，62.9%的受訪者表示就診時(shí)不會(huì)選擇社區(qū)醫(yī)院［15］。合格的全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足（根據(jù)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要，目前我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量缺口約45萬(wàn)）［16］、基層藥物不能滿足就診者的用藥需求［17］、居民對(duì)全科醫(yī)生功能定位認(rèn)知偏差［18］等因素阻礙了基層首診制度的執(zhí)行。

1.4 醫(yī)療服務(wù)缺乏連續(xù)性、主動(dòng)性、互動(dòng)性，難以有效應(yīng)對(duì)慢性病的挑戰(zhàn) 慢性病已成為我國(guó)居民的頭號(hào)健康威脅，每年因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占我國(guó)總死亡人數(shù)的80%以上，占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%。如果沒(méi)有實(shí)施有效的控制和預(yù)防策略，40歲以上人群中，慢性病患者（心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肺癌）人數(shù)將在未來(lái)10年內(nèi)增加至2倍，甚至3倍［2］，使我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)日益加重。慢性病的防控需要醫(yī)生和患者有計(jì)劃、有規(guī)律的互動(dòng)，這種互動(dòng)包括系統(tǒng)的評(píng)估、對(duì)治療指南的關(guān)注，以及對(duì)患者作為自我管理者角色的行為支持，并通過(guò)與臨床相關(guān)的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的長(zhǎng)期隨訪聯(lián)系［19］。此外，慢性病管理模型（chronic care model）提出者 WAGNER［20］強(qiáng)調(diào)服務(wù)的主動(dòng)性，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)注點(diǎn)應(yīng)從以往被動(dòng)的患病后服務(wù)向前瞻性服務(wù)與預(yù)防性服務(wù)轉(zhuǎn)變，這有利于慢性病的管理［21］。既往研究表明，提高慢性病照護(hù)質(zhì)量的有效方法是加強(qiáng)初級(jí)保健服務(wù)體系的建設(shè)［22］，其最核心的特征被認(rèn)為是服務(wù)的連續(xù)性。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)初級(jí)保健服務(wù)仍需完善，體系內(nèi)為居民提供的醫(yī)療服務(wù)較為被動(dòng)，缺乏有計(jì)劃、長(zhǎng)期的互動(dòng)，對(duì)于慢性病的防控效果有限，較不利于疾病的預(yù)防和慢性病的管理［2］。

1.5 衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用流向以“疾病治療”為主，投入和產(chǎn)出較難成正比 新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總支出在財(cái)政總支出的占比總體呈逐年上升趨勢(shì)，自2008年的4.4%上升到2018年的6.4%［14，23］。雖然公立醫(yī)院支出占比逐年降低，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出占比增加，但從流向上看，衛(wèi)生費(fèi)用大部分流向了“疾病治療”。如調(diào)查顯示，2013年我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用支出65.2%用于“疾病治療”，“疾病預(yù)防”只占14.6%［23］。一方面，“疾病治療”花費(fèi)了大量的衛(wèi)生費(fèi)用，令醫(yī)保經(jīng)費(fèi)難以為繼；另一方面，未有好的健康效益產(chǎn)出，根據(jù)我國(guó)第五次（2013年）衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)15歲以上居民慢性病患病率較第四次（2008年）調(diào)查結(jié)果上升了9.0%［24］，慢性病患病率升高態(tài)勢(shì)未得到有效控制，拐點(diǎn)沒(méi)有出現(xiàn)，且患病呈年輕化趨勢(shì)［25］，使得衛(wèi)生費(fèi)用的投入沒(méi)有良好的健康效益產(chǎn)出。

1.6 醫(yī)患關(guān)系不和諧 理想的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)是和諧、互動(dòng)、協(xié)調(diào)的狀態(tài)［26］，良好的醫(yī)患關(guān)系有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，也有利于醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身職業(yè)滿意度的提高。然而，當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)患關(guān)系較為緊張，醫(yī)患互不信任和傷醫(yī)事件較多［10，27-28］，影響因素涉及多個(gè)方面：一方面，公益醫(yī)院向商業(yè)市場(chǎng)化靠攏，忽略了公益性質(zhì)，醫(yī)生收入主要與藥品、檢查掛鉤，患者認(rèn)為醫(yī)生為了增加收入，過(guò)度用藥、過(guò)度檢查，令花費(fèi)增高；另一方面，雖然我國(guó)醫(yī)保覆蓋范圍廣，但居民自付比例仍較高，呈現(xiàn)“看病貴”現(xiàn)象。在當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力薄弱的情況下，多數(shù)患者選擇到大醫(yī)院就醫(yī)，服務(wù)可及性不高，呈現(xiàn)“看病難”現(xiàn)象［10，27-28］。此外，醫(yī)患間缺乏有效的溝通交流，醫(yī)生以“家長(zhǎng)”自居，對(duì)就診者責(zé)任心不夠，而就診者缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解，對(duì)診療技術(shù)水平和治療效果抱有較大期望，一旦未能達(dá)到期望值，便會(huì)產(chǎn)生心理落差，誘發(fā)醫(yī)患矛盾［29］。

2 全科醫(yī)生服務(wù)在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮的作用

基于上述我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在的問(wèn)題，全科醫(yī)生服務(wù)具有以下6個(gè)方面作用：（1）有助于我國(guó)“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；（2）平衡醫(yī)患間醫(yī)療信息的不對(duì)稱，降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)過(guò)度醫(yī)療；（3）有助于形成合理的就醫(yī)格局，高效使用衛(wèi)生資源；（4）使醫(yī)療服務(wù)具有連續(xù)性、主動(dòng)性、互動(dòng)性，應(yīng)對(duì)慢性病的挑戰(zhàn)；（5）注重“疾病預(yù)防”，使衛(wèi)生費(fèi)用的投入得到較好的產(chǎn)出；（6）提升醫(yī)患關(guān)系和諧度（見(jiàn)圖2）。

2.1 有助于我國(guó)“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)1977年WHO提出“人人享有衛(wèi)生保健”的宏偉目標(biāo)，并于1978年在《阿拉木圖宣言》中指出：初級(jí)保健是實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)的關(guān)鍵［30］。全科醫(yī)生是初級(jí)保健服務(wù)的主要提供者，相對(duì)于其他?？漆t(yī)生，由全科醫(yī)生提供的初級(jí)保健服務(wù)能獲得最大的健康效益［31］。在我國(guó)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（與初級(jí)保健服務(wù)概念相近）包括基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)［4］。根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)），家庭醫(yī)生為居民提供的簽約服務(wù)內(nèi)容包含了基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生等服務(wù)，因此，家庭醫(yī)生為居民提供的服務(wù)就包含基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。可見(jiàn)，當(dāng)簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋，屆時(shí)，依照契約關(guān)系，家庭醫(yī)生將采用適宜技術(shù)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)為簽約居民穩(wěn)定提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這樣有助于我國(guó)在人群覆蓋范圍層面實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)。

2.2 平衡醫(yī)患間醫(yī)療信息的不對(duì)稱，降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)過(guò)度醫(yī)療 造成過(guò)度醫(yī)療的原因除了前述的自負(fù)盈虧的醫(yī)療市場(chǎng)化下的背景因素外，很大一部分還是由于醫(yī)療市場(chǎng)屬于相對(duì)封閉的壟斷市場(chǎng)，醫(yī)療市場(chǎng)的特征之一是醫(yī)療信息的高度不對(duì)稱［32］，患者信息掌握少，較難辨別醫(yī)療服務(wù)的合適與否，大多時(shí)候是聽(tīng)從醫(yī)生的建議。全科醫(yī)生是居民健康與費(fèi)用的“守門人”，有控制居民醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任，患者的費(fèi)用支出越少，全科醫(yī)生能獲得的獎(jiǎng)勵(lì)越高，因此，全科醫(yī)生有動(dòng)力幫助患者識(shí)別不必要的檢查，減少花費(fèi)。一方面可通過(guò)健康宣教，提高患者的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和辨別醫(yī)療服務(wù)合適與否的能力；另一方面，成為居民健康的“代言人”，在轉(zhuǎn)診過(guò)程中，直接幫助患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他的?？品?wù)（包括檢查、藥品、醫(yī)技服務(wù)等）是否合理進(jìn)行檢驗(yàn)、判別，減少甚至杜絕過(guò)度醫(yī)療的發(fā)生［33］。

2.3 有助于形成合理的就醫(yī)格局，高效使用衛(wèi)生資源

全科醫(yī)生是管理常見(jiàn)病、識(shí)別危重癥，并處理大多數(shù)急、慢性病的醫(yī)務(wù)人員。在英國(guó)，居民90%以上的門急診問(wèn)題由全科醫(yī)生首診，且90%以上的患者不需轉(zhuǎn)診，澳大利亞和我國(guó)香港地區(qū)的情況也與之相似，表明合格的全科醫(yī)生能夠承擔(dān)起基層首診的角色［34］。英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）經(jīng)驗(yàn)提示，全科醫(yī)生的首診服務(wù)有利于衛(wèi)生體系內(nèi)醫(yī)療資源使用效率的提高［35］。全科醫(yī)生首診服務(wù)可以有效減弱?？漆t(yī)院的“虹吸現(xiàn)象”，避免大部分不需要“高級(jí)醫(yī)療需求”的患者進(jìn)入三級(jí)醫(yī)院，減少多數(shù)不必要的昂貴資源的使用，使大部分患者的健康問(wèn)題在基層就得到解決。當(dāng)全科醫(yī)生認(rèn)為患者需要“高級(jí)醫(yī)療需求”時(shí)，可根據(jù)具體的健康需求情況，為患者整合、優(yōu)先排序出高效的轉(zhuǎn)診方案，及時(shí)有效地轉(zhuǎn)診到合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，令衛(wèi)生資源的使用更加合理、高效，形成合理、有序、規(guī)范的就醫(yī)格局。

圖1 當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在的問(wèn)題Figure 1 Current problems in China's medical and health system

圖2 全科醫(yī)生在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)發(fā)揮的作用Figure 2 The role of general practitioners in China's medical system

2.4 使醫(yī)療服務(wù)具有連續(xù)性、主動(dòng)性、互動(dòng)性，應(yīng)對(duì)慢性病的挑戰(zhàn) 慢性病管理是初級(jí)保健中重要的一部分［36］，國(guó)外學(xué)者對(duì)全球多種慢性病管理模式進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后認(rèn)為，以初級(jí)保健服務(wù)為方針，全科醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制、連續(xù)性照顧、綜合性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)為原則的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，有助于提高慢性病患者的照顧質(zhì)量［19，22］。連續(xù)性服務(wù)質(zhì)量是評(píng)價(jià)全科醫(yī)生服務(wù)最重要的維度［19］，全科醫(yī)生對(duì)患者的連續(xù)性管理，有助于降低慢性病患者的二次住院率和住院費(fèi)用［37］。在服務(wù)過(guò)程中，全科醫(yī)生主動(dòng)為居民提供建立健康檔案、健康宣教、隨訪評(píng)估、安排合適的體檢方案等健康管理服務(wù)，且全科醫(yī)生將居民看成健康維護(hù)的共同參與者，在決定是否進(jìn)行治療、轉(zhuǎn)診或檢查等服務(wù)時(shí)，往往先充分考慮就診者的想法和建議，共同商討后，達(dá)成一致的治療方案，醫(yī)患之間互動(dòng)交流提高了健康照護(hù)質(zhì)量［38］。此外，還可以通過(guò)社區(qū)診斷，發(fā)現(xiàn)影響社區(qū)居民健康的因素，通過(guò)協(xié)調(diào)社區(qū)內(nèi)各類健康資源，及時(shí)改善社區(qū)居民身邊環(huán)境，提高居民的總體健康水平。因此，提供初級(jí)保健服務(wù)的全科醫(yī)生能使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)具有連續(xù)性、互動(dòng)性、主動(dòng)性，有利于應(yīng)對(duì)慢性病的挑戰(zhàn)。

2.5 注重“疾病預(yù)防”，使衛(wèi)生費(fèi)用的投入得到較好的產(chǎn)出 在美國(guó)，初級(jí)保健醫(yī)生占比較高的州，居民整體健康狀況較好，各類病因的死亡率較低，如心臟病/癌癥/卒中的死亡率、嬰兒死亡率等［39-40］。此外，初級(jí)保健醫(yī)生占比高的地區(qū)，衛(wèi)生費(fèi)用也相對(duì)較低［41］。這些證據(jù)不僅局限在美國(guó)，在英國(guó)的調(diào)查也證明了全科醫(yī)生占比較高的地區(qū)，成年人各種原因的死亡率均較低，每萬(wàn)名居民增加1名全科醫(yī)生，死亡率將降低6%［42］。美國(guó)學(xué)者STARFIELD［8］認(rèn)為，可以從6個(gè)方面來(lái)解釋全科醫(yī)生提供初級(jí)保健服務(wù)能獲得良好效益的原因，分別為：（1）居民更多地獲得所需服務(wù)；（2）優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量；（3）注重疾病預(yù)防；（4）早期管理健康問(wèn)題；（5）初級(jí)保健服務(wù)主要特征的累積效應(yīng)；（6）初級(jí)保健在減少不必要和可能有害的?？谱o(hù)理方面的作用。在我國(guó)，全科醫(yī)生作為社區(qū)預(yù)防的積極參與者和主力軍［43］，能夠預(yù)防并早期管理居民的健康，可以預(yù)見(jiàn)，全科醫(yī)生將在我國(guó)“疾病預(yù)防”方面發(fā)揮重大作用，使衛(wèi)生費(fèi)用的投入得到較好的產(chǎn)出效果。

2.6 提升醫(yī)患關(guān)系的和諧度 根據(jù)前述的我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張的原因，結(jié)合上文論述的全科醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)的作用，總結(jié)出全科醫(yī)生可從如下方面改善醫(yī)患關(guān)系：（1）使患者所獲得的醫(yī)療服務(wù)（包括檢查、藥物等）變得合理，保證醫(yī)療公平性；（2）通過(guò)健康宣教，提高患者的健康素養(yǎng)，以及對(duì)治療效果的正確判斷，降低患者的心理落差；（3）協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)各類服務(wù)為患者的健康服務(wù)，令患者及時(shí)、有效得到各類醫(yī)療服務(wù)［44］；（4）營(yíng)造共同參與的互動(dòng)關(guān)系［44］，不同于傳統(tǒng)的“家長(zhǎng)式”醫(yī)患關(guān)系，鼓勵(lì)居民積極參與交流，共同分析存在的健康問(wèn)題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)患者與醫(yī)生交流良好，對(duì)自身疾病較為了解，醫(yī)生在決策過(guò)程中關(guān)注患者情感，有利于提高患者的就醫(yī)滿意度［45-46］。同時(shí)，全科醫(yī)生年接診患者的次數(shù)越多，患者的滿意度越高［47］。因此，全科醫(yī)生有望成為醫(yī)患關(guān)系緊張的“潤(rùn)滑劑”，提升我國(guó)醫(yī)患關(guān)系和諧度。

3 對(duì)在我國(guó)更好地發(fā)揮全科醫(yī)生作用的思考與建議

3.1 探索個(gè)性化的簽約服務(wù)，吸引居民簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的連續(xù)性是全科醫(yī)療與專科醫(yī)療最大的區(qū)別，處于初級(jí)保健概念的核心地位［48］，是全科醫(yī)療發(fā)揮作用的重要原因。有學(xué)者認(rèn)為，連續(xù)性服務(wù)可以從3個(gè)維度來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別為關(guān)系連續(xù)性、管理連續(xù)性、信息連續(xù)性［49］。我國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)第一責(zé)任人是全科醫(yī)生，采用契約的形式，以年為周期，在契約期內(nèi)，簽約者與簽約醫(yī)生關(guān)系連續(xù)、穩(wěn)定，醫(yī)生根據(jù)居民的不同健康需求，為其提供約定的健康管理服務(wù)，并為其建立健康檔案、連續(xù)更新，轉(zhuǎn)診時(shí)，健康信息也可一同轉(zhuǎn)診?？梢?jiàn)，以年為周期的簽約服務(wù)能同時(shí)滿足連續(xù)性服務(wù)3個(gè)維度要求，保障了全科醫(yī)療發(fā)揮效能的最重要特征。然而，調(diào)查顯示，當(dāng)前我國(guó)居民簽約家庭醫(yī)生的意愿率僅為62.9%［50］，居民簽約意愿并不理想，提供以居民需求為導(dǎo)向的個(gè)性化簽約服務(wù)，能滿足居民的健康需求，提高居民簽約率和滿意度［51］。目前個(gè)性化簽約服務(wù)主要體現(xiàn)在簽約人群的分類上，如為孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病等人群設(shè)計(jì)健康管理方案，突出體檢、檢查、健康隨訪等內(nèi)容，但這些服務(wù)分配到每類人群時(shí)，如何量化，以達(dá)到合理成本、高質(zhì)量產(chǎn)出的健康管理效果，仍是需要進(jìn)一步研究的方向。

3.2 “三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，助力健康管理服務(wù)的發(fā)展 健康管理服務(wù)是全科醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)提供的最重要的服務(wù)，保障了居民的健康，守住了費(fèi)用。優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)需要醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三方相互配合，在醫(yī)療方面，需要明確各類居民的健康需求，以優(yōu)質(zhì)的健康管理效果為目的，設(shè)計(jì)出個(gè)性化的簽約服務(wù)包，將這些內(nèi)容合理量化后為居民實(shí)施；醫(yī)藥方面，應(yīng)根據(jù)居民的需求，適當(dāng)開放基層藥品收錄范圍，減少健康管理過(guò)程中因藥物缺乏導(dǎo)致的“轉(zhuǎn)診”，提高居民對(duì)全科醫(yī)生健康管理的依賴感；醫(yī)保作為支付方，應(yīng)能認(rèn)可全科醫(yī)生提供的各項(xiàng)健康管理服務(wù)內(nèi)容，并支持對(duì)各項(xiàng)健康管理服務(wù)提供一定的報(bào)銷比例，減輕居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)下的健康管理服務(wù)，一方面，因醫(yī)保承擔(dān)起健康管理的相關(guān)費(fèi)用，使全科醫(yī)生有積極性，主動(dòng)為居民提供相應(yīng)的服務(wù)，居民的醫(yī)療獲得感加強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沒(méi)有明顯加重，更加配合全科醫(yī)生的健康管理服務(wù)；另一方面，因衛(wèi)生費(fèi)用更多投向“疾病預(yù)防”，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)能降低居民的醫(yī)療花費(fèi)，守住醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，屬于“雙贏”的結(jié)局。

3.3 借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，解放全科醫(yī)生建檔負(fù)擔(dān)目前我國(guó)每萬(wàn)名居民擁有全科醫(yī)生數(shù)約為1.8名，數(shù)量嚴(yán)重缺乏［15］，全科醫(yī)生還承擔(dān)了基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、約定的健康管理等服務(wù)，同時(shí)需為居民建立并更新健康檔案，工作負(fù)擔(dān)較重。我國(guó)當(dāng)前的信息化建設(shè)尚不完善，很多紙質(zhì)檔案上的健康信息常常需要人工操作錄入電子檔案中，造成了精力的浪費(fèi)，而繁重的工作也容易造成全科醫(yī)生職業(yè)倦怠、犯錯(cuò)率加大，甚至產(chǎn)生離職傾向［34，52］。借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，建立統(tǒng)一的健康信息網(wǎng)或家庭醫(yī)生服務(wù)平臺(tái)，將單個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)、區(qū)域內(nèi)，甚至整個(gè)國(guó)家的各種檢查設(shè)備互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的上傳下達(dá)，令居民所做檢查能直接上傳到個(gè)人電子檔案中，減少手工數(shù)據(jù)操作導(dǎo)致的出錯(cuò)，減輕手工建檔的負(fù)擔(dān)［53］，令全科醫(yī)生發(fā)揮出更大的效能。世界銀行建議，我國(guó)當(dāng)前最重要的是確保數(shù)據(jù)和報(bào)告方法的標(biāo)準(zhǔn)化，以及不同系統(tǒng)的兼容性，從而促進(jìn)衛(wèi)生部門內(nèi)部信息的無(wú)障礙分享［54］。

3.4 整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)資源，打造全人健康照顧的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 全科醫(yī)生是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的踐行者，關(guān)注了生物、心理、社會(huì)層面的健康，屬于全人照顧，但要實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的全人照顧質(zhì)量，單靠基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源無(wú)法達(dá)成。如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)硬件設(shè)備種類有限，難以滿足部分居民其他的檢查需求（MRI、CT、胃腸鏡、造影檢查等）；全科醫(yī)生知識(shí)面廣，但很難深入了解各領(lǐng)域，較多時(shí)候需和各領(lǐng)域醫(yī)學(xué)專家協(xié)作；全人健康照顧涉及社會(huì)層面的健康，關(guān)注就診者的社會(huì)適應(yīng)力，適當(dāng)時(shí)需要尋求社會(huì)資源的幫助，如對(duì)于有缺陷的兒童，有時(shí)需要尋求特殊教育學(xué)校的幫助。醫(yī)療資源的整合正是為了解決以上服務(wù)的可及性和完整性，令就診者得到全人健康照顧服務(wù)。全人健康照顧的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的健康服務(wù)機(jī)構(gòu)包括了生物層面的?？漆t(yī)院，心理層面的心理咨詢室，社會(huì)層面的殘聯(lián)、婦聯(lián)、福利機(jī)構(gòu)，甚至學(xué)校等。全科醫(yī)生在全人健康照顧的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)扮演著各級(jí)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)樞紐的角色，成為服務(wù)需求者和提供者的協(xié)調(diào)中心，協(xié)調(diào)服務(wù)體系內(nèi)各類資源為居民的健康服務(wù)，滿足了就診者各層面健康需求［33］。因此，按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)資源，打造全人健康照顧的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，有利于全科醫(yī)生發(fā)揮出全人照顧的功能。

在《阿拉木圖宣言》發(fā)表40年后，2018年WHO發(fā)布了《阿斯塔納宣言》，兩者的核心思想是人類永恒的話題：公平、公正、團(tuán)結(jié)，宣稱著人類社會(huì)的健康理想，并重申初級(jí)保健服務(wù)仍是實(shí)現(xiàn)這個(gè)理想的途徑［55］。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)初級(jí)保健服務(wù)功能有待完善，難以滿足人民日益增長(zhǎng)的健康需求，人民的醫(yī)療花費(fèi)上漲，醫(yī)保難以為繼，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的聯(lián)合機(jī)制仍需探索，建設(shè)出公平、公正、團(tuán)結(jié)的衛(wèi)生服務(wù)體系在我國(guó)的呼聲越來(lái)越高。發(fā)展全科醫(yī)生服務(wù)將是治愈我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一味良藥，其既能滿足居民基本的健康需求，令醫(yī)療服務(wù)更具公平、公正性，也在全人照顧理念下，整合了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)各方資源，帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)各方參與者團(tuán)結(jié)互助，共同為患者健康服務(wù)，甚至守住衛(wèi)生費(fèi)用，令醫(yī)保開支可控。因此，促進(jìn)全科醫(yī)生服務(wù)的發(fā)展，構(gòu)建可持續(xù)的初級(jí)保健服務(wù)體系，是我國(guó)新醫(yī)改的重點(diǎn)目標(biāo)，可以幫助衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)對(duì)慢性病的挑戰(zhàn)。正如世界銀行所預(yù)測(cè)的，如構(gòu)建成功，我國(guó)將成為典范，對(duì)全球慢性病防控產(chǎn)生巨大的影響。

志謝：感謝深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院吳江對(duì)文章內(nèi)容給出的修改建議。

作者貢獻(xiàn)：王榮華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料收集與整理、論文撰寫與修訂；王素平負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。