心肌梗死二級(jí)預(yù)防生活方式和膳食指南/共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)與內(nèi)容分析

李文姣，程侶，趙夢(mèng)竹，饒暢，金昌德，靳英輝，李艷*

心肌梗死是冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型之一，也是冠心病最顯著的表現(xiàn)之一［1］，是世界范圍內(nèi)致殘和致死的主要疾病之一，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的生命安全和身體健康，已成為一項(xiàng)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題［2-4］。相關(guān)研究估計(jì)，我國(guó)每年新發(fā)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）人數(shù)為21萬(wàn)～22萬(wàn)［5］。2008年，我國(guó)急性心肌梗死（AMI）總的粗死亡率為45.7/10萬(wàn)［6］。大多數(shù)急性心血管再入院事件發(fā)生在已確診的患者身上，從重大心血管事件中幸存下來(lái)的患者未來(lái)發(fā)生重大心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)最高［7-8］。同時(shí)，自2004年以來(lái)，中國(guó)心腦血管病的住院總費(fèi)用快速增加，其年均增速遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）增速；2015 年，AMI的住院費(fèi)用已達(dá)153.40億元，次均住院費(fèi)用為25 454元［9］。包括心肌梗死在內(nèi)的冠心病患者68%的總費(fèi)用花在了二次治療上，不僅給患者，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7］。一項(xiàng)涉及52個(gè)國(guó)家、252個(gè)中心的病例對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果表明，吸煙、飲酒、蔬菜水果攝入少、體育鍛煉少及心理壓力大等是世界范圍內(nèi)影響心肌梗死發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素［10］。心肌梗死是可以通過(guò)改善生活方式、調(diào)整膳食等預(yù)防和控制的［11］。健康的生活方式和飲食習(xí)慣作為心肌梗死二級(jí)預(yù)防的重要組成部分，可有效降低心肌梗死的危險(xiǎn)，改善心肌梗死患者預(yù)后［12-15］。相關(guān)研究顯示，未能做好二級(jí)預(yù)防相關(guān)措施是STEMI患者再住院的原因之一［16］。我國(guó)醫(yī)生對(duì)AMI出院患者生活方式改善的建議嚴(yán)重不足［17］。因此，本研究在系統(tǒng)檢索的基礎(chǔ)上，總結(jié)當(dāng)前高質(zhì)量的研究證據(jù)，為心肌梗死二級(jí)預(yù)防的臨床實(shí)踐提供循證支持，促進(jìn)指南的臨床轉(zhuǎn)化；并為相關(guān)患者指南的制定提供理論指引，以最終改善患者結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有關(guān)心肌梗死的指南、規(guī)范及專(zhuān)家共識(shí)，或內(nèi)容涉及心肌梗死二級(jí)預(yù)防生活方式或膳食指導(dǎo)的相關(guān)指南；（2）語(yǔ)種為中、英文；（3）指南的發(fā)布或更新時(shí)間為2013-01-01至2018-12-31；（4）可獲取全文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）指南中的推薦意見(jiàn)不涉及心肌梗死二級(jí)預(yù)防生活方式或膳食內(nèi)容；（2）重復(fù)發(fā)表的指南、規(guī)范及專(zhuān)家共識(shí)；（3）指南、規(guī)范及專(zhuān)家共識(shí)的摘要、解讀、草案、報(bào)告或節(jié)選；（4）非最新版指南。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 檢索資源 （1）專(zhuān)業(yè)指南網(wǎng)站：國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)（SIGN）、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（NGC）、澳大利亞臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)（ACPG）、新西蘭指南工作組（NZGG）、世界衛(wèi)生組織（WHO）；（2）中英文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（WanFang Data）、維普網(wǎng)（VIP）；（3）專(zhuān)業(yè)人士推薦檢索：由心血管專(zhuān)業(yè)方向?qū)＜疫M(jìn)行指南推薦；（4）追溯參考文獻(xiàn)作補(bǔ)充檢索。

1.2.2 檢索策略 在循證方法學(xué)專(zhuān)家的指導(dǎo)下制定檢索策略。中文檢索詞：心肌梗死、心梗、心肌梗塞、冠心病、急性冠脈綜合征、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、實(shí)踐指南、指南、共識(shí)、建議、規(guī)范。英文檢索詞：myocardial infarction，heart infarction，AMI，STEMI，NSTEMI，coronary heart disease，acute coronary syndrome，CHD，ACS，practice guideline，guideline。

以PubMed為 例， 檢 索 式 如 下：（（（（（（（（（（（"myocardial infarction"［MeSH Terms］） OR heart infarction［Title/Abstract］） OR coronary heart disease［Title/Abstract］） OR acute coronary syndrome［Title/Abstract］） OR myocardial infarction［Title/Abstract］） OR AMI［Title/

Abstract］） OR STEMI［Title/Abstract］） OR NSTEMI［Title/Abstract］） OR CHD［Title/Abstract］）OR ACS［Title/Abstract］））AND（（"practice guideline"［Publication Type］）OR "practice guidelines as topic"［MeSH Terms］）。檢索時(shí)限 2013-01-01 至2018-12-31。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 文獻(xiàn)的篩選由2名研究成員（心血管方向和針灸推拿方向在讀研究生）獨(dú)立進(jìn)行，分兩個(gè)階段按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)完成標(biāo)題、摘要、全文篩選，結(jié)束后對(duì)文獻(xiàn)篩選的結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，意見(jiàn)不統(tǒng)一者交第三方（護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)在讀研究生）裁定，最終確定納入指南的結(jié)果。采用自行設(shè)計(jì)的資料提取表進(jìn)行指南基本特征資料的提取，包括指南/共識(shí)名稱(chēng)、發(fā)布國(guó)家/地區(qū)、發(fā)布/更新年份、發(fā)布機(jī)構(gòu)、指南/共識(shí)類(lèi)型及目標(biāo)人群。

1.4 納入指南/共識(shí)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 4名評(píng)價(jià)員（在讀研究生）經(jīng)培訓(xùn)合格后分別應(yīng)用臨床指南研 究 與 評(píng) 估 系 統(tǒng) Ⅱ［18］（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ Instrument，AGREE Ⅱ）獨(dú)立對(duì)納入的指南/共識(shí)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。該工具共包含6個(gè)領(lǐng)域（范圍與目的、指南制定參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)的清晰性、應(yīng)用性及編輯獨(dú)立性）、23個(gè)主要條目和2個(gè)總體評(píng)價(jià)條目，已被廣泛應(yīng)用于指南的制定與評(píng)價(jià)［19-20］。采用7分（1分表示很不同意，7分表示很同意）等級(jí)量表進(jìn)行評(píng)分。每個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分計(jì)算公式如下：領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分=（實(shí)際得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。根據(jù)所有領(lǐng)域得分給出指南的推薦級(jí)別，共3級(jí)：A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)。所有領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%，指南評(píng)價(jià)為A級(jí)；標(biāo)準(zhǔn)化得分≥30%的領(lǐng)域≥3個(gè)，指南評(píng)價(jià)為B級(jí)；標(biāo)準(zhǔn)化得分＜30%的領(lǐng)域≥3個(gè)，指南評(píng)價(jià)為C級(jí)［21］。

1.5 指南/共識(shí)內(nèi)容提取、翻譯與匯總

1.5.1 生活方式和膳食推薦內(nèi)容的提取 由2名研究員在詳細(xì)閱讀各指南/共識(shí)內(nèi)容后，獨(dú)立進(jìn)行指南/共識(shí)相關(guān)生活方式和膳食推薦內(nèi)容的提取，并標(biāo)注提取內(nèi)容的指南來(lái)源，完成后進(jìn)行交叉核對(duì)，存在異議者由研究團(tuán)隊(duì)其他成員再次比對(duì)指南/共識(shí)原文，確保指南/共識(shí)內(nèi)容提取的準(zhǔn)確性。

1.5.2 提取內(nèi)容的翻譯 由2名英語(yǔ)基礎(chǔ)較好（英語(yǔ)六級(jí)，醫(yī)學(xué)英語(yǔ)三級(jí)）的護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)研究生分別對(duì)提取的英文相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行獨(dú)立翻譯，交叉核對(duì)，存在異議者交研究團(tuán)隊(duì)其他成員再次比對(duì)原文與譯稿后裁定，確保內(nèi)容翻譯的準(zhǔn)確性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，評(píng)價(jià)者間評(píng)分結(jié)果的一致性采用組內(nèi)相關(guān)系 數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC） 分 析。ICC＞0.70表示評(píng)價(jià)者間內(nèi)部一致性較好［22］。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢文獻(xiàn)2 040篇，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選最終納入文獻(xiàn)10篇［23-32］，其中英文5篇、中文5篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 指南/共識(shí)來(lái)自美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、新西蘭、中國(guó)5個(gè)國(guó)家和地區(qū)，其中7篇為指南，3篇為共識(shí)。所納入指南/共識(shí)的適用人群包括AMI患者、STEMI患者、非ST段抬高型心肌梗死患者、高齡老年冠心病患者、急性冠脈綜合征患者、冠心病患者。納入指南/共識(shí)的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 評(píng)價(jià)者間一致性檢驗(yàn)結(jié)果 4名評(píng)價(jià)員對(duì)10篇指南/共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)的ICC值在0.714～0.826，均＞0.70，說(shuō)明評(píng)價(jià)者間一致性較好。

2.4 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 采用AGREEⅡ?qū){入的10篇指南/共識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分分別為76.53%、52.16%、40.94%、74.03%、32.19%、40.63%，總體平均標(biāo)準(zhǔn)化得分排名前2位的兩個(gè)領(lǐng)域分別為“范圍與目的”和“表達(dá)的清晰性”領(lǐng)域；“應(yīng)用性”領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分最低，納入的大部分國(guó)外指南在“編輯獨(dú)立性”領(lǐng)域得分較高。10篇指南/共識(shí)中指南評(píng)價(jià)A級(jí)1篇，B級(jí)7篇，C級(jí)2篇（見(jiàn)表2）。

表1 納入指南/共識(shí)的基本特征Table 1 Basic characteristics of included guidelines/consensus

2.5 證據(jù)匯總 本研究最終納入10篇指南/共識(shí)［23-32］進(jìn)行有關(guān)心肌梗死二級(jí)預(yù)防生活方式和膳食指導(dǎo)相關(guān)內(nèi)容的提取、梳理、分析與整合。生活方式推薦意見(jiàn)（40條）來(lái)源于10篇指南/共識(shí)［23-32］，膳食推薦意見(jiàn)（9條）來(lái)源于其中5篇指南/共識(shí)［23-24，26，29，31］。另外指南（2013版）［26］是指南（2011版）［33］的更新版，其中部分推薦意見(jiàn)未作更改，依舊引用指南（2011版）［33］推薦意見(jiàn)。

2.5.1 生活方式 生活方式是心肌梗死二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵，在心血管疾病的二級(jí)預(yù)防管理中發(fā)揮著重要作用。納入的10篇指南/共識(shí)中，有關(guān)心肌梗死生活方式的推薦意見(jiàn)共歸納出6個(gè)主題：戒煙、控制飲酒、體質(zhì)量管理、睡眠管理、情緒管理及體育鍛煉。大部分指南/共識(shí)的推薦意見(jiàn)較為統(tǒng)一，有關(guān)生活方式的具體推薦意見(jiàn)見(jiàn)表3。

2.5.2 膳食推薦 本研究共納入5篇涉及心肌梗死二級(jí)預(yù)防膳食指導(dǎo)的指南/共識(shí)，對(duì)其相關(guān)推薦意見(jiàn)進(jìn)行提取，5篇指南/共識(shí)的推薦意見(jiàn)互為補(bǔ)充，共分析匯總9條膳食推薦意見(jiàn)，涵蓋飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)、膳食模式及膳食目標(biāo)等相關(guān)內(nèi)容（見(jiàn)表4）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Literature screening process and results

表2 納入指南/共識(shí)的AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2 AGREE Ⅱ results of included guidelines/consensus

3 討論

3.1 納入的指南/共識(shí)總體質(zhì)量較高，但還需進(jìn)一步規(guī)范指南/共識(shí)的制定和報(bào)告流程 2013—2018年相關(guān)指南/共識(shí)共檢索到10篇，總體數(shù)量相對(duì)較多。其中2篇循證指南的制定機(jī)構(gòu)為NICE，4篇指南來(lái)自美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）、澳大利亞和新西蘭心臟協(xié)會(huì)（CSANZ）、澳大利亞國(guó)家心臟基金會(huì)（NHFA）等心臟協(xié)會(huì)或心臟學(xué)會(huì)等在國(guó)際上較權(quán)威的臨床實(shí)踐指南制定的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)或組織。通過(guò)AGREEⅡ?qū){入指南/共識(shí)的各領(lǐng)域進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，指南/共識(shí)總體質(zhì)量相對(duì)較高，但在個(gè)別領(lǐng)域得分普遍較低，如應(yīng)用性領(lǐng)域，究其原因，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)指南/共識(shí)對(duì)其應(yīng)用的促進(jìn)和阻礙因素描述較少，對(duì)推薦意見(jiàn)應(yīng)用時(shí)所需要的工具及監(jiān)督和審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)提及也較少。然而，評(píng)估指南/共識(shí)推薦意見(jiàn)有助于推薦意見(jiàn)的持續(xù)應(yīng)用，這就要求指南/共識(shí)需要有清晰明確的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，隨著高質(zhì)量證據(jù)的不斷出現(xiàn)，指南更新速度加快。大部分指南對(duì)其更新有明確說(shuō)明，如該指南是對(duì)哪版的更新，但也有指南缺少相關(guān)內(nèi)容的報(bào)告。另外，部分指南/共識(shí)在編輯獨(dú)立性領(lǐng)域得分較低，尤其是國(guó)內(nèi)指南/共識(shí)，主要原因是其未提及或公布贊助單位及指南/共識(shí)制定小組成員對(duì)指南/共識(shí)內(nèi)容的影響，缺少利益聲明的陳述。相關(guān)研究顯示，88%的中國(guó)指南沒(méi)有提供關(guān)于利益沖突的相關(guān)信息［34］，這就可能導(dǎo)致偏倚的發(fā)生和低質(zhì)量的AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)結(jié)果。在中國(guó)，指南所涉及的利益沖突已成為一個(gè)備受關(guān)注的問(wèn)題［35］，其包括財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)兩個(gè)方面的聲明［36］。提示指南制定者應(yīng)重視對(duì)指南獨(dú)立性的審查和陳述，加強(qiáng)對(duì)利益沖突的認(rèn)知，公開(kāi)利益關(guān)系及與贊助方之間的利益沖突，并加強(qiáng)對(duì)指南制定過(guò)程的監(jiān)督和管理。因此，建議指南制定者進(jìn)一步規(guī)范指南的制定，并建議相關(guān)研究者在指南制定過(guò)程中及發(fā)布之前，采用合適的指南方法學(xué)和報(bào)告學(xué)評(píng)估工具，如AGREE Ⅱ、衛(wèi)生保健實(shí)踐指南報(bào)告清單（RIGHT）等進(jìn)行指南的自我評(píng)估與完善。另外，在指南發(fā)布的同時(shí)，報(bào)告由指南制定者評(píng)估的該指南的方法學(xué)和報(bào)告學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，可能更有利于進(jìn)一步促進(jìn)指南制定與報(bào)告的規(guī)范化。

表3 生活方式推薦意見(jiàn)Table 3 Lifestyle recommendations

另外，傳統(tǒng)意義上的指南包括循證指南和專(zhuān)家共識(shí)，但兩者之間既有聯(lián)系又有區(qū)別。不同國(guó)家和國(guó)際組織對(duì)臨床實(shí)踐指南都有明確定義，而共識(shí)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域上則缺乏統(tǒng)一的定義［37-38］。國(guó)際上，共識(shí)多代表著一種為達(dá)成指南推薦意見(jiàn)所采取的方法或途徑；而在中國(guó)，共識(shí)則作為一種醫(yī)療指導(dǎo)文件，在現(xiàn)階段的臨床實(shí)踐中依舊發(fā)揮著重要作用［38］。從質(zhì)量上看，共識(shí)的質(zhì)量要普遍低于指南的質(zhì)量［39］。然而，高質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南和專(zhuān)家共識(shí)都可以作為醫(yī)學(xué)實(shí)踐的指導(dǎo)性文件［38］，應(yīng)當(dāng)注意的是使用者應(yīng)掌握對(duì)指南/共識(shí)質(zhì)量的評(píng)估方法，對(duì)推薦意見(jiàn)做出正確的判斷［40］。

3.2 生活方式和膳食推薦內(nèi)容涉及范圍較廣，可指導(dǎo)臨床實(shí)踐 生活方式推薦意見(jiàn)涉及戒煙、控制飲酒、體質(zhì)量管理、睡眠管理、情緒管理及體育鍛煉六大方面，且大部分指南/共識(shí)的推薦意見(jiàn)較為統(tǒng)一，如9篇指南/共識(shí)中均提及戒煙是二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵，建議所有患者戒煙，避免二手煙［23-24，26-33］。對(duì)于飲酒，目前指南推薦意見(jiàn)也較為一致，即飲酒量應(yīng)控制在安全范圍內(nèi)［24，27-29，31］。但隨著證據(jù)的不斷更新，目前指南/共識(shí)的相關(guān)推薦意見(jiàn)還存在一定的滯后性，這也是指南/共識(shí)制定過(guò)程中不可避免的問(wèn)題。最近，Lancet一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，飲酒是全球疾病負(fù)擔(dān)的一個(gè)主要風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)于人口水平的健康來(lái)說(shuō)，將飲酒造成的健康損失降至最低、最安全的行為應(yīng)該是不飲酒［41］。因此，各國(guó)有必要重新審視其酒精控制政策和指南/共識(shí)相關(guān)推薦意見(jiàn)，以進(jìn)一步降低人口水平的酒精消費(fèi)。另外，肥胖多伴隨其他促進(jìn)冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、胰島素抵抗等，減輕體質(zhì)量有利于控制多種危險(xiǎn)因素，是二級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容［42］。但不同國(guó)家的指南/共識(shí)對(duì)體質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)值的推薦意見(jiàn)也不同，包括體質(zhì)指數(shù)、腰圍等的目標(biāo)值，如WHO將成年人BMI≥30 kg/m2定義為肥胖，中國(guó)肥胖防治指南將BMI≥28 kg/m2定義為肥胖。主要的原因是WHO對(duì)BMI的劃分是以西方人群的研究數(shù)據(jù)為依據(jù)［43］；而中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組針對(duì)我國(guó)成年人群的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了BMI的切點(diǎn)研究，發(fā)現(xiàn)以BMI=28 kg/m2作為肥胖切點(diǎn)時(shí)，高血壓、糖尿病等各項(xiàng)危險(xiǎn)因素異常的檢出率和聚集的特異度約為90%，BMI＞24 kg/m2時(shí)，高血壓、2型糖尿病和血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［44］。因此，證據(jù)總結(jié)的相關(guān)建議還應(yīng)結(jié)合本國(guó)當(dāng)前人群特征進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪x擇，以確保證據(jù)應(yīng)用的合理性。而對(duì)于不同時(shí)長(zhǎng)和頻次的體育鍛煉，不同的指南/共識(shí)也有不同的推薦意見(jiàn)：時(shí)長(zhǎng)在 20～30 min/d［24］、30 min/次［23，32］、30～60 min/次［33］不 等， 頻 率 在≥3次/周［32］、5次/周［23-24］不等。然而，對(duì)于所有患者，都建議醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)史/運(yùn)動(dòng)測(cè)試的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以指導(dǎo)患者預(yù)后和運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)施［33］。同時(shí)，心臟康復(fù)的成功依賴(lài)于個(gè)體維持健康行為的能力，其中包括健康的飲食［45-46］。目前，冠心病患者的飲食模式多推薦地中海飲食［47］。研究顯示，堅(jiān)持地中海飲食在心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮著重要作用［48-49］。本研究對(duì)膳食相關(guān)推薦意見(jiàn)的匯總涵蓋飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)、膳食模式及膳食目標(biāo)等相關(guān)內(nèi)容，且推薦意見(jiàn)明確，為醫(yī)護(hù)人員對(duì)心肌梗死患者二級(jí)預(yù)防的健康宣教提供了理論支持，并有助于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

表4 膳食推薦意見(jiàn)Table 4 Dietary recommendations

3.3 對(duì)我國(guó)本土化心肌梗死二級(jí)預(yù)防相關(guān)指南制定的啟示 納入的10篇指南/共識(shí)中5篇來(lái)源于中國(guó)。與國(guó)際指南相比，一方面，中國(guó)指南在數(shù)量上多；另一方面，中國(guó)指南質(zhì)量普遍低于西方國(guó)家的指南，這與DENG等［50］的研究結(jié)果一致。對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，本研究中中國(guó)指南/共識(shí)的平均參考文獻(xiàn)數(shù)遠(yuǎn)低于國(guó)際指南。相關(guān)研究也顯示，中國(guó)指南的參考文獻(xiàn)數(shù)平均為36篇，而國(guó)際指南的參考文獻(xiàn)數(shù)約為400篇［51］，且中國(guó)的指南制定者很少使用系統(tǒng)綜述支持其推薦意見(jiàn)［51-52］。中國(guó)需要數(shù)量少而質(zhì)量高的臨床實(shí)踐指南［36］。因此，建議在進(jìn)行指南制定之前對(duì)現(xiàn)有指南進(jìn)行系統(tǒng)審查，避免相同內(nèi)容指南的出現(xiàn)，減少資源的浪費(fèi)。系統(tǒng)審查后，考慮是否采用或修改現(xiàn)有的、高質(zhì)量的國(guó)際指南，因?yàn)閷?duì)于指南制定所需要的時(shí)間、資源成本來(lái)說(shuō)，采用和修改現(xiàn)有指南可能是一種有效且經(jīng)濟(jì)的方法。然而，國(guó)際指南也可能有其局限性：也許有方法上的缺陷，也可能同一主題的不同指南存在不一致的推薦意見(jiàn)，由于不同的環(huán)境和文化，中國(guó)和西方國(guó)家的患者和公眾的價(jià)值觀、偏好可能有所不同等［35］。但最重要的是中國(guó)的指南需要滿(mǎn)足中國(guó)人群的需要［35］。最后再考慮是否需要重新制定新的指南。

另一方面，中國(guó)作為世界上唯一一個(gè)在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系中同時(shí)開(kāi)展西醫(yī)和中醫(yī)的國(guó)家，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在整個(gè)醫(yī)療體系中占有重要地位［53］。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在心肌梗死二級(jí)預(yù)防方面也有著獨(dú)特的作用［49，54］。2018年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)聯(lián)合其他專(zhuān)業(yè)委員會(huì)更新了《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》，該指南在中醫(yī)治療緩解胸痛癥狀及辨證（癥）治療方面給出了具體的推薦意見(jiàn)、推薦強(qiáng)度及證據(jù)級(jí)別［55］。同時(shí)，在心臟康復(fù)方面，除了中藥湯劑和中成藥外，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)如太極拳、八段錦等能夠緩解患者不良情緒，改善患者睡眠狀況等［56-57］。目前，我國(guó)尚無(wú)具有傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色的心肌梗死二級(jí)預(yù)防相關(guān)的臨床實(shí)踐指南。因此，建議國(guó)內(nèi)學(xué)者重視中醫(yī)技術(shù)在心肌梗死二級(jí)預(yù)防中的積極作用，創(chuàng)造并充分挖掘我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥在心肌梗死二級(jí)預(yù)防中的高質(zhì)量證據(jù)，為制定適合本土的心肌梗死二級(jí)預(yù)防相關(guān)的臨床實(shí)踐指南做好鋪墊，并結(jié)合中國(guó)現(xiàn)有國(guó)情，積極響應(yīng)國(guó)家大力發(fā)展中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的號(hào)召，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在預(yù)防保健方面的特色優(yōu)勢(shì)，拓展中醫(yī)藥健康服務(wù)領(lǐng)域，推進(jìn)我國(guó)中醫(yī)藥的繼承與創(chuàng)新，弘揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化。

3.4 為相關(guān)患者指南的制定提供理論指引 隨著共享決策、循證醫(yī)學(xué)等理念的發(fā)展，患者對(duì)自身疾病相關(guān)知識(shí)的需求越來(lái)越大，患者指南成為指南領(lǐng)域不可或缺的一部分，它是以患者關(guān)注的健康問(wèn)題為核心，以當(dāng)前可得的最佳證據(jù)為主體而構(gòu)建的適合患者及其家屬、照顧者使用的指南［58］?；颊咧改夏軌驇椭淞私夂蛯W(xué)習(xí)相關(guān)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療保健知識(shí)，在整個(gè)診療、康復(fù)過(guò)程中扮演著重要角色［59］。目前，患者指南的制定主要有兩種方式，一是按照嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹改现贫ǚ椒▉?lái)制定；二是直接轉(zhuǎn)化現(xiàn)有的臨床實(shí)踐指南，使之通俗易懂，便于患者接受［60］，如GIN發(fā)布的患者指南制定指導(dǎo)手冊(cè)［58］，主要描述了對(duì)已有臨床實(shí)踐指南的轉(zhuǎn)化。這種方法不僅可以避免因最新證據(jù)的產(chǎn)生而不斷修改指南推薦意見(jiàn)的情況，還可以保證患者指南與臨床實(shí)踐指南的一致性［60］。因此，本研究對(duì)心肌梗死二級(jí)預(yù)防臨床實(shí)踐指南檢索與篩選后，提取相關(guān)推薦意見(jiàn)，為回答患者關(guān)注的健康相關(guān)問(wèn)題尋求證據(jù)支持，并為進(jìn)一步患者指南的制定提供了理論指引。

綜上所述，本研究總結(jié)了目前關(guān)于心肌梗死二級(jí)預(yù)防中有關(guān)生活方式和膳食指導(dǎo)的最佳證據(jù)，其可以為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)心肌梗死患者二級(jí)預(yù)防進(jìn)行生活方式和膳食指導(dǎo)提供最佳證據(jù)。但證據(jù)總結(jié)的相關(guān)內(nèi)容部分來(lái)源于西方國(guó)家，需充分考慮因地域原因帶來(lái)的文化和飲食差異，因此，在證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化及應(yīng)用中，還需要與提供照護(hù)的情境、醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)判斷，以及患者需求和偏好等進(jìn)行匹配，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的循證臨床實(shí)踐。此外，本研究還為患者指南的制定提供了理論指引，建議患者指南的制定者進(jìn)一步考慮患者等利益相關(guān)者的意見(jiàn)，并更具針對(duì)性地細(xì)化推薦意見(jiàn)，以最終改善患者結(jié)局。

本文的局限性：在檢索時(shí)間上，本研究?jī)H納入近6年的指南/共識(shí)，可能存在選擇性偏倚；在評(píng)價(jià)工具上，盡管AGREEⅡ是目前公認(rèn)的指南方法學(xué)評(píng)價(jià)工具，但對(duì)本研究中納入的共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，可能不能全面地反映共識(shí)的質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：李文姣、李艷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂及審校；趙夢(mèng)竹、饒暢進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；李文姣、程侶進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、結(jié)果的分析與解釋?zhuān)怀虃H進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；李文姣撰寫(xiě)論文；金昌德、靳英輝負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制；李艷對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。