新生兒醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷危險(xiǎn)因素分析及其護(hù)理對(duì)策

胡玉萍

醫(yī)用粘膠劑為臨床常用物品,但它所造成的皮膚損傷卻未能受到人們足夠重視[1]。國(guó)際造口、皮膚護(hù)理協(xié)會(huì)于2013年對(duì)于醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)評(píng)估、定義、治療與預(yù)防等達(dá)成共識(shí),美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組于2016年把MARSI列為2期壓力性損害,這說(shuō)明國(guó)際社會(huì)也開始廣泛關(guān)注MARSI,但國(guó)內(nèi)對(duì)于MARSI的相關(guān)研究較少。由于新生兒皮膚發(fā)育還不夠成熟,其角質(zhì)層非常薄,受牽拉和摩擦影響易出現(xiàn)皮膚受損[2-3],有研究顯示,住院患兒出現(xiàn)MARSI概率是8%～17%[4],為MARSI高危群體。MARSI延長(zhǎng)了新生兒住院時(shí)間,加重了其家屬心理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。本研究調(diào)查分析新生兒MARSI的危險(xiǎn)因素,為臨床患兒治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年4月至2018年5月本院接受治療的新生兒483例,納入標(biāo)準(zhǔn)：MARSI組新生兒符合國(guó)際皮膚與造口護(hù)理協(xié)會(huì)所發(fā)布MARSI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；使用過(guò)尿袋、電極貼片及3M醫(yī)用粘貼等醫(yī)用粘膠產(chǎn)品；入院日齡低于24 h；家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并大皰性表皮松解癥、先天性梅毒等先天性皮膚疾病。其中男294例,女189例。胎齡28～41周,平均(36.27±2.48)周。出生體質(zhì)量2000～3200 g,平均(2462.34±522.47)g。住院時(shí)間3～30 d,平均(7.10±2.68)d。分娩類型：經(jīng)陰道分娩237例,剖宮產(chǎn)246例。

1.2 方法 查閱病歷,統(tǒng)計(jì)患兒溫箱、胎齡、搶救臺(tái)、出生體質(zhì)量、潮濕多汗、藍(lán)光治療、感染、留置胃管、禁食、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、水腫及皮膚干燥等信息資料, 統(tǒng)計(jì)患兒發(fā)生MARSI例數(shù)和損傷類型(包括機(jī)械性損傷、毛囊炎、浸漬、皮炎)。對(duì)影響患兒發(fā)生MARSI的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,患兒MARSI損傷類型情況采用一般描述性分析,導(dǎo)致患兒發(fā)生MARSI的因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患兒MARSI發(fā)生率與損傷類型情況(表1)

表1 患兒MARSI損傷類型情況(n=483)

2.2 導(dǎo)致患兒發(fā)生MARSI的多因素logistic回歸分析 藍(lán)光治療、留置胃管、出生體質(zhì)量<2200 g、胎齡<30周及皮膚干燥為患兒發(fā)生MARSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 導(dǎo)致患兒發(fā)生MARSI多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 患兒發(fā)生MARSI危險(xiǎn)因素分析 既往對(duì)于新生兒的皮膚護(hù)理多關(guān)注壓力性損傷、靜脈外滲和尿布疹等,對(duì)壓力性損傷的護(hù)理與預(yù)防研究較多[7],目前,NICU內(nèi)關(guān)于醫(yī)用粘膠的應(yīng)用非常普遍,但所造成患兒皮膚損傷卻沒能引起人們的重視。本研究483例患兒中有61例出現(xiàn)MARSI,發(fā)生率是12.63%。在患兒皮膚損傷類型中,表皮剝脫傷為皮膚角質(zhì)層表淺受損,新生兒皮膚屏障功能脆弱、角質(zhì)層比較薄,表皮剝脫同時(shí)會(huì)導(dǎo)致疼痛或皮膚感染。患兒毛囊炎、浸漬和皮炎發(fā)生率低,但它們所造成的膿皰、皮膚紅腫、水皰及紅疹等對(duì)患兒損害更大。

本研究顯示,藍(lán)光治療、留置胃管、出生體質(zhì)量<2200 g、胎齡<30周及皮膚干燥為患兒發(fā)生MARSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。孕周越小新生兒其皮層越薄,同時(shí)發(fā)育還不夠成熟,容易發(fā)生表皮剝脫傷,胎齡低于30周的早產(chǎn)兒其角質(zhì)層僅為2～3層；同時(shí)新生兒真皮層也比較脆弱,發(fā)育同樣不完善,真皮和表皮間基底膜彈力纖維與結(jié)締組織發(fā)育不充分,真皮和表皮連接不緊密,所以在撕揭膠布時(shí)易導(dǎo)致皮膚剝脫[8-9]。國(guó)外1項(xiàng)研究顯示,出生體質(zhì)量<1000 g新生兒其出現(xiàn)皮膚撕裂傷概率是出生體質(zhì)量>3000 g新生兒的2倍,出現(xiàn)皮膚紅斑是其6倍[10]。新生兒體表面積和體質(zhì)量之比是成人數(shù)值5倍,其經(jīng)皮失水量高于成人,NICU內(nèi)環(huán)境濕度低,且患兒受攝入液體不足、頻繁皮膚消毒等影響,皮膚容易干燥,而干燥皮膚在受到剪切刀與摩擦力影響時(shí)皮膚損傷概率增大[11]。加拿大皮膚撕裂傷共識(shí)委員會(huì)于2011年發(fā)布1項(xiàng)指南顯示[12],由于新生兒的皮膚角質(zhì)層較薄,強(qiáng)烈光源長(zhǎng)時(shí)間照射容易造成光損害,皮膚易受剪切力和摩擦力影響而破損。本研究顯示,行藍(lán)光治療為新生兒出現(xiàn)MARSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,同時(shí)還和膚溫探頭、固定眼罩等需頻繁采用醫(yī)用粘貼等有聯(lián)系。藍(lán)光治療輻射臺(tái)在加熱以后增大了膠布的黏性,撕揭時(shí)更易造成皮膚受損。美國(guó)羅徹斯特兒科醫(yī)院2013年發(fā)布1項(xiàng)指導(dǎo)原則顯示[13],膚溫探頭、采用氣管插管、心電電極貼片、經(jīng)口留置胃管、血氧監(jiān)護(hù)和靜脈留置針均為導(dǎo)致新生兒皮膚損傷的危險(xiǎn)因素。本研究顯示,患兒在行藍(lán)光治療和采用留置胃管中的護(hù)理操作,都需要頻繁采用醫(yī)用粘粘,新生兒的血管和皮膚表層接近,皮膚為凝膠狀或透明狀,非常容易出現(xiàn)MARSI。

3.2 新生兒MARSI護(hù)理對(duì)策 (1)改善皮膚屏障功能。臨床造成MARSI內(nèi)因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良,對(duì)損傷的愈合產(chǎn)生影響。中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持指南顯示,應(yīng)提高母乳喂養(yǎng)率,盡管在新生兒體質(zhì)量增長(zhǎng)方面母乳喂養(yǎng)不如配方奶,但母乳對(duì)腸道耐受性好,可有效預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎和其他一些感染。胃腸道喂養(yǎng)不耐受和禁食患兒應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持；使用消毒劑時(shí)應(yīng)避免含乙醇消毒劑,易導(dǎo)致皮膚干燥且消毒效果不理想。病房?jī)?nèi)要維持適度溫濕度,對(duì)于胎齡低于30周新生兒,其環(huán)境濕度應(yīng)高于70%,必要時(shí)可采用暖箱,對(duì)于患兒原發(fā)疾病應(yīng)積極治療,以提升皮膚屏障功能[14]。(2)提升醫(yī)護(hù)工作者對(duì)MARSI認(rèn)識(shí)。可成立MARSI專項(xiàng)控制小組,通過(guò)查閱文獻(xiàn)、收集資料對(duì)科室人員行全面、系統(tǒng)培訓(xùn),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分掌握MARSI的臨床表征、危險(xiǎn)因素、皮膚評(píng)估和護(hù)理等知識(shí)與臨床操作,提高醫(yī)護(hù)工作者對(duì)MARSI重視度。(3)進(jìn)行皮膚評(píng)估。預(yù)防發(fā)生MARSI關(guān)鍵為進(jìn)行有效的皮膚評(píng)估,入院時(shí)行全面皮膚評(píng)估,重點(diǎn)交接有MARSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)患兒。皮膚評(píng)估應(yīng)包含完整性、顏色、外觀均勻性與質(zhì)地4個(gè)方面；對(duì)于出現(xiàn)MASRI者需精確描述MARSI的分布、類型、大小、排列與顏色。貼膠粘劑前,采集既往接觸性皮炎病史與已知過(guò)敏史,對(duì)于預(yù)防皮炎非常重要。(4)選擇適宜醫(yī)用膠粘劑。應(yīng)依據(jù)需固定的儀器、使用目的、局部皮膚情況和解剖位置等選取最適宜膠粘劑,另外還需考慮膠粘劑的彈性、溫和性、順應(yīng)性、拉伸性及透氣性等特性。(5)膠粘劑粘貼方法。粘貼膠粘劑應(yīng)充分考慮患兒皮膚張力作用,膠粘劑和皮膚裂線平行粘貼時(shí)張力最小,可減輕患兒皮膚損傷。必要時(shí)可采用皮膚保護(hù)劑,有效保護(hù)皮膚不受糞便、體液、尿液和分泌物的浸漬,提高患兒皮膚完整性,降低出現(xiàn)MARSI概率。(6)移除膠粘劑方法。避免膠粘劑移除時(shí)角度過(guò)大或者快速撕拉,小心地揭開膠粘劑一角,沿著皮膚的水平方位慢慢移除。在膠粘劑移除時(shí)可能會(huì)撕裂患兒角質(zhì)層,導(dǎo)致患兒疼痛與皮膚受損,必要時(shí)可采用除膠劑以幫助保護(hù)膜和膠粘劑的移除。

綜上所述,臨床新生兒MARSI發(fā)生率較高,且影響因素多,應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員足夠重視,采用有針對(duì)性護(hù)理措施以預(yù)防并降低MARSI發(fā)生率。