新生兒科危急值數(shù)據(jù)分析與護(hù)士知曉情況調(diào)查

何彩云

危急值是指某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時,表明患者可能處于生命危險的邊緣,臨床醫(yī)師需要及時得到檢驗信息,迅速給予有效救治或干預(yù),可能挽救患者生命,否則有可能失去最佳搶救時機(jī),這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱之為危急值[1-2]。危急值最早是由美國Lundberg教授于1972年提出,2003年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會開始實施患者安全目標(biāo),危急值報告為其中最受關(guān)注的目標(biāo)[3]。我國從2007年開始出臺的《患者安全目標(biāo)手冊》,明確規(guī)定了臨床實驗室必須要建立危急值報告制度。 由于我國危急值報告制度的實施仍處于初期階段,大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對危急值報告制度掌握尚淺[4-5],對該制度的實施意義和實施方法了解不夠?，F(xiàn)將我科2016年3月至2019年2月接收到的危急值情況進(jìn)行回顧性分析,使護(hù)理人員掌握臨床危急值預(yù)警的意義,以便更好地配合醫(yī)師采取積極的干預(yù)措施。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院新生兒科2016年3月至2019年2月的危急值數(shù)據(jù)，調(diào)查對象為我科48名護(hù)理人員,納入標(biāo)準(zhǔn)：已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊資格證；自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：離開臨床護(hù)理崗位超過1年。年齡22～48歲。N3級護(hù)士10名,N2級護(hù)士22名,N1級護(hù)士11名,N0級護(hù)士5名。學(xué)歷：本科33名,大專15名。

1.2 方法 利用檢驗科信息系統(tǒng)導(dǎo)出我院新生兒科2016年3月至2019年2月的危急值數(shù)據(jù),包括日期、姓名、住院號、危急值項目及結(jié)果、檢驗科報告時間、科室接收時間,對危急值項目種類及各項目發(fā)生頻次進(jìn)行匯總。調(diào)查問卷由新生兒科主治及以上醫(yī)師和護(hù)士長通過查閱文獻(xiàn)共同制定,內(nèi)容包括危急值登記和處理流程,回答分為完全正確、部分正確及不正確,統(tǒng)計各自所占的比例；常見危急值項目的閾值范圍和所代表的臨床意義,對回答正確的人數(shù)及比例進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1 不同年度危急值項目頻次及構(gòu)成比 本次研究定義2016年3月至2017年2月為2016年度,2017年3月至2018年2月為2017年度,2018年3月至2019年2月為2018年度。2016-2018年度共納入4353例危急值報告,其中危急值發(fā)生率最高的檢驗項目分別為血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞計數(shù)、總膽紅素、降鈣素原,見表1。

表1 不同年度危急值項目頻次及構(gòu)成比 例(%)

2.2 常見危急值項目分類情況 血紅蛋白以低于閾值為主；血小板以低于閾值為主；白細(xì)胞計數(shù)低于閾值、高于閾值的比例基本相同；血清總膽紅素和降鈣素原全部為高于閾值,見表2。

表2 常見危急值項目分類情況(例)

2.3 新生兒科護(hù)理人員危急值知識的掌握情況(表3)

表3 新生兒科護(hù)理人員危急值知識的掌握情況(名)

3 討 論

3.1 分析高頻次出現(xiàn)的危急值項目 其中血小板、白細(xì)胞計數(shù)及降鈣素原均為感染指標(biāo),血小板的降低程度、降鈣素原的升高程度可直接反應(yīng)感染的嚴(yán)重程度,我院新生兒科收治的患兒以早產(chǎn)兒為主,早產(chǎn)兒的比例連年持續(xù)升高,近3年分別為2016年66.9%,2017年67.7%,2018年69.4%,3年平均值為68%,單日在院早產(chǎn)兒最高可達(dá)81%,其中28周及以下的早產(chǎn)兒占9.6%,出生體質(zhì)量1500 g以下的占4.9%,出生體質(zhì)量1000 g以下的占1.3%。早產(chǎn)兒發(fā)生感染的主要原因：(1)母體急性感染、子宮內(nèi)膜炎及羊膜早破是導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)的常見原因,均可造成胎兒的宮內(nèi)感染。(2)早產(chǎn)兒自身生理特點。皮膚黏膜薄嫩，屏障功能差,體液免疫和細(xì)胞免疫功能均不成熟,缺乏來自母體的抗體,IgG含量少，呼吸和吞咽功能不協(xié)調(diào)容易導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。(3)研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，氣管插管、動靜脈穿刺、各種導(dǎo)管留置均增加了感染的風(fēng)險。部分早產(chǎn)兒由于延遲喂養(yǎng)及疾病影響需要進(jìn)行全靜脈營養(yǎng)(TPN),TPN屬于侵入性操作,時間越長,越易增加感染的風(fēng)險[8]。針對科室患者的這一特點,我科建立健全各項消毒隔離制度,不斷完善改進(jìn)工作流程,嚴(yán)格監(jiān)督落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度的執(zhí)行,使手衛(wèi)生的依從性持續(xù)達(dá)95%以上,預(yù)防和控制醫(yī)院感染發(fā)生。

血紅蛋白低提示貧血,考慮與早產(chǎn)兒有關(guān)[9]:(1)早產(chǎn)兒體內(nèi)鐵儲備不足。母親通過胎盤供給鐵的儲備大多發(fā)生在孕晚期,早產(chǎn)兒的提前出生,喪失了鐵儲備的關(guān)鍵時期,出生后吸吮和消化能力有限導(dǎo)致后天吸收不足。(2)紅細(xì)胞壽命短,自身生成較少。出生后紅細(xì)胞大量破壞,血紅蛋白快速降低；出生早期骨髓紅細(xì)胞前體成分較少,促紅細(xì)胞生成素(EPO)水平較低,組織對EPO的反應(yīng)低下,導(dǎo)致紅細(xì)胞生成較少。(3)早產(chǎn)兒出生后需要追趕性生長,對紅細(xì)胞的需求較足月兒更多。(4)早產(chǎn)兒早期合并癥較多,需要更多的監(jiān)護(hù)和監(jiān)測,過多地采血可導(dǎo)致醫(yī)源性失血。患兒貧血處理不及時,可引發(fā)呼吸和心率增快、頻繁呼吸暫停、代謝性酸中毒及反復(fù)感染等癥狀,直接影響早產(chǎn)兒的生長發(fā)育,甚至危及生命[10]。針對該類患兒,除適當(dāng)補充鐵劑、必要時輸血等治療措施外,我科還堅持合理采血的原則,積極推行無創(chuàng)監(jiān)測方法,如無創(chuàng)血氣分析,對必須采血檢驗項目盡量選擇微量血樣本檢測方法,以減少醫(yī)源性失血。

總膽紅素升高提示高膽紅素血癥、ABO溶血。該指標(biāo)考慮與近年來醫(yī)院不斷控制和降低剖宮產(chǎn)率,提高自然分娩率,使母嬰產(chǎn)后住院時間明顯縮短有關(guān),自然分娩的母嬰常在24 h內(nèi)出院,新生兒缺乏黃疸高發(fā)期的有效監(jiān)測途徑,家屬相關(guān)知識缺乏,不能及時發(fā)現(xiàn),以致來院就診時患兒黃疸明顯,總膽紅素的顯著升高甚至出現(xiàn)病情危急的情況。針對此類新生兒應(yīng)加強隨訪,提示家屬定時復(fù)診,同時加強黃疸相關(guān)知識的健康教育,以便家屬可以有效識別,及時就診。

3.2 分析護(hù)士關(guān)于危急值相關(guān)知識的掌握情況 該調(diào)查研究顯示,在危急值處理流程方面N3級、N2級護(hù)士均100%正確掌握報告危急值時登記處理流程,90.91%N1級護(hù)士正確掌握報告危急值時登記處理流程,60%N0級護(hù)士正確掌握報告危急值時登記處理流程,全部調(diào)查對象中僅有6.25%不熟悉危急值處理流程。在危急值閾值方面N3級至N0級護(hù)士正確回答9個以上的分別為70%，31.82%，27.27%，20%，正確回答4～8個的分別為20%，36.35%，36.36%，20%,正確回答0～3個的分別為10%，31.82%，36.36%，60%。在危急值臨床意義方面N3級至N0級護(hù)士正確回答9個以上的分別為80%，68.18%，54.55%，20%,正確回答4～8個的分別為20%，22.73%，27.27%，60%,正確回答0～3個的分別為0%，9.09%，18.18%，20%。由此顯示我科護(hù)士群體中對危急值登記處理流程正確率達(dá)到93.75%,不完全正確的掌握率為6.25%(均為N1級和N0級護(hù)士),完全不正確的護(hù)士沒有。在危急值閾值和臨床意義的熟悉程度中大部分低能級和較少部分高能級的護(hù)士掌握不足。較低資質(zhì)護(hù)士群體掌握不足考慮與上班年限短、護(hù)理危重患兒機(jī)會少有關(guān),專業(yè)理論知識缺乏,臨床知識培訓(xùn)的內(nèi)容未涉及；少數(shù)高能級護(hù)士掌握不足考慮與工作崗位限制有關(guān),長時間從事非重癥崗位,接觸危急值報告和處理的機(jī)會較少。針對調(diào)查結(jié)果,我科增加專業(yè)知識的培訓(xùn)內(nèi)容,特別是對低年資能級的護(hù)理人員加強危急值相關(guān)知識的培訓(xùn),適當(dāng)增加培訓(xùn)頻率,加大考核力度,明確危急值報告中各級人員的責(zé)任,提高全員對危急值知識的掌握水平[11]。

4 小 結(jié)

危急值的應(yīng)用對臨床診療工作起到了積極的作用,保障了患者的安全。要想執(zhí)行好危急值報告制度,護(hù)理人員必須要充分認(rèn)識危急值,熟練掌握危急值報告處理流程,一旦接到危急值報告,能夠在第一時間按照流程通知醫(yī)師,并根據(jù)患兒病情協(xié)助醫(yī)師處理,最大限度地保障患兒安全。本次調(diào)查研究顯示，我科近3年頻發(fā)的危急值項目為血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞計數(shù)、總膽紅素、降鈣素原,提示我科應(yīng)不斷加大感染控制的力度,加強新生兒黃疸相關(guān)知識的健康宣教；我科護(hù)理人員對危急值登記處理流程掌握較好,但對于常見危急值項目的閾值及臨床意義掌握不足,應(yīng)加強護(hù)士有關(guān)危急值相關(guān)理論知識的培訓(xùn),提高護(hù)理團(tuán)隊的整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。