口周按摩聯(lián)合試喂用于HIE合并吞咽障礙患兒的臨床效果

王智超 李興霞 張震

吞咽障礙是因舌、下頜、軟腭、咽喉、雙唇、食管等組織結(jié)構(gòu)或功能受損，從而無法安全有效的將食物輸送到胃內(nèi)的過程。吞咽障礙是顱腦損傷患兒常見并發(fā)癥，可能會(huì)引發(fā)窒息、反復(fù)吸入性肺炎以及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，增加機(jī)械通氣時(shí)間、用氧時(shí)間以及住院時(shí)間[1]。有研究顯示，存在腦損傷及后期死亡的患兒中，有65%左右存在喂養(yǎng)障礙，77.8%存在缺氧性腦病(HIE)有吮吸吞咽。顱腦嚴(yán)重?fù)p傷患兒中，有68%～76%存在吞咽困難[2]，在增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也嚴(yán)重危及患兒生命安全。本研究采用口周按摩聯(lián)合試喂方法應(yīng)用于HIE合并吞咽障礙患兒中，觀察干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2019年1月我院收治的HIE合并吞咽障礙42例患兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：吞咽功能參照2013年中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)組制訂的中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；HIE診斷符合缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)為中重度；年齡≤28 d；單胎足月生產(chǎn)；體質(zhì)量3000～4000 g；住院時(shí)間10～30 d；家長對(duì)本研究知情同意，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能低下；患有遺傳代謝性疾??；合并先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形、神經(jīng)系統(tǒng)意外的嚴(yán)重并發(fā)癥、染色體異常；先天性畸形。隨機(jī)將42例HIE合并吞咽障礙患兒等分為觀察組和對(duì)照組。觀察組中，男11例，女10例；HIE程度：中度17例，重度4例；平均出生體質(zhì)量(3.57±0.64)kg。對(duì)照組中男12例，女9例；HIE程度：中度18例，重度3例；平均出生體質(zhì)量(3.49±0.66)kg。兩組患兒性別、HIE程度、出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒撤去呼吸機(jī)輔助通氣，各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定且符合喂養(yǎng)指征后進(jìn)行干預(yù)。對(duì)照組采用鼻飼喂養(yǎng)，觀察組給予口周按摩聯(lián)合試喂。(1)護(hù)士培訓(xùn)。由工作4年以上的護(hù)士組建護(hù)理小組，統(tǒng)一對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，考核通過后上崗。(2)口周按摩。在喂養(yǎng)前，對(duì)患兒實(shí)施口周按摩。護(hù)士清洗雙手消毒后，左手托起患兒頭部，右手示指和拇指在患兒雙側(cè)面頰按照順時(shí)針方向和逆時(shí)針方向來回反復(fù)按摩2 min，新生兒皮膚柔嫩脆弱，按摩過程中保證力量適中，不能過于用力。按摩完后，對(duì)下頜下腺處皮膚按摩1 min，并順時(shí)針和逆時(shí)針按摩患兒承漿穴1 min；將右手示指和拇指分別置于患兒左右口角下0.5 cm處，按照順時(shí)針和逆時(shí)針方向進(jìn)行按摩，時(shí)間為1 min，完成后，再將示指和拇指放置于患兒人迎穴上下按摩1 min。(3)口周按摩完成后，進(jìn)行試喂之前，先對(duì)患兒進(jìn)行感覺刺激，用示指或消毒的棉簽輕輕按摩患兒舌后部、軟腭、咽后壁、腭舌弓、咽腭，每個(gè)部位刺激時(shí)間為3 s以內(nèi)，并觀察患兒反應(yīng)，若有嘔吐表現(xiàn)，則每個(gè)部位刺激后，休息5 s再進(jìn)行下一個(gè)部位刺激。用安慰奶嘴刺激患兒舌面，誘導(dǎo)其吮吸，在進(jìn)行吮吸時(shí)，增加阻力。每次訓(xùn)練3組，每組訓(xùn)練5次，每組間隔時(shí)間為30 s。(4)用單手示指和拇指輕輕提捏患兒雙側(cè)下頜角進(jìn)行口腔開閉訓(xùn)練，訓(xùn)練10次，加強(qiáng)患兒吮吸功能，可促進(jìn)患兒嘴巴的閉合功能，減少漏奶量。在試喂過程中，若患兒出現(xiàn)劇烈嗆咳、發(fā)紺時(shí)，應(yīng)該立即停止喂養(yǎng)。對(duì)于試喂未完成的患兒，應(yīng)給予鼻飼喂養(yǎng)。(5)加強(qiáng)患兒的被動(dòng)和主動(dòng)訓(xùn)練，幫助患兒舌部進(jìn)行前伸、后縮以及咬肌的被動(dòng)牽伸，頜關(guān)節(jié)的被動(dòng)開合，嘴唇肌肉的被動(dòng)收縮，幫助其喉上抬、屈曲頸部，讓患兒被動(dòng)產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒喂奶時(shí)間、吞咽后口腔奶液殘留量、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、胃管留置時(shí)間和住院時(shí)間，并記錄兩組溢奶和有吮吸動(dòng)作率;統(tǒng)計(jì)患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)效果比較(表1)

表1 兩組干預(yù)效果比較

注:1)為u值，2)為t’值，3)為χ2值。

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

HIE指的是圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致的新生兒腦缺氧缺血性損傷，宮內(nèi)缺氧是造成該病的主要原因。早期腦損傷可影響口腔運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重腦損傷可引發(fā)吞咽功能障礙，包括吞咽和吮吸功能[5]。有研究報(bào)道，吞咽異常已經(jīng)被視作潛在的新生兒腦損傷標(biāo)志[6]。吮吸和吞咽功能的協(xié)調(diào)是成功喂養(yǎng)的前提，該功能依靠皮質(zhì)、皮質(zhì)下、腦干以及小腦功能，HIE可導(dǎo)致這些神經(jīng)元途徑受到影響，從而引發(fā)吞咽和吮吸功能障礙[7]。以往對(duì)于吞咽障礙患兒多采用留置胃管喂養(yǎng)，雖然可以為其提供營養(yǎng)，但會(huì)增加通氣障礙、胃管依賴喂養(yǎng)、口腔感染以及口咽部分泌物增多等并發(fā)癥[8]。鼻飼喂養(yǎng)也是治療吞咽功能障礙患兒常見方法，但長時(shí)間鼻飼喂養(yǎng)也可能導(dǎo)致患兒口腔感覺刺激喪失，影響口腔運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育，改變吮吸-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)，延長胃管留置時(shí)間[9]。且采用胃管喂養(yǎng)或鼻飼喂養(yǎng)，均需要粘貼膠布，新生兒皮膚柔嫩、角質(zhì)層薄、皮膚黏膜屏障功能差，反復(fù)使用膠布會(huì)導(dǎo)致皮膚發(fā)紅、皮疹甚至皮膚受損感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。此外，留置胃管還存在固定不牢靠、容易脫落的問題，反復(fù)置入胃管還會(huì)造成食管黏膜損傷，破壞患兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，降低患兒機(jī)體抵抗力，增加感染幾率[11]。因此，尋找一種可縮短患兒胃管留置時(shí)間，盡早全量經(jīng)口喂養(yǎng)，對(duì)于改善HIE合并吞咽障礙患兒預(yù)后尤為重要。

新生兒進(jìn)口喂養(yǎng)是一項(xiàng)相對(duì)復(fù)雜的活動(dòng)，其涉及到運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)和自主等多個(gè)系統(tǒng)的整合、成熟、協(xié)調(diào)，才能完成吸吮-吞咽-呼吸的節(jié)律性的順序變化過程[12]?？谥馨茨Ξ?dāng)前主要應(yīng)用于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)障礙，具有易掌控和操作簡單的優(yōu)點(diǎn)。主要是通過對(duì)患兒嘴唇、舌頭、下巴、臉頰、軟腭、咽部以及呼吸道肌肉進(jìn)行輕柔的按壓和刺激，提高患兒口腔周圍的感知和反饋，改善口咽部肌力和肌張力和口部原始反射的建立，促進(jìn)進(jìn)食功能的發(fā)育，改善吞咽障礙[13]。本研究將口周按摩聯(lián)合試喂應(yīng)用于HIE合并吞咽障礙患兒，發(fā)現(xiàn)觀察組喂奶時(shí)間、吞咽后口腔奶液殘留量、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、胃管留置時(shí)間和住院時(shí)間低于對(duì)照組，觀察組溢奶率低于對(duì)照組，觀察組有吮吸動(dòng)作率高于對(duì)照組，提示口周按摩聯(lián)合試喂可顯著改善HIE患兒喂養(yǎng)質(zhì)量，縮短患兒喂養(yǎng)時(shí)間和住院時(shí)間，提高喂養(yǎng)效率。在安全性上，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，主要表現(xiàn)為喂奶時(shí)嗆咳、肺部感染和嗆奶窒息，其中對(duì)照組有1例患兒發(fā)生嗆奶窒息，是由于護(hù)士操作不當(dāng)導(dǎo)致，經(jīng)積極處理后，患兒病情穩(wěn)定。

綜上所述，對(duì)于HIE合并吞咽障礙，給予口周按摩聯(lián)合試喂的喂養(yǎng)方法效果滿意，可提高患兒喂養(yǎng)質(zhì)量，是一種有效的護(hù)理模式，有臨床推廣價(jià)值。