PICCO在重癥冠脈搭橋術(shù)后容量管理中的應用價值

熊厚仁

體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)下冠脈搭橋(coronary artery bypass grafting,CABG)手術(shù)是重癥冠心病患者的主要治療手段。然而，冠脈搭橋術(shù)患者全麻誘導后可因循環(huán)容量相對不足造成血壓降低、心臟灌注不足而加重心臟功能損害[1]。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量(pulse index continuous cardiac output,PICCO)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，可以測量機體內(nèi)容量負荷、壓力負荷及血管外肺水等指標，能夠科學有效地指導補液及血管活性藥使用[3]。然而臨床上常用的指標如中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)和肺小動脈嵌頓壓容易受多種因素影響，不但無法降低術(shù)后多功能臟器損傷的發(fā)生率，反而可能增加死亡風險[4]。如何為重癥冠脈搭橋患者提供合適的容量，以保證心、腦、腎及其他重要器官的灌注，同時又避免加重心臟負擔，在重癥冠脈搭橋患者血流動力學管理中難度較大。本研究探討PICCO在重癥冠脈搭橋術(shù)后容量管理中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月至2018年12月某三級甲等醫(yī)院收治的58例行冠脈搭橋術(shù)患者的臨床資料，納入標準:所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過;排除標準：嚴重瓣膜功能不全；心臟壓塞；合并嚴重腦、肝、腎等疾病；凝血功能檢查異常；存在心內(nèi)分流；進展期心肌梗死；術(shù)前合并室壁瘤。將采用PICCO監(jiān)測的28例患者作為PICCO組，其中男20例，女8例，平均年齡(54.39±11.40)歲，疾病類型:術(shù)前患高血壓病10例，糖尿病7例，心肌梗死11例；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.77±3.33)kg/m2；左心室EF平均值(37.18±4.09)%；平均心功能分級(NYHA)(2.70±0.95)；平均手術(shù)時間(4.54±0.74)h。采用中心靜脈壓監(jiān)測的30例患者作為CVP組，其中男22例，女8例，平均年齡(55.33±9.36)歲，疾病類型:術(shù)前患高血壓病15例，糖尿病8例，心肌梗死7例；平均BMI(25.03±3.10)kg/m2；平均左心室EF值(36.57±3.94)%；平均心功能分級(NYHA)(2.69±1.09)；平均手術(shù)時間(4.37±0.92)h。兩組患者性別、年齡、疾病類型、BMI、左心室EF值、心功能分級、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測方法 兩組患者均給予常規(guī)心電監(jiān)護、PB840呼吸機機械通氣等治療。CVP組選擇頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈導管(型號規(guī)格：CF-C 7Fr2×20 cm)，連接壓力傳感器監(jiān)測CVP，以CVP作為容量管理指標，應用機械通氣患者，測量時應暫時斷開呼吸機。PICCO組患者采用股動脈穿刺置入PICCO導管并連接PICCO監(jiān)測儀(型號規(guī)格：PC8500)，以全心舒張末期容積指數(shù)(global end-diastolic volume index,GEDI)、血管外肺積水(extravascular lung water,EVLW)、心指數(shù)(cardiac index,CI)、平均動脈壓(mean arterial blood pressure,MAP)等作為容量管理指標。每隔4 h監(jiān)測1次，每次連續(xù)測量3次取平均值，應用主動脈球囊反搏(IABP)的患者，測量時應暫停IABP工作，待測量結(jié)束繼續(xù)啟動IABP工作。

1.2.3 容量管理方法 CVP組補液目標設定為5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，MAP≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量≥0.5 ml/(kg·h)。補液方法：CVP≤5 cm H2O時補液，CVP≥12cmH2O時限制液體。PICCO組補液目標設定為GEDI≥750 ml/m2，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)。補液方法：CI≤3 L/(min·m2)、GEDI≤700 ml/m2時給予補液，維持EVLW≤7 ml/kg，當CI≤3 L/(min·m2)、EVLW≤7 ml/kg時加用血管活性藥物至CI:3～5 L/(min·m2)，并維持EVLW≤7 ml/kg。當CI≥4L/(min·m2)、EVLW≥10 ml/kg時限制液量，并適當給予利尿。

1.2.4 PICCO護理方法 (1)心理護理。PICCO作為一種有創(chuàng)的新型監(jiān)測技術(shù)，在置管前必須對患者及其家屬做好有效的心理護理，耐心地解釋應用PICCO監(jiān)測的必要性及安全性，減少其顧慮，提高治療依從性。針對煩躁不配合的患者，遵醫(yī)囑給予適當鎮(zhèn)靜及約束處理，避免出現(xiàn)非計劃性拔管[5]。本次研究中，針對PICCO組患者經(jīng)過有效的心理干預及預防措施，未發(fā)生非計劃性拔管。(2)導管護理。順利穿刺成功后，妥善固定PICCO置管，每班責任護士測量置管長度，觀察導管有無移位、脫出或堵塞，做好交接。動脈置管留置期間，應保持加壓包內(nèi)壓力維持在300 mmHg，并每隔2 h用10 ml無菌生理鹽水沖洗管路1次。穿刺部位應保持干燥和清潔，及時更換敷貼。注意觀察穿刺處皮膚有無滲血、紅腫等現(xiàn)象，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止發(fā)生導管相關(guān)性感染[6]。本研究中，兩組患者經(jīng)過積極預防無一例感染發(fā)生，效果滿意。(3)PICCO的定標。PICCO定標采用熱稀釋法，通常每6～8 h定標1次，對于有治療需要部分患者可每小時定標1次[7]。患者安靜狀態(tài)下取平臥位，先測量CVP，更改PICCO監(jiān)護儀CVP數(shù)值，首次定標應暫停輸液30 s以上。取5～8 ℃生理鹽水15 ml在4 s內(nèi)經(jīng)中心靜脈導管勻速注入上腔靜脈，連續(xù)3次，取平均值[8]，并做好記錄。(4)拔管后的護理。PICCO導管留置時間一般不超過10 d，當患者病情穩(wěn)定、血流動力學及PICCO監(jiān)測指標均正常時，及時拔出PICCO導管[9]。拔管后應局部按壓30 min至不出血為止，后用無菌敷料覆蓋并用彈力繃帶加壓包扎，外加1.0～1.5 kg沙袋壓迫6～8 h[10]。加壓期間，密切觀察患者下肢溫度、顏色及足背動脈搏動情況。24 h后解除彈力繃帶，每日對比觀察術(shù)側(cè)下肢是否腫脹，并測量腿圍。本研究中，PICCO組28例患者PICCO動脈導管留置時間3～7 d，均達到監(jiān)測效果。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術(shù)后1,2,3 d的液體入量、尿量、動脈血乳酸(Lac)及平均動脈壓(MAP)，同時比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、機械通氣時間、IABP置管時間、ICU監(jiān)護時間及28 d死亡率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后1,2,3 d各項血流動力學指標比較(表1)

表1 兩組患者的血流動力學比較

注：兩組患者術(shù)后1,2,3 d各項血流動力學指標比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用，差異有統(tǒng)計學意義,P<0.05。

2.2 兩組患者治療期間的住院相關(guān)指標比較(表2)

表2 兩組患者治療期間的住院相關(guān)指標比較

3 討 論

近年來隨著冠脈支架置入技術(shù)的不斷完善，行冠脈搭橋術(shù)的多為冠狀動脈多支彌漫的重度病變患者，因此準確地術(shù)后監(jiān)護更顯得尤為重要。PICCO監(jiān)測是一種新型的微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術(shù)，已廣泛應用于各大型醫(yī)院重癥監(jiān)護室，其原理是將動脈脈搏波形分析技術(shù)與肺熱稀釋法相結(jié)合，準確動態(tài)地監(jiān)測心輸出量(cardiac output,CO)、CI、EVLW、GEDI等容量指標，可直接評定心臟前負荷與肺水腫程度[11-12]。相較傳統(tǒng)通過CVP評估容量狀態(tài)，PICCO監(jiān)測可不受其他因素干擾，且準確性、敏感性更高，有助于精確控制補液量及補液速度[13]。本研究中，PICCO組患者的液體攝入量及尿量較CVP組明顯減少(P<0.05)，說明PICCO監(jiān)測能更準確反映體內(nèi)容量的變化。相關(guān)研究指出[14]，動脈血乳酸水平升高是組織灌注和血氧下降的早期敏感指標，對患者的預后評估具有十分重要價值，本研究在不同時間點監(jiān)測動脈血乳酸的結(jié)果顯示，PICCO組患者動脈血乳酸明顯低于CVP組，平均動脈壓明顯高于CVP組(P<0.05)，其機制可能與PICCO監(jiān)測容量管理后組織氧供改善以及炎性反應減輕有關(guān)；同時，PICCO組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、機械通氣時間、IABP置管時間及ICU監(jiān)護時間均低于CVP組(P<0.05)，提示PICCO容量性指標在改善手術(shù)預后、加快康復進程方面優(yōu)勢明顯,與羅玉珍等[15]研究結(jié)果相一致。而PICCO組患者死亡率雖然低于CVP組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與樣本量較小有關(guān)。

同時還應注意的是，冠脈搭橋術(shù)后患者監(jiān)護器導線多、監(jiān)護時間長，為保證PICCO監(jiān)測效果，必須認真落實相關(guān)護理工作，為臨床醫(yī)師制定治療方案提供準確的數(shù)據(jù)信息[16-17]。所以在做好患者心理護理，減輕其負性情緒的同時，還應加強穿刺部位和導管護理，避免患者因護理不到位而導致感染、導管堵塞、扭曲、擠壓等導管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，影響其機械通氣時間、ICU監(jiān)護時間及預后。因此，護理人員不僅要具備高度的責任感，更應有扎實的專業(yè)知識和嫻熟的操作技能，勤于思考，善于發(fā)現(xiàn)問題，保證PICCO監(jiān)測的安全性和有效性，提高危重癥患者搶救成功率[18-19]。

綜上所述，重癥冠脈搭橋患者應用PICCO監(jiān)測對容量管理及治療具有重要的指導作用，輔以有效地護理干預,有助于提高監(jiān)測效果，促進康復。