吳蘊(yùn)嫻 曹麗
數(shù)據(jù)顯示[1],我國現(xiàn)終末期腎病患者超過了50萬,其中行維持性血液透析占比為10%。血液透析是臨床治療終末期腎病重要措施,經(jīng)血液透析能實(shí)現(xiàn)對血液中毒素、多余水分的有效處理,從而保證機(jī)體內(nèi)水、電解質(zhì)代謝平衡,避免病情進(jìn)一步發(fā)展[2]。但因血液透析治療屬于有創(chuàng)操作,且透析進(jìn)程緩慢,易引發(fā)內(nèi)瘺失功、導(dǎo)管感染[3]。層級對應(yīng)管理即針對護(hù)理人員實(shí)施分層處理,基于層級對應(yīng)原則,保證護(hù)患層次對應(yīng),從而改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量[4]。本研究探討層級對應(yīng)管理應(yīng)用于血液透析管理中對患者護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理依從性的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 2017年12月在我院血液透析護(hù)理管理中實(shí)施層級對應(yīng)管理, 將2017年9—11月未實(shí)施層級管理時收治的血液透析患者60例設(shè)為對照組,將2017年12月至2018年2月實(shí)施層級對應(yīng)管理后收治的血液透析患者60例設(shè)為觀察組,對照組中男39例,女21例;年齡48~72歲,平均(53.25±3.24)歲;疾病分類:高血壓腎損傷10例,慢性腎炎12例,糖尿病腎病13例,其他25例;透析時長:0.33~5年,平均(2.75±0.78)年;尿量305~1856 ml/日,平均(542.01±38.56)ml/日。觀察組中男41例,女19例;年齡46~74歲,平均(53.58±3.08)歲;疾病分類:高血壓腎損傷12例,慢性腎炎13例,糖尿病腎病14例,其他21例;透析時長:0.42~6年,平均(2.92±0.88)年;尿量323~1887 ml/日,平均(564.02±41.24)ml/日。納入標(biāo)準(zhǔn):不存在血液透析禁忌證;血液透析時間超過3個月,能堅(jiān)持定期透析;自愿參與研究,且能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有精神病史;伴有惡性腫瘤等疾?。话橛衅渌K器功能異常。兩組性別、年齡、疾病分類、透析時長及尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 對照組采用常規(guī)健康教育指導(dǎo)、心理護(hù)理、透析治療指導(dǎo)、生活照護(hù)指導(dǎo)等護(hù)理措施[5]。觀察組采用層級對應(yīng)管理,具體如下:
1.2.1 層級設(shè)置 (1)護(hù)理人員層級劃分。劃分指標(biāo):工作年限、學(xué)歷、職稱、穿刺考核成績;層級劃分:基于劃分指標(biāo)確定護(hù)理人員等級,得到A1,A2,A3 3級,各級對應(yīng)指標(biāo)要求見表1。(2)血液透析層級劃分劃分指標(biāo)。血流量、血管狀態(tài)、評估頻率。層級劃分:基于劃分指標(biāo)劃分級別,得到B1,B2,B3 3級,各級對應(yīng)指標(biāo)見表2。
表1 護(hù)理人員層級劃分標(biāo)準(zhǔn)
表2 血液透析層級劃分標(biāo)準(zhǔn)
1.2.2 層級對應(yīng)及職責(zé)
1.2.2.1 層級對應(yīng)原則 基于護(hù)理人員及血液透析層級劃分結(jié)果,按照下述規(guī)則實(shí)現(xiàn)層級對應(yīng):第一組:B1→A1、第二組:B2→A2、第三組:B3→A3。
1.2.2.2 各級護(hù)理職責(zé) (1)組建管理小組。成立層級對應(yīng)管理小組,本科護(hù)士長任組長,負(fù)責(zé)管理各層級護(hù)理人員,并組織召開護(hù)理管理會議,對臨床護(hù)理問題實(shí)施集中討論,促進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流,以實(shí)現(xiàn)對護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)。(2)各級護(hù)士職責(zé)。A1:根據(jù)上級護(hù)士指導(dǎo)開展護(hù)理工作;密切觀察病情;負(fù)責(zé)收集、整理患者數(shù)據(jù)資料;執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理操作[6]。A2:根據(jù)上級護(hù)士指導(dǎo)開展相關(guān)工作;具有一定的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及能力,能獨(dú)自負(fù)責(zé)血液透析護(hù)理工作;能判斷病情,并據(jù)此制定護(hù)理對策[7]。A3:能開展臨床護(hù)理教學(xué);患者具有獨(dú)自護(hù)理能力;負(fù)責(zé)臨床護(hù)理管理工作;參與臨床護(hù)理科研工作;具備臨床護(hù)理創(chuàng)新能力[8]。
1.2.3 分層培訓(xùn)指導(dǎo)
1.2.3.1 A1級護(hù)士-集中授課 (1)培訓(xùn)安排。A2→A1,A2級護(hù)理人員負(fù)責(zé)A1級護(hù)理人員培訓(xùn)工作。(2)培訓(xùn)實(shí)施。研究中A1級護(hù)士采取階段化集中授課培訓(xùn),將培訓(xùn)工作分為2個階段:第1階段共4 d,每天1課時,以臨床護(hù)理理論知識全面培訓(xùn)為主,護(hù)理人員全面講解血液透析理論知識,包括終末期腎病、血液透析原理等;第2階段共3 d,每天1課時,以臨床護(hù)理操作培訓(xùn)為主,護(hù)理人員結(jié)合受訓(xùn)者第1階段培訓(xùn)表現(xiàn),對其業(yè)務(wù)薄弱點(diǎn)實(shí)施強(qiáng)化培訓(xùn)[9],以護(hù)理操作培訓(xùn)為主,包括穿刺、動靜脈內(nèi)瘺管理、血液透析治療、日常自護(hù)等。
1.2.3.2 A2級護(hù)士-情景模擬 (1)培訓(xùn)安排。A3→A2,A3級護(hù)理人員負(fù)責(zé)A2級護(hù)理人員培訓(xùn)工作。(2)培訓(xùn)實(shí)施。創(chuàng)設(shè)情景“血液透析動靜脈內(nèi)瘺感染防控”,護(hù)理人員根據(jù)動靜脈內(nèi)瘺感染因素確定病情監(jiān)測方案,包括穿刺部位觀察、血管雜音聽診、血流量監(jiān)測、靜脈壓監(jiān)測及其他機(jī)體反應(yīng),A2級護(hù)士模擬演示監(jiān)測方法并同步解說,說明監(jiān)測步驟及要點(diǎn);創(chuàng)設(shè)情景“血液透析動靜脈內(nèi)瘺管理”,護(hù)理人員根據(jù)情景演示動靜脈內(nèi)瘺管理操作,包括瘺側(cè)腋下體溫測定、敷料護(hù)理、熱敷護(hù)理、內(nèi)瘺日檢、血管雜音聽診及瘺側(cè)肢體保暖等,培訓(xùn)分2次實(shí)施,每次20~30 min[10]。
1.2.3.3 A3級護(hù)士-CBL教學(xué) (1)培訓(xùn)安排。護(hù)士長負(fù)責(zé)A3級護(hù)士培訓(xùn)工作。(2)培訓(xùn)實(shí)施。護(hù)士長采用血液透析臨床護(hù)理案例,如“動靜脈內(nèi)瘺感染血液透析”,并向受訓(xùn)護(hù)士提出問題“動靜脈內(nèi)瘺感染因素及機(jī)制是什么?”“動靜脈內(nèi)瘺感染處理措施有哪些?”“動靜脈內(nèi)瘺再感染防控管理如何開展?”,引導(dǎo)受訓(xùn)護(hù)士結(jié)合問題分析案例,通過查閱文獻(xiàn)資料、參照臨床經(jīng)驗(yàn)制定防控處置措施,并通過小組討論完善護(hù)理策略,以全面提升血液透析護(hù)理質(zhì)量,共4課時[11]。
1.3 評價指標(biāo) (1)護(hù)理質(zhì)量。參照科室臨床護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)及血液透析護(hù)理項(xiàng)目由護(hù)士長自行確定護(hù)理質(zhì)量評價量表,量表Cronbach s’α=0.824,所涉指標(biāo)包括基礎(chǔ)護(hù)理(6個條目)、穿刺護(hù)理(4個條目)、內(nèi)瘺護(hù)理(4個條目)、照護(hù)指導(dǎo)(5個條目),各條目評價采取Likert 4級評分法,分制0~3分,分值越高,則護(hù)理質(zhì)量越高。(2)護(hù)理依從性。護(hù)理依從性評估包括透析依從、用藥依從、飲食依從、運(yùn)動依從4方面,如能完全遵循醫(yī)囑堅(jiān)持透析、用藥、飲食、運(yùn)動,則認(rèn)定為護(hù)理依從。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。
2.1 兩組患者對護(hù)理質(zhì)量評分比較(表3)
表3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分比較(分,
2.2 兩組患者護(hù)理依從性比較(表4)
表4 兩組患者護(hù)理依從性比較(例)
相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[12],堅(jiān)持行血液透析治療能有效延長終末期腎病患者生存期10~20年,但血液透析治療效果受多方面因素影響,包括感染因素、臨床護(hù)理等,故需做好血液透析護(hù)理管理工作。層級對應(yīng)管理通過劃分層級,確保護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平與各級血液透析需求相符,并實(shí)施強(qiáng)化培訓(xùn),能顯著提高患者護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理依從性。
本研究在血液透析中應(yīng)用層級對應(yīng)管理,根據(jù)護(hù)士工作年限、學(xué)歷、職稱、穿刺考核成績劃分層級,根據(jù)血流量、血管狀態(tài)、評估頻率劃分血液透析層級,堅(jiān)持層級對應(yīng),并結(jié)合層級護(hù)士實(shí)況確定培訓(xùn)方式及內(nèi)容,能顯著提升護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平,強(qiáng)化其護(hù)理責(zé)任感。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組基礎(chǔ)護(hù)理、穿刺護(hù)理、內(nèi)瘺護(hù)理、照護(hù)指導(dǎo)評分明顯高于對照組(P<0.05),本研究根據(jù)護(hù)士工作年限、學(xué)歷、職稱、穿刺考核成績等指標(biāo)劃分層級,能實(shí)現(xiàn)對護(hù)士業(yè)務(wù)水平等各方面情況的全面分析以確定其不足,為護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)明確了方向[13];本研究面向A1級護(hù)士實(shí)施集中授課,包括理論知識講解、護(hù)理操作演示,強(qiáng)調(diào)全面教學(xué)、強(qiáng)化指導(dǎo)相結(jié)合方式,能顯著增強(qiáng)護(hù)理人員自護(hù)能力[14];本研究針對A2級護(hù)士實(shí)施情景模擬教學(xué),結(jié)合血液透析臨床護(hù)理創(chuàng)設(shè)情景,并指導(dǎo)開展模擬演示,能強(qiáng)化其應(yīng)急能力,以實(shí)現(xiàn)對特殊情況及時處理[15];本研究針對A3級護(hù)士實(shí)施CBL教學(xué),采用臨床案例、提出問題、組織小組討論,指導(dǎo)護(hù)理人員深入分析臨床案例以尋找問題答案,并確定護(hù)理對策,能明顯增強(qiáng)其護(hù)理創(chuàng)新能力。結(jié)果顯示觀察組患者護(hù)理依從性明顯高于對照組(P<0.05)。本研究堅(jiān)持護(hù)患層次對應(yīng),如B1→A1、B2→A2、B3→A3,充分考慮了血液透析護(hù)理需求,并據(jù)此匹配合適護(hù)理人員,促使其需求得到滿足,能明顯提升護(hù)理依從性;針對各級護(hù)士開展護(hù)理培訓(xùn),包括集中授課、情景模擬、CBL,能強(qiáng)化護(hù)理人員護(hù)理責(zé)任感、提升其業(yè)務(wù)水平,可促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn),有助于增大護(hù)理依從性。
綜上所述,層級對應(yīng)管理在血液透析護(hù)理管理中的應(yīng)用,能改進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量,可提升護(hù)理依從性,值得推廣應(yīng)用。