運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒下肢肌力及平衡功能的影響

周寧，宋春蘭，景鈺

手足口病是一種好發(fā)于學(xué)齡前兒童的急性傳染病，腸道病毒71型(EV71)是引起手足口的病重要病毒之一，導(dǎo)致學(xué)齡前兒童出現(xiàn)手、足、口皰疹，并伴有發(fā)熱等癥狀[1]。研究顯示，EV71型病毒較其他病毒毒性大，并具有嗜神經(jīng)特性，患兒感染EV71病毒后，病毒會(huì)侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元壞死或呈炎性浸潤，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[2]。急性遲緩性癱瘓是手足口病患兒常見的合并癥，患兒表現(xiàn)為全身肌肉肌力降低、腱反射下降或消失、肢體運(yùn)動(dòng)及平衡功能嚴(yán)重下降[3]。目前臨床對(duì)于手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒的運(yùn)動(dòng)治療并無具體措施，因此研究提高患兒的肢體運(yùn)動(dòng)功能至關(guān)重要。本研究采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患兒進(jìn)行訓(xùn)練，旨在分析臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月至2019年5月鄭州兒童醫(yī)院兒科收治住院的手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒109例，根據(jù)入院時(shí)間先后分為對(duì)照組54例和觀察組55例。對(duì)照組中男28例，女26例；年齡2～4歲，平均(3.72±0.54)歲；病程3～5 d，平均(4.16±0.77)d；脊髓受損平面1～2個(gè)29例，2個(gè)以上25例。觀察組中男29例，女26例；年齡2～5歲，平均(3.80±0.31)歲；病程3～6 d，平均(4.22±0.59)d；脊髓受損平面1～2個(gè)30例，2個(gè)以上25例。兩組患兒在性別、年齡、病程、脊髓受損平面情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《手足口病診療指南(2010年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～6歲；(3)肌張力降低、肌力下降、腱反射減弱符合急性遲緩性癱瘓的診治標(biāo)準(zhǔn)；(4)患兒下肢肌力≤2級(jí)；(5)意識(shí)清醒；(6)家屬簽訂知情同意書，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯患兒；(2)伴脊髓灰質(zhì)炎及骨折患兒；(3)中途退出研究者。

1.5 方法 兩組患兒入院后均實(shí)施常規(guī)監(jiān)測生命體征，靜脈輸入丙種球蛋白，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如發(fā)生缺氧現(xiàn)象及時(shí)呼吸機(jī)輔助吸氧并予高壓氧治療；保持呼吸道暢通，并予以營養(yǎng)支持。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)措施，定期為患兒翻身并拍背，仰臥位時(shí)在腘窩、踝部等處放置棉墊防止壓瘡；定期對(duì)肢體進(jìn)行按摩促進(jìn)血液循環(huán)，連續(xù)治療2個(gè)月。觀察組患兒實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容如下：(1)良肢位擺放：患兒仰臥位上抬肩部，雙上肢處外展、外旋位，肘關(guān)節(jié)伸直，掌心向上并將五指打開，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸直，棉墊墊于腘窩、踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等處，側(cè)臥位時(shí)注意使肢體處于功能位，并將關(guān)節(jié)伸展，每1小時(shí)行1次翻身，并交替變換體位。(2)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：根據(jù)由近端到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的原則一次對(duì)全身關(guān)節(jié)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)幅度做全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，根據(jù)關(guān)節(jié)做外展、內(nèi)收、前屈、后伸等訓(xùn)練，注意力度適中，每次10 min。(3)關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及抗阻訓(xùn)練：當(dāng)患兒肌力為3級(jí)時(shí)則訓(xùn)練關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、后伸、外展、內(nèi)收等動(dòng)作；根據(jù)肌力情況逐漸進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，對(duì)關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端進(jìn)行加壓或使用彈力繩等患兒行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每次10 min。(4)平衡訓(xùn)練：患兒呈坐位時(shí)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲90°，身體直立，雙腳與肩同寬，使用Bobath球向各個(gè)方向進(jìn)行拋接訓(xùn)練；患兒站立位時(shí)雙腳與肩同寬，囑患兒向各個(gè)方向邁步，調(diào)整重心穩(wěn)定，并從各個(gè)方向行拋接球訓(xùn)練，每次10 min。(5)步行訓(xùn)練：當(dāng)患兒平衡能力穩(wěn)定時(shí)行邁步訓(xùn)練，并糾正足內(nèi)翻，利用助行器向前行走。每次40 min，每日1次，治療2個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) (1)下肢關(guān)鍵肌肌力：使用徒手肌力檢查法[5]測量患兒治療后下肢臀大肌、脛前肌及腓腸肌的肌力，0級(jí)：手指觸摸無肌肉收縮；1級(jí)：手指觸摸有肌肉收縮；2級(jí)：在減重狀態(tài)下可以完成全范圍的關(guān)節(jié)收縮；3級(jí)：在抗重力下可以完成全范圍的關(guān)節(jié)收縮；4級(jí)：抗部分阻力可完成全范圍關(guān)節(jié)收縮；5級(jí)：在完全抗阻狀態(tài)下可做全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。統(tǒng)計(jì)患兒關(guān)鍵肌肌力在4級(jí)及以上的人數(shù)。(2)下肢運(yùn)動(dòng)功能：使用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)下肢部分評(píng)價(jià)患兒治療前后的下肢功能，滿分34分，分?jǐn)?shù)越高說明患者功能恢復(fù)越好。(3)平衡功能：采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)評(píng)價(jià)患兒治療前后平衡能力，滿分56分，分?jǐn)?shù)越低平衡能力越差。(4)臨床效果：痊愈：肌力達(dá)到5級(jí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常范圍；顯效：肌力提高2級(jí)及以上；有效：肌力提高1級(jí)；無效：肌力未見明顯變化。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患兒下肢關(guān)鍵肌肌力在4級(jí)及以上百分比對(duì)比 見表1。

表1 治療后兩組患兒下肢關(guān)鍵肌肌力在4級(jí)及以上百分比對(duì)比[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aχ2=5.581，5.057，5.741，P<0.05。

表1結(jié)果表明，治療后觀察組患兒下肢臀大肌、脛前肌、腓腸肌肌力在4級(jí)及以上所占百分比均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒治療前后FMA評(píng)分、BBS評(píng)分的比較 見表2。

表2 兩組患兒治療前后FMA評(píng)分、BBS評(píng)分對(duì)比分)

注：與對(duì)照組比較，at=11.841，8.979，P<0.05。

表2結(jié)果表明，治療前兩組患兒FMA評(píng)分、BBS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患兒FMA評(píng)分、BBS評(píng)分均較治療前升高，但觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組臨床總有效率對(duì)比 見表3。

表3 兩組臨床總有效率對(duì)比[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aχ2=4.862，P<0.05。

表3結(jié)果表明，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

急性遲緩性癱瘓是手足口病患兒常見的并發(fā)癥之一，主要原因是由EV71感染引起患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致。手足口病患兒感染EV71后，由于EV71嗜神經(jīng)的特性而侵襲脊髓前角神經(jīng)細(xì)胞，另外通過感染機(jī)制而造成體內(nèi)出現(xiàn)免疫損傷，使患兒的脊髓前角神經(jīng)細(xì)胞、腦干、小腦等部位出現(xiàn)炎性浸潤而發(fā)生變性壞死[6-7]。已有研究證實(shí)，患兒的脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞受到EV71感染會(huì)出現(xiàn)急性遲緩性癱瘓[8]。手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，因此臨床不僅應(yīng)治療手足口病極其臨床癥狀，并且應(yīng)積極改善患兒肢體運(yùn)動(dòng)功能。目前臨床并無系統(tǒng)措施以改善患兒因神經(jīng)損傷所造成的肢體功能，因此目前臨床手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒的肢體功能恢復(fù)并無較大進(jìn)展。

手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒肢體障礙的典型表現(xiàn)是腱反射消失、肌力下降，最終發(fā)展為下肢肌肉萎縮，患兒跛行或肢體行走障礙。肢體肌肉肌力下降是急性遲緩性癱瘓患兒的基礎(chǔ)表現(xiàn)之一，而肌肉肌力是支配肢體運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，患兒全身肌肉肌力下降甚至消失是導(dǎo)致肢體功能障礙的直接原因，若不及時(shí)恢復(fù)患兒肌肉肌力，隨著時(shí)間推移則會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮，甚至?xí)霈F(xiàn)廢用、無用等綜合癥現(xiàn)象[9-10]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是以人體生長發(fā)育順序?yàn)榛A(chǔ)，在體位擺放上使患兒上下肢均處于功能位，刺激肌力為0級(jí)的肌肉等長收縮，進(jìn)而使肌力向1級(jí)過度；利用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式保證肌肉正常形態(tài)，防止萎縮，另外通過感覺輸入刺激肌腱感受器使之主動(dòng)收縮，進(jìn)而提高肌肉收縮能力；當(dāng)患兒肌力可在減重狀態(tài)下行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)利用抗阻、加壓訓(xùn)練進(jìn)一步增強(qiáng)患兒肌肉肌力，最終達(dá)到恢復(fù)肌力的效果。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患兒的下肢臀大肌、脛前肌、腓腸肌肌力在4級(jí)及以上百分比均高于對(duì)照組，提示運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可提高手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒下肢肌力。

手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒因EV71感染導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能損傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能均發(fā)生較大程度的改變，進(jìn)而導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙[11]。而處于學(xué)齡前1～5歲的兒童生長發(fā)育并未完善，因此大腦的可塑性較強(qiáng)，為患兒輸入正常的運(yùn)動(dòng)模式及條件反射可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能快速恢復(fù)[12]。相關(guān)研究指出，受損的大腦腦功能重組主要在于任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練的強(qiáng)化積累，因此通過大腦的可塑性恢復(fù)腦功能，訓(xùn)練方式應(yīng)在于刺激功能及積累[13]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練不僅僅局限于常規(guī)肢體鍛煉如按摩等，主要通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式來調(diào)動(dòng)殘余的中樞神經(jīng)細(xì)胞功能，加強(qiáng)大腦側(cè)支循環(huán)能力，使病灶周圍腦組織得以重組，通過反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練的方式重塑患兒大腦功能，為其輸入正確的運(yùn)動(dòng)模式，從而得到神經(jīng)再塑的效果。左惠蘭[14]指出早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練有利于提高腦損傷患者大腦可塑性，改善神經(jīng)細(xì)胞功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果得出，觀察組患兒FMA評(píng)分、BBS評(píng)分及臨床療效均高于對(duì)照組，表明運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可提高患兒下肢運(yùn)動(dòng)及平衡能力。筆者分析得出，手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒的肢體運(yùn)動(dòng)障礙是病毒感染中樞神經(jīng)功能所引起，因此運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練主要目的是恢復(fù)患兒中樞神經(jīng)功能，在訓(xùn)練過程中關(guān)節(jié)的定向運(yùn)動(dòng)模式刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺沖動(dòng)，進(jìn)而增加其神經(jīng)興奮性，有利于建立新的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)突觸，改善神經(jīng)功能損傷，進(jìn)一步肢體運(yùn)動(dòng)功能；另外，利用大腦可塑性的特點(diǎn)為患兒輸入正確的運(yùn)動(dòng)方式，可為其建立正常的運(yùn)動(dòng)發(fā)展模式，進(jìn)而可調(diào)節(jié)肌群之間的協(xié)調(diào)能力，恢復(fù)平衡能力。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練通過恢復(fù)手足口病合并急性遲緩性癱瘓患兒中樞神經(jīng)功能及重建運(yùn)動(dòng)反射，可提高下肢肌力，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力的恢復(fù)。但本研究并未深入探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練影響患兒中樞神經(jīng)功能的具體機(jī)制，臨床可做深入探討。