前外側入路微創(chuàng)經(jīng)皮鈦板內固定技術治療脛骨遠端骨折的效果

脛骨遠端骨折常為高能量損傷引起，因小腿前內側局部軟組織條件差，容易在創(chuàng)傷中受到破壞，而小腿前外側因軟組織豐富在創(chuàng)傷中保留較完整。2009年3月～2016年10月，筆者在應用解剖學基礎上，利用小腿遠端前外側入路微創(chuàng)經(jīng)皮鈦板內固定(MIPPO)技術治療31例脛骨遠端骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組31例，男24例，女7例，年齡20～65歲。骨折AO分型：42A1型3例(骨折偏骨干遠端)，43A1型5例，43A2型9例，43A3型12例，43B1型2例。單純脛骨遠端骨折4例，合并腓骨遠端骨折21例，合并腓骨近中段骨折6例。致傷原因:車禍傷14例, 重物砸傷7例,墜落傷5例,運動損傷5例。小腿遠端外側皮膚軟組織無明顯損傷或損傷輕微，伴有小腿遠端內側等其它部位皮膚軟組織損傷27例,其中開放骨折14例(骨折Gustillo分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型11例)。開放損傷均急診行傷口清創(chuàng)縫合、骨折手法復位石膏外固定或跟骨牽引復位，待皮膚軟組織條件改善后再行二期骨折內固定。

1.2 手術方法硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位。腓骨遠端骨折均予MIPPO技術或切開復位內固定術治療，先行容易復位、有利于恢復小腿長度的手術。脛骨骨折內固定術在C臂機透視下進行，手法牽引初步復位，在小腿遠端(踝關節(jié)間隙上1.0～1.5 cm)前外側取橫弧形小切口，由內上略微斜向外下，長約3 cm，暴露脛前肌腱、拇長伸肌腱、趾長伸肌腱。在拇長伸肌腱與趾長伸肌腱之間貼脛骨遠端外側骨膜表面向脛骨近端逆行插入脛骨遠端外側解剖鎖定鋼板，C臂機正、側位透視觀察骨折復位情況及鋼板位置，骨折復位及鋼板放置不滿意予以調整，骨折復位困難時可小切口協(xié)助復位，可予復位巾鉗或克氏針臨時固定。骨折復位及鋼板放置位置均滿意后利用同型鋼板定位技術分別行骨折遠、近端固定，在需置入螺釘位置做約1.5 cm小切口，鈍性分離至鋼板表面，在鎖定套筒保護下鉆孔，再置入鎖定螺釘。關節(jié)內骨折可在透視下撬撥復位,必要時切開探查關節(jié)面復位情況,骨折復位滿意后予以克氏針或中空螺釘固定。對骨質缺損較多者予以同種異體骨植骨。術后注意預防感染及消腫治療，指導患肢功能鍛煉(術后第2天即可開始肌肉靜力練習及足趾屈伸活動鍛煉)，預防下肢深靜脈血栓,定期攝X線片復查。

2 結果

31例均獲得隨訪，時間3～18個月。1例出現(xiàn)切口邊緣皮膚部分壞死，經(jīng)換藥后愈合；其余30例切口愈合良好，無切口感染情況發(fā)生。骨折均愈合,愈合時間為12～16(14.32±3.38)周。術后3個月參照Johner-Wruhs評分標準評價療效：優(yōu)24例，良6例，差1例，優(yōu)良率96.77%。

典型病例見圖1。

3 討論

MIPPO技術治療脛骨遠端骨折以往多采用小腿內側入路，因內側切口放置鋼板符合張力帶固定要求，操作簡單安全，不易出現(xiàn)重要神經(jīng)血管損傷[1-2]。但小腿內側皮膚在創(chuàng)傷中往往損傷較重，不能承受手術切口的損傷及術后腫脹反應，勉強使用易導致切口感染、皮膚壞死及鋼板外露等嚴重并發(fā)癥[3]。小腿前外側入路以往多用于脛骨遠端骨折切開復位內固定術，但該術式切口長達10～20 cm，軟組織剝離較多，創(chuàng)傷較大。采用前外側入路MIPPO技術治療脛骨遠端骨折則可避免切開內固定所致手術創(chuàng)傷過大的問題，亦可較好避開小腿內側皮膚損傷區(qū)域，安全性好。

本組1例出現(xiàn)切口邊緣皮膚部分壞死，經(jīng)換藥后愈合，其余30例切口愈合良好，無切口感染情況發(fā)生?；颊邆诟腥韭瘦^低的原因可能是手術創(chuàng)傷小，手術入路區(qū)域軟組織豐富，血運良好，抗感染能力強。31例患者骨折均愈合，時間12～16(14.32±3.38)周。推測由于MIPPO技術治療脛骨遠端骨折能夠使患者骨折處有更好的受力結構，骨膜等軟組織損傷小，骨折端血供保留較好，所以骨折愈合時間縮短，愈合情況更好，整體的治療優(yōu)良率較高(達96.77%)。筆者認為，當患者小腿內側皮膚條件不好時，前外側入路MIPPO技術治療脛骨遠端骨折是一個很好的選擇，具有良好的療效。

注意事項：① 由于小腿前外側有較豐富的皮膚軟組織、肌肉覆蓋，MIPPO技術置入鋼板螺釘較內側困難，小腿前外側有脛前動脈、腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)通過，手術仍有損傷重要神經(jīng)血管的可能。通常手術切口設計在小腿脛骨遠端前外側踝關節(jié)間隙上1.0～1.5 cm 處，取橫弧形或橫斜向小切口，方向由內上略微斜向外下，長約3 cm即可，切口不可過度外延，以免傷及外側腓淺神經(jīng)。② 切開深筋膜后注意找出拇長伸肌腱與趾長伸肌腱的間隙，在此間隙緊貼脛骨遠端外側骨膜表面逆行插入脛骨遠端外側解剖鎖定鋼板，可有效避免損傷脛前動脈及腓深神經(jīng)。在小切口經(jīng)皮置入近端鎖釘時，注意鈍性分離皮下軟組織及肌肉至鋼板表面，再置入鎖定套筒，避免近端鎖釘置入時損傷脛前動脈及腓深神經(jīng)等重要血管神經(jīng)。③ 要注意預防創(chuàng)緣皮膚壞死、感染等并發(fā)癥，手術時機應選擇在全身情況穩(wěn)定(如糖尿病情控制良好等)、患處消腫徹底、皮膚軟組織條件較好時。④ 術中操作需輕柔，避免粗暴、反復而加重軟組織損傷及術后腫脹；盡量保護好皮膚軟組織，盡可能少剝離骨膜，不涉及關節(jié)面，不過度強調解剖復位；骨質缺損必要時需植骨，以減少骨折不愈合的發(fā)生。