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    TRIGEN股骨髓內(nèi)釘在股骨骨折中的應(yīng)用

    2020-03-04 05:27:20錢錦鋒蔡執(zhí)中徐阿炳丁彬杰
    臨床骨科雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:鎖釘交鎖線片

    錢錦鋒,黃 偉,蔡執(zhí)中,徐阿炳,丁彬杰

    股骨骨折治療方法多樣,髓內(nèi)釘已成為股骨骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn),但也存在一些缺點,如術(shù)中放射線曝露、髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘困難等。2014年2月~2018年4月,我科采用TRIGEN股骨髓內(nèi)釘治療54例股骨骨折患者,取得較為滿意的效果,報道如下。

    1 材料與方法

    1.1 病例資料新鮮股骨骨折患者54例,男36例,女18例,年齡26~67歲。車禍傷25例,高處墜落傷18例,摔傷11例。股骨轉(zhuǎn)子合并轉(zhuǎn)子下骨折16例,股骨轉(zhuǎn)子合并股骨中上段骨折5例,轉(zhuǎn)子下骨折11例(Seinsheimer分型:Ⅲ型5例,Ⅳ型6例),股骨干骨折16例(AO分型:B3型5例,C1型2例,C2型3例,C3型6例),股骨髁上骨折6例(AO分型:A2型3例,A3型3例)。股骨髁上骨折采用TRIGEN META股骨逆行髓內(nèi)釘(施樂輝公司),其余均采用TRIGEN TAN順行髓內(nèi)釘(施樂輝公司)。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

    1.2 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)行X線、CT檢查,對骨折行等比例3D打印骨折模型,仔細(xì)分析骨折分型、復(fù)位方法、手術(shù)步驟,并根據(jù)3D打印模型進行術(shù)前模擬。術(shù)前半小時均預(yù)防性靜脈滴注抗生素。

    1.3 手術(shù)方法全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。患者仰臥位。順行髓內(nèi)釘均在骨科牽引手術(shù)床上完成。首先利用骨科牽引床進行骨折閉合復(fù)位,保持股骨的長度、力線及旋轉(zhuǎn)。在股骨大轉(zhuǎn)子上方3 cm處做縱向切口,從股骨大轉(zhuǎn)子頂點開口,插入導(dǎo)針,擴大骨折近端髓腔。插入“金手指”引導(dǎo)導(dǎo)針進入骨折遠(yuǎn)端,再軟鉆擴髓,插入合適大小的髓內(nèi)釘至骨折遠(yuǎn)端。如閉合復(fù)位困難則采用小切口輔助復(fù)位。應(yīng)用Sureshot遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)置入2枚遠(yuǎn)端鎖釘,再于近端瞄準(zhǔn)架上根據(jù)骨折位置及骨折端穩(wěn)定性置入1枚斜行鎖釘或2枚頭頸鎖釘。最后C臂機透視確認(rèn)鎖釘?shù)拈L度與深度。逆行髓內(nèi)釘時患膝墊高,從后交叉韌帶止點前0.5 cm進針,其余過程與順行髓內(nèi)釘類似。

    1.4 術(shù)后處理抬高患肢,靜脈滴注抗生素48 h。術(shù)后1 d開始行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,術(shù)后2周扶拐不負(fù)重鍛煉,8周后部分負(fù)重行走,根據(jù)復(fù)查X線片情況決定完全負(fù)重時間。

    2 結(jié)果

    54例均獲得隨訪,時間8~36個月。骨折均愈合,愈合時間3~14個月?;颊呔鶡o傷口感染、血管神經(jīng)損傷。108枚遠(yuǎn)端鎖釘一次鎖釘成功105枚,一次鎖釘成功率為97.2%,其余3枚通過C臂機定位徒手鎖定。采用Sureshot遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)鎖釘時間為142~412 s,透視次數(shù)為1~6次。

    典型病例見圖1。

    3 討論

    3.1 遠(yuǎn)端鎖釘為了更好地匹配股骨的彈性模量,目前髓內(nèi)釘一般使用鈦合金材質(zhì),由于股骨髓腔曲度及粗細(xì)的個體差異以及操作技術(shù)的不規(guī)范,插入髓內(nèi)釘時髓內(nèi)釘及系統(tǒng)各組件不可避免地發(fā)生形變、松動,從而導(dǎo)致機械瞄準(zhǔn)裝置遠(yuǎn)端鎖釘失敗。這幾乎成為所有機械瞄準(zhǔn)裝置的通病,造成遠(yuǎn)端交鎖螺釘?shù)囊淮捂i釘成功率較低,筆者認(rèn)為能否準(zhǔn)確置入壓定桿是機械瞄準(zhǔn)遠(yuǎn)端鎖釘成功最關(guān)鍵的一步。因機械瞄準(zhǔn)裝置準(zhǔn)確率低,許多學(xué)者主張采用C臂機透視下徒手鎖釘技術(shù),其對術(shù)者技術(shù)要求較高,學(xué)習(xí)曲線較長,術(shù)中需一名助手調(diào)整好C臂機的位置并反復(fù)透視,依賴“同心圓”技術(shù)鎖釘;有時需反復(fù)多次鉆孔,造成鎖釘孔周圍骨質(zhì)破壞,出現(xiàn)失鎖、松動,影響鎖釘固定時的穩(wěn)定性。徒手鎖釘技術(shù)準(zhǔn)確率較機械標(biāo)準(zhǔn)裝置有所提高,也是各種方法失效后的補救措施,應(yīng)作為一項基本技能來掌握,但給醫(yī)患雙方帶來一定程度的放射線曝露。Mastrangelo et al(2005年)一項研究表明放射線曝露導(dǎo)致骨科醫(yī)生患癌癥的風(fēng)險增加6倍。計算機導(dǎo)航技術(shù)準(zhǔn)確率高,但費用昂貴,在大的骨科中心有配置,現(xiàn)階段在國內(nèi)普及并不現(xiàn)實。隨著技術(shù)的發(fā)展,各種磁力導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)運而生,TRIGEN Sureshot遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)是其中的佼佼者,它是一種可視化的遠(yuǎn)端鎖釘技術(shù)[1],術(shù)中可在顯示屏上實時顯示瞄準(zhǔn)器相對于鎖釘孔的三維影像,使代表瞄準(zhǔn)器和鎖釘孔的兩個圓圈重合進行定位,且插入髓內(nèi)釘?shù)膶?dǎo)絲可直接探及鎖釘,無須C臂機透視檢驗,僅在鎖釘置入完畢后C臂機透視確認(rèn)鎖釘?shù)拈L度及深度。本組單枚螺釘一次鎖釘成功率97.2%,遠(yuǎn)端鎖釘時間為142~412 s,較機械瞄準(zhǔn)裝置和徒手鎖釘技術(shù)有明顯優(yōu)勢;本組有3枚螺釘未能成功鎖釘,可能和早期使用該產(chǎn)品操作不熟練或磁場范圍內(nèi)有金屬物件影響準(zhǔn)確性有關(guān)。

    圖1 患者,男,27歲,車禍致左股骨粉碎性骨折,AO分型B3型,采用閉合復(fù)位TRIGEN股骨順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定A.術(shù)前X線片,顯示股骨粉碎性骨折;B.術(shù)后第2天X線片,顯示股骨力線、長度恢復(fù),股骨內(nèi)側(cè)骨折塊翻轉(zhuǎn)移位>1 cm,髓內(nèi)釘有較長無骨質(zhì)覆蓋;C.術(shù)后1個月X線片,顯示骨折端有少許骨痂生長;D.術(shù)后14個月X線片,顯示骨折端骨痂生長良好,骨折線模糊;E.術(shù)后20個月X線片,顯示骨折線消失,骨折愈合;F.術(shù)后20個月內(nèi)固定取出X線片,顯示骨折愈合

    3.2 內(nèi)固定的選擇TRIGEN TAN釘近端鎖釘有標(biāo)準(zhǔn)和重建兩種交鎖方式,對于股骨干粉碎性骨折,可采用標(biāo)準(zhǔn)交鎖方式,如股骨干骨折延伸至股骨近端甚至轉(zhuǎn)子下時推薦采用重建交鎖方式。筆者認(rèn)為,對于粉碎嚴(yán)重尤其延伸到近端的患者,即使小轉(zhuǎn)子完整,1枚鎖釘有時穩(wěn)定性欠佳,采用重建交鎖方式可增加固定的穩(wěn)定性。重建交鎖方式適合絕大部分股骨干骨折合并髖部骨折,尤其是股骨頸基底骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并股骨干近端骨折、難以同時使用股骨逆行髓內(nèi)釘和鋼板治療的患者,采用重建交鎖方式可發(fā)揮TRIGEN TAN釘?shù)膬?yōu)勢,其主釘有5°外偏角,方便從股骨大轉(zhuǎn)子頂點進釘,近端2枚6.4 mm的拉力螺釘有前傾角設(shè)計,便于2枚螺釘和股骨頸軸線平行,可有效維持股骨近段的穩(wěn)定性。Wu et al[2]使用重建釘固定經(jīng)頸型或基底型股骨頸骨折合并股骨干骨折,在恢復(fù)股骨頸前傾角、頸干角、下肢力線和肢體長度、骨折愈合等方面取得了良好的效果。對于年輕股骨頸骨折伴股骨中下段骨折患者,一般使用兩種內(nèi)固定方式分別固定骨折;對于年輕股骨頸頭下型骨折伴股骨干近端骨折患者,空心釘固定優(yōu)于重建釘近端2枚鎖釘?shù)膯纹矫婀潭?;在逆行髓?nèi)釘或鋼板固定困難時可使用股骨長順行髓內(nèi)釘,經(jīng)髓內(nèi)釘前方置入空心釘固定股骨頸骨折[3]。 筆者使用時發(fā)現(xiàn)TRIGEN TAN釘有不足的地方,如:普通交鎖方式時近端只有1枚斜鎖螺釘且位于松質(zhì)骨區(qū),較2枚螺釘穩(wěn)定性差;重建交鎖模式近端2枚頭頸釘是實心設(shè)計,置入不甚方便,置入前需用鉆頭預(yù)鉆,其鉆頭在粗細(xì)交界處較易斷裂等。

    3.3手術(shù)技巧① 應(yīng)盡量閉合復(fù)位,在維持骨折復(fù)位的情況下將髓內(nèi)釘導(dǎo)針順利插入遠(yuǎn)端髓腔,需充分使用各種復(fù)位技術(shù)及復(fù)位工具。② 遠(yuǎn)側(cè)骨折端向后側(cè)移位時可在遠(yuǎn)側(cè)骨折端的后側(cè)放置“腋杖”,將遠(yuǎn)側(cè)骨折端推向前側(cè),近側(cè)髓腔內(nèi)通過“金手指”控制方向,同時助手推頂骨折端促進骨折端的復(fù)位。③ 復(fù)位困難時可經(jīng)皮在骨折兩端置入克氏針或者Schanz針,使用“操作桿技術(shù)”控制骨折兩端復(fù)位。④ 如果仍閉合復(fù)位困難,不必拘泥于閉合復(fù)位,盡早切開復(fù)位[4],可采用小切口、食指探查技術(shù)[5]來達(dá)到骨折的滿意復(fù)位。⑤ 股骨轉(zhuǎn)子下、逆轉(zhuǎn)子間骨折,宜復(fù)位良好后再開口,可用頂棒頂在近側(cè)骨折端,或在近側(cè)骨折端置入Schanz針,逆骨折移位機制進行復(fù)位,閉合復(fù)位困難時可取前外側(cè)小切口微創(chuàng)復(fù)位。⑥ 研究認(rèn)為[6]移位>1 cm的蝶形骨塊影響骨折愈合,而本組中有些患者骨折塊移位遠(yuǎn)大于1 cm,甚至翻轉(zhuǎn),亦都愈合。筆者認(rèn)為,如果能完成閉合復(fù)位,移位的蝶形骨折塊基本上不予處理;如果閉合復(fù)位不能完成,則在切開復(fù)位時對骨折塊進行有限復(fù)位。⑦ 對于某些長斜行或螺旋形骨折,閉合復(fù)位時常導(dǎo)致骨折移位較大,可采用小切口復(fù)位鋼絲捆扎,鋼絲捆扎時亦需要微創(chuàng)理念,可用鋼絲導(dǎo)引器穿鋼絲。

    綜上所述,應(yīng)用TRIGEN股骨髓內(nèi)釘治療股骨骨折具有損傷小、固定簡便、臨床療效滿意等優(yōu)點;Sureshot遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)一次鎖釘準(zhǔn)確率高,操作時間短,放射量小。

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