兩種方法治療肱骨中下段骨折的療效比較

丁茹虎，徐 偉，王自鴻，李繼斌，彭明學(xué)

2012年6月～2017年6月，我院采用前外側(cè)入路前外側(cè)鋼板內(nèi)固定治療21例肱骨中下段骨折患者，并與同期采用前外側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定治療的24例肱骨中下段骨折患者進行療效比較，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料肱骨中下段骨折患者45例。致傷原因：交通傷26例，摔傷9例，高處墜落傷7例，運動傷3例。肱骨中段骨折31例，肱骨中下1/3骨折14例。AO/ATO分型：A型27例，B型18例。均為閉合損傷。1例肱骨中段骨折伴有同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，1例合并橈神經(jīng)損傷。受傷至手術(shù)時間4～9 d。根據(jù)入院日期隨機分為兩組：單號為Ⅰ組，雙號為Ⅱ組。① Ⅰ組：行前外側(cè)入路前外側(cè)鋼板內(nèi)固定。21例,男14例,女7例，年齡21～71(34.8±11.3)歲 。② Ⅱ組：行前外側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定。24例,男15例,女9例,年齡18～69 (35.1±11.7)歲。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.2 治療方法全身麻醉下手術(shù)。① Ⅰ組:患者仰臥位，患肢外展旋前位置于透光的木板上。常規(guī)前外側(cè)切口,將肱二頭肌向內(nèi)側(cè)牽開,肱三頭肌向外側(cè)牽開,于肱肌與肱橈肌之間顯露橈神經(jīng)并游離,橡皮條牽拉保護,于兩肌之間縱向切開顯露骨折端。直視下復(fù)位，應(yīng)用克氏針或骨折復(fù)位鉗臨時固定，對較大的蝶形骨塊可先用拉力螺釘固定。選用4.5 mm有限接觸鎖定鋼板固定于肱骨外側(cè),必要時根據(jù)肱骨解剖形狀塑形，骨折端每側(cè)至少固定6層皮質(zhì),固定后C臂機透視確認骨折處對位、對線良好,無成角及旋轉(zhuǎn)畸形。放置抗壓引流管1根，逐層閉合切口。② Ⅱ組:患肢外展旋后位置于透光的木板上，輕微屈肘。以骨折端為中心行上臂前外側(cè)縱向切口,長約15 cm,從肱二頭肌和肱肌之間的肌間隙進入,將肱二頭肌向內(nèi)側(cè)牽開,劈開肱肌即可顯露骨折端。不必暴露橈神經(jīng)，直視下復(fù)位，應(yīng)用克氏針或骨折復(fù)位鉗臨時固定。選4.5 mm有限接觸鎖定鋼板置于肱骨干前內(nèi)側(cè),在肱骨中段固定鋼板時螺釘長度不要太長，以免損傷對側(cè)的橈神經(jīng)。其余處理同Ⅰ組。兩組均術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染24～48 h，48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后2～ 3 d行患側(cè)肩、肘關(guān)節(jié)主動和被動活動。術(shù)后患肢懸吊3周。術(shù)后3～6 個月攝X線片確認骨折完全愈合后方能持重鍛煉。

1.3 療效評定術(shù)后2周及1、2、3、6、12個月定期攝X線片復(fù)查，了解骨折愈合情況及有無并發(fā)癥。術(shù)后1年采用肘關(guān)節(jié)Mayo評分、肩關(guān)節(jié)Neer評分評定療效。

2 結(jié)果

Ⅰ組手術(shù)時間105～185(138.7±13.6)min,術(shù)中出血量150～300(231.9±36.4)ml；Ⅱ組手術(shù)時間65～133 (98.3±13.5)min,術(shù)中出血量50～150 (101.5±35.9)ml。術(shù)中出血量、手術(shù)時間兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Ⅰ組隨訪12～24(17.45±2.75)個月, Ⅱ組隨訪12～24(17.23±2.63)個月。骨折愈合時間：Ⅰ組10～18(14.87±2.39)周, Ⅱ組10～19(15.06±2.22)周，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。術(shù)后1年，肘關(guān)節(jié)屈伸范圍和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分、Neer肩關(guān)節(jié)功能評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后1年，Ⅰ組肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為19/21,肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為20/21; Ⅱ組肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率22/24,肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率23/24；兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Ⅰ組3例術(shù)后出現(xiàn)醫(yī)源性橈神經(jīng)癱瘓表現(xiàn)，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療3個月內(nèi)均恢復(fù)；Ⅱ組無并發(fā)癥發(fā)生；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例見圖1、2。

3 討論

采用鋼板內(nèi)固定治療肱骨骨折能夠降低對肩袖的損傷,有利于肩關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)[1-2]。但應(yīng)用鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折，傳統(tǒng)的手術(shù)入路在分離和牽拉過程中易造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷。本研究中Ⅰ組中有3例出現(xiàn)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，Ⅱ組無醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生，究其原因，Ⅱ組是應(yīng)用前內(nèi)側(cè)鋼板固定，肱骨前內(nèi)側(cè)平坦光滑，無主要肌肉止點附著，安置鋼板不需要塑形，便于手術(shù)顯露及放置鋼板固定，可避免醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，提高骨折治療療效[3-4]。

肱骨干外側(cè)為張力側(cè)，依據(jù)AO治療原則，鋼板放置在外側(cè)更符合張力帶原理，但實際上肱骨干承受的主要是扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和拉伸應(yīng)力，張應(yīng)力相當?shù)汀τ趶垜?yīng)力和拉伸應(yīng)力，前內(nèi)側(cè)放置的鎖定鋼板強度基本上可抵消這種應(yīng)力。而對于肱骨干主要的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，鎖定鋼板與螺釘之間通過鎖定裝置結(jié)合在一起，形成內(nèi)置內(nèi)固定支架，提供較好的角性穩(wěn)定性，能很好地與之對抗[5]。所以鎖定鋼板前內(nèi)側(cè)放置更符合肱骨干的解剖特點和生物力學(xué)性能[6]。建議使用厚4.5 mm寬鎖定鋼板固定，筆者多采用? 4.5 mm皮釘和鎖定螺釘混搭固定，增加鋼板的貼附性和穩(wěn)定性，對抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和拉伸應(yīng)力，達到骨折端的穩(wěn)定，以利于骨折愈合。

本研究中前外側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定較前外側(cè)入路前外側(cè)鋼板內(nèi)固定在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥方面有明顯優(yōu)勢。陳長青 等[7]報道，肱骨中下段骨折采用前側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板固定治療，與前外側(cè)入路相比，手術(shù)時間少、術(shù)中出血量小，鋼板置入簡單。我們體會前外側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定有以下優(yōu)勢：① 采用肱二頭肌和肱肌間入路，不必顯露上臂重要神經(jīng)血管，顯著降低了神經(jīng)血管損傷的概率。② 設(shè)計手術(shù)切口不靠近關(guān)節(jié)，術(shù)后對肘關(guān)節(jié)功能影響不大。③ 手術(shù)方法簡單易掌握，對器械沒有特殊要求。④ 手術(shù)操作較快，組織牽拉暴露時間與前外側(cè)入路前外側(cè)鋼板固定相比時間明顯縮短。⑤ 與微創(chuàng)方法和髓內(nèi)針兩種方法治療肱骨中下段骨折相比，直視骨折復(fù)位更理想； 且只需要直行鎖定鋼板或干骺端直型鎖定鋼板即可，手術(shù)材料相比價格低廉，經(jīng)濟實用。⑥ 肱骨干前內(nèi)側(cè)比較平整，鋼板貼附性更強，骨折固定更穩(wěn)定，抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和拉伸應(yīng)力更強。⑦ 二次手術(shù)時仍不需要顯露橈神經(jīng)和重要的血管，橈神經(jīng)二次損傷概率較小。注意事項：① 在橈骨中段鉆孔時用力不要太大，以免損傷對側(cè)的橈神經(jīng)。② 在橈骨中段螺釘固定時，朝向橈神經(jīng)溝的螺釘不宜過長或過尖，防止損傷橈神經(jīng)。③ 對于骨折端靠近肱骨近端和遠端的患者不適用。④ 建議使用4.5 mm有限接觸鎖定鋼板固定，應(yīng)用

表1 兩組肘關(guān)節(jié)屈伸范圍和Mayo肘關(guān)節(jié)、Neer肩關(guān)節(jié)功能評分

圖1 患者，男，21歲，右肱骨干骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用前外側(cè)入路前外側(cè)鋼板內(nèi)固定治療A.術(shù)前X線片，顯示肱骨中下段骨折,AO B2型；B.術(shù)后4個月X線片，顯示骨折大致愈合；C.術(shù)后2年取出內(nèi)固定后X線片，顯示骨折已愈合，有1枚斷釘殘留體內(nèi)圖2 患者，男，19歲，右肱骨干骨折，采用前外側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定治療A.術(shù)前三維CT，顯示肱骨中段骨折AO A3型；B.術(shù)后1年X線片，顯示骨折完全愈合；C.術(shù)后1.5年取出內(nèi)固定X線片，顯示骨折已愈合，內(nèi)固定物無殘留? 4.5 mm皮釘與鎖定螺釘混搭，增加骨折端的穩(wěn)定性，鋼板貼附性強，提高抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和拉伸應(yīng)力。⑤ 鋼板寧長勿短，增加穩(wěn)定性，鋼板遠端在冠突窩上1 cm為宜。

綜上所述，治療肱骨中下段骨折采用前外側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板固定與前外側(cè)入路前外側(cè)鋼板內(nèi)固定都達到滿意療效,但經(jīng)前外側(cè)入路前內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)式手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少,并發(fā)癥少，鋼板貼附性好。