超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯用于髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

王春峰,施凌燕,周衛(wèi)東

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是髕骨骨折常用的治療方法,其效果確切,有利于快速恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能[1]。隨著快速康復(fù)外科的發(fā)展,目前對(duì)圍手術(shù)期的管理提出了更高要求,骨折術(shù)后疼痛、組織創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎癥和水腫已成為患者術(shù)后快速康復(fù)的主要制約因素。超聲引導(dǎo)下周?chē)窠?jīng)阻滯是較新的鎮(zhèn)痛方法,可降低患者術(shù)后疼痛,改善患者住院期間舒適度[2-4]。2016年1月～2017年1月,我科對(duì)100例髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定患者分別采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和非甾體類(lèi)抗炎藥鎮(zhèn)痛,本研究比較兩種方法的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 單側(cè)髕骨骨折；② 受傷至入院時(shí)間24 h內(nèi)；③ 采用切開(kāi)復(fù)位空心釘或克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)；④ 年齡18～65歲；⑤ 本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 既往同側(cè)髕骨骨折,非首次手術(shù)；② 穿刺部位感染,不宜行股神經(jīng)阻滯；③ 嚴(yán)重的心、腦、肺疾??；④ 呼吸功能不全；⑤ 肝、腎等臟器功能不全；⑥ 精神疾病,不能配合完成本研究；⑦ 甲狀腺功能不全；⑧ 膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變。

1.2 病例資料本研究納入100例,男63例,女37例,年齡18～65歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組,每組50例。① 觀(guān)察組：男33例,女17例,年齡20～65(43.72±2.18)歲。BMI 18.82～32.16(24.81±3.28)kg/m2。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例,Ⅱ級(jí)15例,Ⅲ級(jí)5例。右髕28例,左髕22例。骨折類(lèi)型：橫行28例,縱行12例,斜行10例。暴力類(lèi)型：直接暴力30例,間接暴力20例。切口長(zhǎng)度4.8～7.4(6.12±0.65) cm,手術(shù)時(shí)間38～56(46.38±6.18) min,術(shù)中出血量20～40(30.82±4.38) ml。② 對(duì)照組：男30例,女20例,年齡18～65(43.66±2.12)歲。BMI 18.62～32.56(24.84±3.21) kg/m2。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例,Ⅱ級(jí)13例,Ⅲ級(jí)9例。右髕29例,左髕21例。骨折類(lèi)型：橫行30例,縱行10例,斜行10例。暴力類(lèi)型：直接暴力28例,間接暴力22例。切口長(zhǎng)度4.9～7.3(6.22±0.66) cm,手術(shù)時(shí)間38～56(46.56±6.42) min,術(shù)中出血量20～40(30.14±4.60) ml。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔鶕衿谑中g(shù)，傷后至手術(shù)時(shí)間為2～8 d。

1.3 麻醉方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊邆?cè)臥位,健肢屈曲,在L2～3平面開(kāi)始硬膜外穿刺,成功后置腰麻針,緩慢穿刺硬脊膜和蛛網(wǎng)膜,可見(jiàn)腦脊液流出,0.2 ml/s的速度注入0.5%羅哌卡因2 ml,退針,置入硬膜外導(dǎo)管3 cm并固定,維持該體位10 min,改臥位,麻醉平面不足時(shí)每次補(bǔ)充0.5%羅哌卡因0.2 ml,直至麻醉平面達(dá)到目標(biāo)水平,手術(shù)結(jié)束時(shí)給予0.25%羅哌卡因5 ml。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法① 觀(guān)察組：給予超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛?；颊哐雠P位,患肢外展15°,使用彩色二維超聲儀在腹股溝處超聲定位股神經(jīng)后做好標(biāo)記。常規(guī)消毒后進(jìn)行穿刺,超聲確認(rèn)穿刺成功后通過(guò)穿刺針在股神經(jīng)周?chē)⑸?.375%鹽酸羅哌卡因20 ml,置入導(dǎo)管,超聲確認(rèn)在位后固定導(dǎo)管。見(jiàn)圖1。使用0.2%羅哌卡因450 ml PCA鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,背景劑量6 ml,PCA每次5 ml,鎖定時(shí)間30 min。② 對(duì)照組：常規(guī)給予布洛芬緩釋片口服(每次0.2 g,bid)進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)① 應(yīng)激反應(yīng): C-反應(yīng)蛋白(CRP)、應(yīng)激激素血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)；② 術(shù)后康復(fù)：膝關(guān)節(jié)功能分級(jí)采用HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),90～100分為優(yōu),80～89分為良,60～79分為可,<60分為差；③ 疼痛VAS評(píng)分；④ 股四頭肌肌力；⑤ 患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度；⑥ 并發(fā)癥。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪(fǎng),時(shí)間6～12(9.12±1.08)個(gè)月。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較見(jiàn)表1。AngⅡ、CRP兩組術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d觀(guān)察組均低于對(duì)照組(P<0.001)。兩組AngⅡ術(shù)后3 d較術(shù)前均增高(P=0.002,P<0.001)。CRP對(duì)照組術(shù)后3 d較術(shù)前增高(P<0.001),觀(guān)察組術(shù)后3 d與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較見(jiàn)表2。兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月康復(fù)情況比較(例)

2.3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較見(jiàn)表3。術(shù)后6、24 h VAS評(píng)分觀(guān)察組均低于對(duì)照組 (P<0.001)。

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較[n=50,分,

2.4 兩組術(shù)后股四頭肌肌力、主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度比較見(jiàn)表4。股四頭肌肌力術(shù)后6 h觀(guān)察組低于對(duì)照組(P<0.001),術(shù)后24 h兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度術(shù)后6 h兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05),術(shù)后24 h觀(guān)察組高于對(duì)照組(P<0.001)。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較觀(guān)察組術(shù)后1例發(fā)生深靜脈血栓；對(duì)照組1例發(fā)生切口感染,1例發(fā)生深靜脈血栓。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

周?chē)窠?jīng)阻滯即通過(guò)向周?chē)窠?jīng)注射局麻藥,阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo),從而使其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用,尤其適用于局部手術(shù),可減輕創(chuàng)傷引起的疼痛,有效避免了全身用藥帶來(lái)的副作用。既往周?chē)窠?jīng)阻滯受限的主要原因是周?chē)窠?jīng)阻滯時(shí),可損傷局部血管、臟器等。隨著醫(yī)療裝備的發(fā)展,目前超聲已經(jīng)可以較好地指導(dǎo)周?chē)窠?jīng)阻滯,使其安全性得到極大的提升[5-7]。本研究探討了超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯對(duì)髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定患者的安全性和有效性,結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的非甾體類(lèi)抗炎藥相比,超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯可以有效降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后VAS評(píng)分,改善術(shù)后主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度,對(duì)股四頭肌肌力影響較小。

超聲影像學(xué)的發(fā)展擴(kuò)大了周?chē)窠?jīng)阻滯的應(yīng)用范圍,提高了其安全性,從而被廣大臨床醫(yī)生和患者接受。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯準(zhǔn)確地將局麻藥物注射在股神經(jīng)周?chē)?并通過(guò)置管技術(shù),達(dá)到連續(xù)股神經(jīng)阻滯的目的。而股神經(jīng)周?chē)鸁o(wú)重大交感神經(jīng),因此不會(huì)引發(fā)交感神經(jīng)阻滯帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)失衡等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中的患者均是單側(cè)髕骨骨折,只需進(jìn)行單側(cè)股神經(jīng)阻滯,因此不會(huì)引發(fā)尿潴留、胃腸功能障礙等并發(fā)癥。另外,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行股神經(jīng)阻滯,還可以避免導(dǎo)管折疊、彎曲、繞圈等,有效提高了股神經(jīng)阻滯的安全性和有效性。此外,股神經(jīng)分支覆蓋了膝關(guān)節(jié)前側(cè)、股四頭肌肌群,這兩處是髕骨、膝關(guān)節(jié)術(shù)后最容易導(dǎo)致疼痛的部位,通過(guò)股神經(jīng)阻滯,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較佳[8]。股神經(jīng)阻滯還可以在術(shù)后早期降低肌肉張力,解除肌肉痙攣,從而擴(kuò)張血管,改善局部血液循環(huán),減輕局部炎癥反應(yīng),最終達(dá)到改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的目的[9-11]。

表4 兩組術(shù)后股四頭肌肌力、主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度比較