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    吻合動靜脈先后對斷指再植成活的影響

    2020-03-04 05:27:16張衛(wèi)華,胡海松,朱偉雄
    臨床骨科雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:斷指危象動靜脈

    對于斷指再植的順序,有建議先吻合動脈再吻合靜脈[1-2],也有建議先吻合靜脈再吻合動脈[3],但此兩種吻合先后對手指再植成活及血管危象的出現(xiàn)有無影響尚無定論。筆者對我科2010年7月~2018年12月行斷指再植的95例患者資料進(jìn)行回顧性分析,比較吻合動靜脈先后對斷指再植成活的影響,報道如下。

    1 材料與方法

    1.1 病例資料本組95例(96指),拇指13指,示指26指,中指32指,環(huán)指15指,小指10指;男56例,女39例,年齡18~65歲。均為完全性斷指,離斷位置為掌指關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)節(jié)中段。致傷原因:機(jī)器傷73例,刀砍傷10例,其他傷12例。傷后至再植時間30 min~5 h。按手術(shù)方式的不同分為先吻合動脈組和先吻合靜脈組。先吻合動脈組:50例,男31例,女19例,年齡19~65(45.5±7.5)歲;先吻合靜脈組:45例,男25例,女20例,年齡18~63(43.5±6.5)歲。兩組術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)由同一主刀醫(yī)師完成。

    1.2 手術(shù)方法① 先吻合動脈組:臂叢麻醉或指根麻醉。常規(guī)刷洗患肢,雙氧水、生理鹽水及稀碘伏沖洗傷口,在顯微鏡下徹底清創(chuàng)斷指殘端及離斷指體,清除挫滅組織及異物,修整創(chuàng)緣尋找指動脈、神經(jīng)及靜脈,并做好標(biāo)記。指骨相應(yīng)短縮,將骨折復(fù)位后用? 1.0 mm克氏針交叉固定骨折斷端,找到肌腱斷端,屈肌腱用改良Kessler方法,伸肌腱用8字縫合法修復(fù)。用9-0或11-0顯微縫合線吻合指動脈,檢查吻合口通暢,9-0顯微縫合線吻合指神經(jīng)。再用9-0或11-0縫合指背靜脈,動靜脈之比為1 ∶2,縫合傷口。② 先吻合靜脈組:先吻合指背靜脈,再吻合動脈神經(jīng),其他同先吻合動脈組。

    1.3 術(shù)后處理絕對臥床,禁煙,烤燈保暖,常規(guī)給予抗感染、抗痙攣、抗凝治療。密切注意患肢腫脹、皮溫、色澤、毛細(xì)血管充盈、滲血及敷料包扎松緊情況。如術(shù)后出現(xiàn)動脈危象,及時予抗凝、解痙處理,如30 min無明顯好轉(zhuǎn),考慮動脈堵塞,急診手術(shù)探查,如確實(shí)為堵塞,取栓,動脈重新吻合,如此時動脈有缺損可以考慮血管移植。如術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象,可能是術(shù)后包扎過緊,應(yīng)及時換藥,如無改善,可以考慮指側(cè)方小切口肝素生理鹽水沖洗放血,也可以考慮血管探查、取栓、血管重新吻合等。

    2 結(jié)果

    患者均獲得隨訪,時間2~6個月。

    2.1 兩組成活率比較先吻合動脈組中壞死8例,成活42例,成活率84.0%。先吻合靜脈組中壞死10例,成活35例,成活率77.8%。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.597,P>0.05)。

    2.2 兩組動靜脈危象發(fā)生率比較先吻合動脈組中出現(xiàn)動脈危象7例和靜脈危象5例;先吻合靜脈組中出現(xiàn)動脈危象5例和靜脈危象6例;兩組動靜脈危象發(fā)生率(24.0%vs24.4%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.384,P>0.05)。

    2.3 典型病例見圖1~4。

    3 討論

    3.1 影響斷指再植成活的因素受傷機(jī)制往往決定手指能不能再植及成活的概率,銳性切割傷再植條件好,成活率高,我科收治的患者大多為沖床、壓機(jī)等大型機(jī)器致傷,再植條件往往較差,所以導(dǎo)致成活率低。手指再植最佳時間為6 h以內(nèi),應(yīng)盡快恢復(fù)手指血供,減少缺血時間。手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)嫻熟程度與再植手指成活有很大關(guān)系,本研究兩組主刀醫(yī)師均為同一人,消除了因技術(shù)原因的差別。術(shù)后包扎過緊、寒冷刺激、吸煙、血容量不足等都是影響再植成活的因素。

    3.2 吻合動靜脈先后的利弊先吻合動脈可以讓再植手指盡快恢復(fù)血供,減少缺血時間,但是先吻合動脈通血后可能需再次系上止血帶來吻合靜脈,增加了吻合口血栓發(fā)生率。而先吻合靜脈可以在動脈吻合之后迅速產(chǎn)生回流,減少血液瘀滯產(chǎn)生的血栓。有學(xué)者認(rèn)為[2],術(shù)中先吻合指動脈,靜脈因通血后充盈更容易尋找,減少手術(shù)時間,提高斷指的成活質(zhì)量。本研究兩組成活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,所以吻合動靜脈先后并不影響手指成活率。

    3.3 血管危象的判斷與處理手指壞死之前均會出現(xiàn)血管危象,血管危象是斷指再植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥[4],直接導(dǎo)致斷指再植壞死,需積極預(yù)防及處理血管危象,才能挽救再植手指。血管危象包括動脈危象和靜脈危象。動脈危象表現(xiàn)為再植手指皮膚蒼白、皮膚張力低,皮溫低、毛細(xì)血管充盈減慢,一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)予解痙、抗凝處理,若30 min后仍然未見好轉(zhuǎn),需及時行手術(shù)探查[5]。靜脈危象則表現(xiàn)為再植手指皮膚青紫、皮溫下降、皮膚張力高、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)加快,一旦出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)立即查看敷料是否過緊,若拆除敷料未見好轉(zhuǎn),可通過拔甲或指側(cè)方小切口肝素生理鹽水沖洗、放血等方式防止動脈堵塞[6]。術(shù)后我們通過危象判斷及處理,有部分患者危象解除,手指成活。本研究兩組動靜脈危象發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    綜上所述,我們認(rèn)為先吻合動脈或靜脈并不影響再植成活率,也不會影響血管危象的發(fā)生。

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