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    磁共振肩關(guān)節(jié)造影技術(shù)診斷肩關(guān)節(jié)損傷的臨床應(yīng)用

    2020-03-04 05:27:14肖利華胡炎興周雪明張坤林梁滿球
    臨床骨科雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:葡胺肩袖肌腱

    肖利華,徐 文,胡炎興,高 云,周雪明,張坤林,梁滿球

    肩關(guān)節(jié)損傷主要為肩袖損傷和盂唇損傷,常引起肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙,早期正確診斷對指導(dǎo)臨床治療意義重大。常規(guī)MRI檢查在肩袖損傷診斷中具有獨特的優(yōu)勢,已被廣泛應(yīng)用于臨床;但其對肩袖及關(guān)節(jié)盂唇損傷的顯示仍然有局限性,存在較多可疑診斷。近年來,各大醫(yī)院逐漸將磁共振(MR)關(guān)節(jié)造影應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)損傷病癥臨床診斷[1-3],不同病癥損傷類型診斷準確率有所提高,具備臨床應(yīng)用價值。2017年10月~2018年9月,我院對20例肩袖損傷患者行常規(guī)MRI及MR肩關(guān)節(jié)造影檢查,初步評價MR肩關(guān)節(jié)造影在肩袖損傷診斷中的應(yīng)用價值,報道如下。

    1 材料與方法

    1.1 病例資料本組20例,男16例,女4例,年齡33~61歲。臨床主要表現(xiàn)為肩部慢性疼痛并伴有不同程度肩關(guān)節(jié)活動受限,肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊試驗陽性。所有患者行常規(guī)MRI及MR肩關(guān)節(jié)造影檢查。

    1.2 檢查方法采用德國西門子公司Vitro 3.0T超導(dǎo)型MR儀,配備8通道肩關(guān)節(jié)相控線圈。MR對比劑濃度實驗:釓噴酸葡胺原液(0.47 g/ml)與生理鹽水按不同比例進行濃度稀釋,依次為1 ∶10,1 ∶20,1 ∶30,1 ∶50,1 ∶100,1 ∶200,1 ∶300,1 ∶400,1 ∶500,1 ∶700,1 ∶1 000稀釋液及生理鹽水;進行T1WI掃描,對比12組液體在T1WI上的信號強度,篩選出適合MR肩關(guān)節(jié)造影檢查的釓噴酸葡胺稀釋液濃度。先行常規(guī)肩關(guān)節(jié)MRI平掃及造影檢查:均采用仰臥位,頭先進,手中立位、手掌朝上。常規(guī)MRI掃描斜冠狀位:FSET1WI(TR 600 ms,TE 11 ms),FSE PDWI(TR 2 550 ms,TE 35 ms);軸位:FSE T2WI(TR 3 000 ms,TE 75 ms); 斜矢狀位:FSE PDWI(TR 2 550 ms,TE 35 ms);矩陣320×256,視野18 cm×18 cm,層厚3 mm,層距0.5 mm。然后行MR肩關(guān)節(jié)造影檢查:采用釓噴酸葡胺原液1 ∶300濃度稀釋的對比劑,利用回形針在透視定位引導(dǎo)下,經(jīng)前方在肱-盂關(guān)節(jié)上部間隙選擇穿刺點穿刺關(guān)節(jié)腔,肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射12 ml造影劑,然后充分活動患肢,15 min后進行MR橫軸位、斜冠狀位和斜矢狀位抑脂T1WI掃描。

    1.3 評價方法常規(guī)MRI及MR肩關(guān)節(jié)造影檢查診斷由兩名高年資醫(yī)師獨立閱片、診斷,結(jié)果不一致時,進行討論、協(xié)商達成一致,并與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果進行對比。主要觀察肩袖和關(guān)節(jié)盂唇的輪廓、形態(tài)、信號,評價常規(guī)MRI和MR肩關(guān)節(jié)造影對肩關(guān)節(jié)損傷的診斷價值。肩袖損傷的MR診斷標準:① 肩袖完全撕裂:圖像顯示有高信號影貫穿岡上肌肌腱的全層;② 肩袖部分撕裂:顯示肌腱內(nèi)有灶性的但未貫穿全層的高信號影。盂唇損傷的MR診斷標準:盂唇內(nèi)出現(xiàn)線樣高信號累及盂唇關(guān)節(jié)面或盂唇結(jié)構(gòu)缺失征。

    2 結(jié)果

    2.1 MR對比劑濃度實驗結(jié)果各種濃度釓噴酸葡胺原液與生理鹽水稀釋的對比劑在T1WI圖像上的表現(xiàn)見圖1,其中1 ∶100~1 ∶500的釓噴酸葡胺稀釋液在T1WI為明顯高信號,本組采用1 ∶300的釓噴酸葡胺稀釋液作為MR肩關(guān)節(jié)造影檢查的對比劑。

    2.2 MRI及MR肩關(guān)節(jié)造影診斷結(jié)果比較關(guān)節(jié)鏡結(jié)果:肩袖部分撕裂17例,肩袖全層撕裂3例,肩袖撕裂并發(fā)盂唇損傷5例。常規(guī)MRI診斷結(jié)果:肩袖部分撕裂16例,肩袖全層撕裂3例,肩袖撕裂并發(fā)盂唇損傷1例,有1例肩袖部分撕裂誤診為正常。MR肩關(guān)節(jié)造影診斷結(jié)果:肩袖部分撕裂17例,肩袖全層撕裂3例(圖2),肩袖撕裂并發(fā)盂唇損傷5例(圖3),診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果一致。MR肩關(guān)節(jié)造影對肩關(guān)節(jié)損傷的診斷要優(yōu)于常規(guī)MRI檢查。

    圖1 釓噴酸葡胺原液與生理鹽水稀釋由左到右第一排為1 ∶10、1 ∶20、1 ∶30、1 ∶50稀釋液,第二排為1 ∶100、1 ∶200、1 ∶300、1 ∶400稀釋液,第三排為1 ∶500、1 ∶700、1 ∶1 000稀釋液及生理鹽水;圖中顯示1 ∶100~1 ∶500的釓噴酸葡胺稀釋液在T1WI為明顯高信號,可用于MR肩關(guān)節(jié)造影檢查

    圖2 岡上肌肌腱部分撕裂A.PDWI序列顯示為岡上肌肌腱部分撕裂;B.MR肩關(guān)節(jié)造影明確診斷為全層撕裂圖3盂唇損傷A.T2WI軸位像盂唇形態(tài)完整;B.MR肩關(guān)節(jié)造影前下盂唇內(nèi)高信號造影劑滲入,提示前下盂唇損傷

    3 討論

    肩袖損傷常由肩峰下撞擊綜合征或外傷導(dǎo)致,常規(guī)MRI是肩關(guān)節(jié)損傷的首選檢查方法。肩關(guān)節(jié)盂唇形態(tài)結(jié)構(gòu)小,關(guān)節(jié)軟骨、韌帶及盂唇間的對比度差,常規(guī)MRI對肩關(guān)節(jié)盂唇撕裂的顯示不夠清晰。MR肩關(guān)節(jié)造影是一種新的關(guān)節(jié)損傷診斷技術(shù),應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)積液的造影效應(yīng),使關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)顯示清晰。MR肩關(guān)節(jié)造影所用造影劑釓噴酸葡胺屬于釓螯合物,可以縮短T1時間,在T1WI圖像顯示為高信號,注入填充關(guān)節(jié)腔,可以勾畫出關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的輪廓。然而釓螯合物最大濃度與一半濃度的制劑由于短T2效應(yīng)出現(xiàn)信號丟失,在T1WI與T2WI序列均為低信號,有文獻報道[3]用釓噴酸葡胺原液作為造影劑行子宮、輸卵管檢查,未能成功顯示宮腔、輸卵管。本研究進行了不同稀釋濃度釓造影劑掃描,發(fā)現(xiàn)1 ∶100~1 ∶500的釓噴酸葡胺稀釋液在T1WI表現(xiàn)為高信號,適用于MR肩關(guān)節(jié)造影,根據(jù)對比劑的位置、形態(tài)及流動方向,提高了韌帶與周圍結(jié)構(gòu)的對比度,可以確定病變的部位及提高診斷的敏感性[4-5]。

    MR肩關(guān)節(jié)造影對肩袖損傷診斷的準確度明顯高于常規(guī)MRI[6]。肩袖損傷于常規(guī)MRI檢查主要表現(xiàn)為肌腱外形及信號改變,在抑脂PDWI序列觀察到肌腱內(nèi)異常高信號影,這與肩袖損傷引起的病理相關(guān)以及撕裂部位液體的長T2特性。常規(guī)MRI對岡上肌肌腱完全撕裂診斷的準確性可以達到100%[2],本組結(jié)果與之一致;而對岡上肌肌腱部分撕裂診斷的準確性也較高,但仍然存在局限性,可能出現(xiàn)漏診或不確定性(可疑)診斷。本組究中1例肌腱內(nèi)表面小的撕裂常規(guī)MRI沒有顯示異常撕裂信號導(dǎo)致漏診,而MR肩關(guān)節(jié)造影清楚顯示岡上肌肌腱撕裂口,其內(nèi)釓造影劑彌散進入肌腱撕裂處呈高信號。文獻報道[5]MR肩關(guān)節(jié)造影對肩袖損傷診斷也存在漏診結(jié)果,主要原因是岡上肌肌腱上表面撕裂或肌腱內(nèi)損傷時,釓造影劑不能彌散進入撕裂口或損傷區(qū),從而導(dǎo)致陰性診斷,本研究中沒有發(fā)現(xiàn)這方面問題。

    常規(guī)MRI檢查診斷盂唇撕裂主要依靠抑脂PDWI或T2WI序列,盂唇缺失或撕裂口區(qū)關(guān)節(jié)內(nèi)液體充填呈高信號;MR肩關(guān)節(jié)造影診斷盂唇撕裂表現(xiàn)為撕裂口內(nèi)釓造影劑充填呈抑脂T1WI序列上高信號。文獻報道兩種影像學方法對盂唇撕裂的診斷效能差異性很大[4,7],MR肩關(guān)節(jié)造影診斷盂唇撕裂的效能優(yōu)于常規(guī)MRI檢查,對肩關(guān)節(jié)盂唇撕裂的診斷具有重要價值。本研究中,MR肩關(guān)節(jié)造影診斷盂唇撕裂準確率與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致,而常規(guī)MRI檢查抑脂PDWI序列診斷盂唇撕裂準確率不高??赡茉蚴怯鄞叫螒B(tài)結(jié)構(gòu)小,邊緣細微的盂唇撕裂常規(guī)MRI檢查難以顯示;肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)缺乏液體,盂唇撕裂區(qū)沒有液體彌散進入撕裂口,抑脂PDWI不能顯示出異常高信號。而MR肩關(guān)節(jié)造影檢查注入適量釓造影劑,充盈擴張關(guān)節(jié)囊,容易勾畫顯示關(guān)節(jié)盂唇結(jié)構(gòu),同時釓造影劑可彌散進入撕裂口呈明顯高信號,清楚顯示撕裂區(qū)。

    綜上所述,MR肩關(guān)節(jié)造影應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)損傷病癥臨床診斷中能夠確定患者損傷類型,較常規(guī)MRI檢查能夠提高診斷準確性,具有臨床應(yīng)用價值。MR肩關(guān)節(jié)造影為侵入性檢查方法,可以作為常規(guī)MRI對肩關(guān)節(jié)損傷診斷的補充檢查。本研究不足之處是應(yīng)用MR肩關(guān)節(jié)造影診斷關(guān)節(jié)損傷的病例數(shù)不多,尚需加大病例數(shù)進一步評價其診斷作用。

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