從“去菀陳莝”論治下肢淋巴水腫*

陳國棟 劉 政 陳曉靜 李揚(yáng)會

下肢淋巴水腫系由淋巴管解剖結(jié)構(gòu)變異或功能障礙導(dǎo)致淋巴液聚集在下肢皮下組織，繼而引起纖維組織增生，組織腫脹的慢性進(jìn)展性疾病，后期常表現(xiàn)為脂肪硬化，筋膜增厚，皮膚粗糙，硬如象皮，故有“象皮腫”之稱。據(jù)文獻(xiàn)報道[1]，全世界有2億人罹患淋巴水腫，美國大約有淋巴水腫患者300萬人，其中，99%為繼發(fā)性淋巴水腫。隨著接受外科根治性手術(shù)和(或)放療的惡性腫瘤患者不斷增多，我國繼發(fā)性淋巴水腫的發(fā)病率也逐年升高[2]。淋巴水腫作為一種慢性進(jìn)展性疾病，給患者生理和心理造成嚴(yán)重影響[3]，已成為世界性的嚴(yán)重問題[4]。淋巴水腫在中醫(yī)學(xué)的古籍中雖未被提及，但其應(yīng)屬于水腫病之范疇，而水腫病的診治卻由來已久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出“去菀陳莝”“開鬼門”“潔凈府”之治水三法。筆者在臨床實(shí)踐中認(rèn)識到：“水”“瘀”是下肢淋巴水腫的主要病機(jī)特點(diǎn)，運(yùn)用“去菀陳莝”理論治療下肢淋巴水腫，對于臨床療效的提高具有指導(dǎo)意義。

1 “去菀陳莝”的內(nèi)涵

《素問·湯液醪醴論》中載：“平治于權(quán)衡,去菀陳莝,微動四極，溫衣繆刺其處，以復(fù)其形。開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五藏?！逼洳粌H提出了水腫病的治療原則，“去菀陳莝”“開鬼門”和“潔凈府”也被古今醫(yī)家奉為治水三法。一般認(rèn)為，“去菀陳莝”中的菀，通郁，即郁結(jié)；陳：久的。由于后世對“莝”的理解不同，對“去菀陳莝”內(nèi)涵的認(rèn)識也不同。

1.1 祛除體內(nèi)郁積已久的水液廢物[5]王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)注》中有曰：“去菀陳莝，謂去積久之水物”；張介賓、馬蒔等認(rèn)為“莝”為草莖、陳草，代指體內(nèi)郁積已久的廢物；張從正《儒門事親》中載：“孤精保得氣，獨(dú)魄反陽，亦可保形，陳莝去而凈潔矣?！敝扉Α镀諠?jì)方》載：“凡瘡家皆用宣利去其毒根，蕩滌陳莝?！毙熘t《任端錄》載：“傷飲食，陳莝菀于腸胃與毒合并不出，用枳實(shí)導(dǎo)?！辈浑y看出，此上各醫(yī)家對“陳莝”的理解趨于相同，皆為在體內(nèi)郁積的廢物，而此理解也代表了絕大多數(shù)醫(yī)家的觀點(diǎn)。吳昆等則認(rèn)為“莝”通“剉”，作斬草之意[6]。筆者不求甚解，《說文解字》中記載：“莝”本義指草莖、鍘碎的草，此處應(yīng)代指人體的水液廢物?！叭ポ谊惽s”指祛除體內(nèi)郁積已久的水液廢物。

1.2 “去菀陳莝”是排除瘀積已久的惡血《靈樞·小針解》[7]云：“菀陳則除之者，去血脈也?！薄拜谊悇t除之者”指排除血脈中瘀積已久的惡血、病血，邪隨血去?！端貑枴め樈狻穂8]中亦載：“菀陳則除之。出惡血也?！贝酥秆吼龇e日久，要用放出惡血的方法來消除。唐·王冰注曰：“菀，積也，陳，久也，去，除也。言絡(luò)脈之中血積而久者，針刺而除去之也?！鼻濉じ呤孔趧t指出：“故申明菀陳則除之者，出其淤積之惡血也?！贝恕拜谊悺蹦恕坝俜e之惡血”?！墩f文解字》載：“莝，斬芻也”。“去菀陳”，即去除瘀血?！扒s”是“去菀陳”的具體方法，意指逐漸消除。惡血瘀阻于脈中，則血流不暢，繼而水津外溢，聚集于肌膚，發(fā)為水腫，“去菀陳莝”，通過去除瘀積已久的惡血，恢復(fù)和促進(jìn)血流運(yùn)行通暢，此為祛瘀活血，從而達(dá)到消除水腫的效果。“去菀陳莝”即后世應(yīng)用活血化瘀法治療水腫的重要出處。

1.3 “去菀陳莝”為活血逐水法從《素問·湯液醪醴論》原文可以看出，“平治于權(quán)衡”為水腫病之治則，“開鬼門”“潔凈府”與“去菀陳莝”為治療水腫疾病之具體治法。開鬼門，即發(fā)汗法；潔凈府，即通利小便法，正如漢代張仲景根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)，在《金匱要略·水氣病脈證并治》中之所指：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，此兩法皆為逐水之法。筆者認(rèn)為“去菀陳莝”也有逐水之意，具體應(yīng)為活血逐水法。同是在《金匱要略·水氣病脈證并治》中還有記載：“師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水……血不利則為水，名曰血分?！薄把焕敝秆胁粫常c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的循環(huán)障礙觀點(diǎn)類似，如外周和內(nèi)臟血液循環(huán)障礙、淋巴循環(huán)障礙等，而且值得注意的是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高脂血癥、高黏血癥等也可以認(rèn)為是“血不利”，都是血行不暢。血和水的關(guān)系，也在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有記載。如《素問》中記載：“夫水者，循津液而流也”?！鹅`樞·五癃津液別》則曰：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道。故上焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為津，其流而不行者，為液”?！鹅`樞·癰疽》也有“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”的記載。水和津液屬同一物質(zhì)，而津血同源，血的生成需要津液調(diào)和為基礎(chǔ)，并且津液是血的重要組成部分。血行于脈中，水和津液散于脈外，二者相互影響。水液內(nèi)停和血液瘀滯之間必然存在著互為因果的病理關(guān)系。如血行不暢，血中津液外滲，留于組織間，成為病理之水，則為水腫；反之，脈外水液過多，組織水腫，又可壓迫脈管，致使血行受阻，甚則淤滯成瘀。唐容川甚至提出：“血積既久，亦能化為痰水。瘀血化水，亦發(fā)水腫”“血病不離乎水，水病不離乎血”等觀點(diǎn)。因此，筆者認(rèn)為“去菀陳莝”是活血逐水法，通過調(diào)暢血液運(yùn)行以減少脈外之水和津液，達(dá)到消除水腫的目的。而“去菀陳莝”和“開鬼門”“潔凈府”治療水腫法則的具體應(yīng)用和“血不利則為水”著名論斷的提出，對后世臨床發(fā)汗法、利小便法、活血逐水法等辨證治療水腫病具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

2 中醫(yī)學(xué)對淋巴水腫的認(rèn)識

下肢淋巴水腫屬于中醫(yī)學(xué)“尰病”“大腳風(fēng)”“腳氣”“水腫”等范疇?！吨T病源候論》載：“尰病者，自膝以下至踝及趾俱腫是也，皆由氣血虛弱，風(fēng)邪傷之，經(jīng)絡(luò)否澀而成也?！薄稘擙S醫(yī)案》指出：“大腳風(fēng)……傷絡(luò)寒凝，氣血阻痹，風(fēng)濕熱雜合之邪不能出而發(fā)為本病?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”“地之濕氣，感則害人皮肉筋脈”?！锻饪普凇氛J(rèn)為：“濕腫者，皆脾氣受傷之病?！笨傊?，下肢淋巴水腫多因濕熱之邪浸漬肌膚，流注下肢，或脾虛水停，濕遏氣阻，均導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)阻塞不通，水津外溢，而發(fā)病[9]。筆者認(rèn)為，“水”和“瘀”是下肢淋巴水腫的主要病機(jī)特點(diǎn)。

3 “去菀陳莝”在下肢淋巴水腫治療中的應(yīng)用

針對下肢淋巴水腫“水”和“瘀”的主要病機(jī)特點(diǎn)，以活血利水為治療大法，并在此基礎(chǔ)上，佐以清熱、益氣、軟堅(jiān)等藥物，在臨床實(shí)踐中能取得較好的療效，這充分體現(xiàn)了“去菀陳莝”指導(dǎo)治療下肢淋巴水腫的理論內(nèi)涵。具體應(yīng)用如下：

3.1 清熱利水活血多見于下肢淋巴水腫的早期，主要適應(yīng)于濕熱下注，脈絡(luò)瘀滯之證，癥狀表現(xiàn)為下肢浮腫，按之凹陷，皮膚潮紅或暗紅，發(fā)熱，疼痛和壓痛，苔薄黃膩，脈滑數(shù)等，常用自擬方茵陳四妙湯。若皮膚紅腫熱痛明顯，可加金銀花、蒲公英、赤芍等以清熱解毒、涼血散瘀。

3.2 益氣活血利水多見于腫瘤或外傷、術(shù)后下肢淋巴水腫，適應(yīng)于氣虛血瘀，水濕內(nèi)停之證。癥狀表現(xiàn)為腫瘤手術(shù)后，下肢浮腫，皮色如常，按之凹陷，伴倦怠乏力，汗出，納呆。遣方常用黃芪防己湯合補(bǔ)陽還五湯加減，重用黃芪45～60 g。

3.3 溫陽活血利水見于下肢淋巴水腫的早期，主要適應(yīng)于寒濕阻遏，脈絡(luò)不通之證。臨床表現(xiàn)為肢體腫脹，皮色不變，按之凹陷，走路時有沉重感覺，伴形寒肢冷，苔白膩，脈沉濡。用藥以真武湯加減，常加穿山甲、王不留行、益母草、桑枝以活血通絡(luò)。

3.4 活血化痰利水見于下肢淋巴水腫的后期，適應(yīng)于痰凝血瘀證。主要癥狀為下肢腫脹，皮膚厚硬，粗糙，按之無凹陷，舌質(zhì)淡暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀或沉澀。多以桃紅四物湯加減，配伍牡蠣、海藻以軟堅(jiān)散結(jié)；車前子、茯苓皮、檳榔、澤蘭、木通利水消腫。若伴有胸脅脹痛，可加柴胡、枳殼、郁金等以疏肝理氣；若面色少華，乏力，加黃芪、黨參等益氣養(yǎng)血。

4 驗(yàn)案舉例

患者楊某，女，54歲，2018年1月15日就診。主訴：左下肢粗腫4個月，加重1個月。癥見：左下肢腫脹，久站及活動后加重，左小腿按之輕度凹陷，皮膚暗紅，觸之緊韌、發(fā)熱，無疼痛，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑。查體：左小腿及足背廣泛性粗腫，皮色暗紅，皮膚發(fā)亮，皮溫高，皮膚緊韌，脛前呈凹陷性水腫，腓腸肌略緊致，無壓痛。Homans’sign(-)。左下肢靜脈彩超：深淺靜脈通暢，腘靜脈瓣膜功能不全，左腹股溝淋巴結(jié)腫大，左下肢皮下積液。中醫(yī)診斷：大腳風(fēng)(濕熱下注證)，西醫(yī)診斷：下肢淋巴水腫。治宜清熱利濕活血，方用茵陳四妙湯加減(茵陳30 g，白僵蠶12 g，赤小豆30 g，黃柏12 g，蒼術(shù)12 g，薏苡仁30 g，赤芍15 g，澤瀉15 g，川牛膝15 g)水煎服，日1劑。配合穿醫(yī)用彈力治療襪。上方服21劑，患肢基本不腫，膚色恢復(fù)正常，臨床治愈。

按：本例系濕熱下注，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，脈絡(luò)淤滯，水津回流受阻，泛溢肌膚之證。故治宜清熱利濕活血，方選茵陳四妙湯加赤芍。方中茵陳味苦，性微寒，入脾、胃、肝、膽經(jīng)，苦能燥濕，寒能清熱。功擅清熱除濕，如《本草正義》載：“茵陳，味淡利水，乃治脾胃二家濕熱之專藥……蓋行水最捷，故凡下焦?jié)駸狃W及足脛跗腫、濕瘡流水，并皆治之。” 白僵蠶味辛咸，性平，《本草經(jīng)疏》認(rèn)為其：“氣味俱薄，浮而升，陽也，入足厥陰、手太陰、少陽經(jīng)”，有祛風(fēng)止痙、化痰通絡(luò)之效，《本草綱目》載：“散風(fēng)痰結(jié)核，瘰疬，頭風(fēng)，風(fēng)蟲齒痛，皮膚風(fēng)瘡，丹毒作癢……一切金瘡，疔腫風(fēng)痔?！币痍悺捉┬Q清熱利濕通絡(luò)共為君藥。赤小豆甘酸偏涼，性善下行，有清熱利濕，行血消腫之功。正如《藥性論》載：“能消熱毒癰腫，散惡血不盡、煩滿，治水腫皮肌脹滿……通氣，健脾胃”。陳士鐸在《本草新編》中指出：“赤小豆專利下身之水”。蒼術(shù)辛苦，性溫，有健脾燥濕之功。正如《珍珠囊》載：“能健胃安脾，諸濕腫非此不能除。” 黃柏味苦，性寒，功專清熱燥濕，瀉火解毒，尤擅清下焦?jié)駸?。薏苡仁味甘、淡，性涼，有健脾滲濕，除痹清熱之效?！妒朝煴静荨氛J(rèn)為其“去干濕腳氣”。以上四味共為臣藥，助茵陳、白僵蠶清熱利濕活血之功。澤瀉利水滲濕，有降濁之功為佐藥。白僵蠶與澤瀉，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，使清陽上升、濁陰下降。川牛膝活血利尿，引藥下行，直達(dá)下焦為使藥。諸藥合用，共奏清熱利濕，活血通絡(luò)，升清降濁之功。加赤芍，增強(qiáng)活血散瘀涼血之功。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)：澤瀉、赤小豆有較強(qiáng)的利尿消腫作用。另外，茵陳還有抗凝血、抗肌纖維化以及減輕脂肪積聚的功效[10，11]。白僵蠶除了祛風(fēng)止痙、化痰通絡(luò)之效，還具有抗凝、抗血栓和促纖溶的藥理作用[12]。有文獻(xiàn)報道：赤芍藥具有抗血小板聚集、改善血液流變學(xué)、抑制凝血酶原、激活纖溶酶原及促纖溶等多種作用[13]。而黃柏中的小檗堿成分具有抗血小板聚集和抗血栓的作用[14，15]。

總之，在下肢淋巴水腫辨證時，應(yīng)始終抓住“水”“瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，施以活血利水法，這充分體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“去菀陳莝”的理論內(nèi)涵。但在臨床實(shí)踐中，我們還需要根據(jù)患者臟腑氣血功能的虛損、邪氣的性質(zhì)等，決定具體用藥，或清熱祛邪為先，或益氣、溫陽扶正為主，或扶正祛邪兼顧。