手術治療高度近視合并白內障的研究進展

許 澈，王劍鋒，李 寧，趙思婕，戴 青，趙芃芃

0引言

近視是眼科最常見疾病之一，統(tǒng)計學顯示近視的發(fā)病率因民族、種族和國家的不同而存在差異，但在東亞國家發(fā)病率較高[1]。根據Holden等[2]的數(shù)據分析，近視和高度近視的全球發(fā)病率在逐年上升，預測到2050年將有47.58億近視患者(占世界人口的49.8%)和9.38億高度近視患者(占世界人口的9.8%)。高度近視是近視的特殊類型，它是指眼軸>26mm或屈光度超過-6.00D的近視類型。目前認為高度近視是環(huán)境因素以及遺傳因素共同作用的結果。環(huán)境因素中，戶外活動時間與高度近視的發(fā)生率有明確的相關性，其中，光照強度理論得到了多數(shù)專家的認可[3]；目前我們已經發(fā)現(xiàn)了24個高度近視的易患基因位點，但具體的遺傳機制目前仍未明確[4]。高度近視的病理改變以眼軸延長為特征，眼后壁的拉伸可引起各種特殊的并發(fā)癥，包括白內障、開角型青光眼、玻璃體液化、脈絡膜萎縮、黃斑裂孔、視網膜脫離、視乳頭改變等。多項研究表明，高度近視與白內障密切相關，而高度近視的特殊病理變化，使得高度近視合并白內障的手術難度及術后并發(fā)癥遠高于普通白內障手術。因此，高度近視合并白內障的手術方式、術前生物學測量、術中術后常見的并發(fā)癥都需要我們高度關注。

1高度近視與白內障

藍山眼病研究所的長期追蹤調查表明[5]，高度近視與核性白內障發(fā)病率增加有關，同時高度近視與后囊下白內障的高發(fā)生率顯著相關。許多實驗室的研究表明[6]，近視晶狀體中白內障的產生與晶狀體蛋白的氧化變化有關，其中谷胱甘肽是這種氧化的潛在抑制劑。

2手術方式選擇

1776年，Abbe首先提出晶狀體摘除術用來治療高度近視，1976年Heuce提出-7.00D以上的高度近視為植入人工晶狀體的禁忌證。隨著人們對白內障的認識及超聲乳化技術發(fā)展，現(xiàn)代超聲乳化術的有效性、可預測性和安全性都得到了提高，使得其聯(lián)合人工晶狀體植入逐漸成為高度近視合并白內障的主流方式，Srinivasan等[7]認為，超聲乳化手術對于高度近視合并白內障患者是安全有效的，但術前應仔細全面地評估患者眼部情況。白內障手術更成為了一種治療高度近視的屈光手術，與激光屈光手術相比，屈光性白內障手術具有良好的眼內光學性能，可獲得更好的視力[7]。2009年Zoltan Nagy將計算機引導下的飛秒輔助的白內障超聲乳化吸出術(FLACS)引入白內障手術，能完成更精準的角膜切口，更規(guī)則地環(huán)形撕囊，更方便地預劈核，使得白內障手術更加安全，降低了高度近視合并白內障的術中并發(fā)癥的發(fā)生率[8]，為高度近視合并白內障手術開辟了新道路。

3人工晶狀體的選擇

人工晶狀體近年來呈現(xiàn)多元化發(fā)展，不同材料優(yōu)缺點各不相同，按照人工晶狀體功能可將其分為單焦人工晶狀體、多焦人工晶狀體、可調節(jié)人工晶狀體、散光矯正型等特殊功能型人工晶狀體，多焦及可調節(jié)人工晶狀體的出現(xiàn)使得患者術后可擁有清晰的近視力與遠視力，極大地提高了患者的術后視覺質量。多焦晶狀體通過折射后衍射原理，使光線形成不同的焦點，Martiano等[9]結合對29例植入多焦晶狀體的高度近視患者6a的隨訪認為患者術后取得了良好的效果。但多焦晶狀體犧牲了對比敏感度，患者術后可能存在眩光、暗視敏感度降低等不適，同時多焦晶狀體植入適應證中要求懸韌帶、視網膜等功能較為完好，限制了多焦晶狀體在白內障合并高度近視患者中的廣泛使用；可調節(jié)人工晶狀體通過人工晶狀體光學部在囊袋內隨著睫狀肌的收縮舒張發(fā)生前后位置變化而發(fā)生焦點改變，一定程度上彌補了多焦晶狀體的不足，但可調節(jié)人工晶狀體的作用依賴睫狀肌的功能，也同樣限制了其的使用范圍，目前臨床上對于高度近視患者應用可調節(jié)人工晶狀體的較少，Kim等[10]報道了10例高度近視患者植入可調節(jié)人工晶狀體的對照研究，6mo隨訪期間高度近視組與非高度近視組視力未發(fā)現(xiàn)明顯差異。對于高度近視患者，目前臨床上人工晶狀體選擇仍以單焦為主，多焦人工晶狀體、可調節(jié)人工晶狀體的選擇必須高度謹慎，仔細評估患者眼部情況，以防患者術后無法取得預想效果。單眼視(monovision)是指一眼用于視近，另一眼用于視遠處物體，通過大腦模糊抑制，而使得患者遠、近均可獲得較為清晰的圖像。Greenstein等[11]對比單焦人工晶狀體單眼視設計患者與植入多焦點人工晶狀體患者術后視力情況，兩組遠視力對比未發(fā)現(xiàn)明顯差異，中距離視力以及術后眩光發(fā)生率單眼視設計組均優(yōu)于多焦點人工晶狀體組，國內關仕嫦等[12]將該種方法應用于高度近視患者，患者術后取得了很好的視覺效果。單眼視的手術設計可在一定程度上彌補單焦點人工晶狀體的缺點，為高度近視患者術前設計提供新的選擇。

4術前生物學數(shù)據測量

高度近視合并白內障患者術前生物學測量的準確性至關重要，有調查顯示白內障術后引起患者訴訟糾紛的主要原因是術前生物學測量不準確[13]，而高度近視患者白內障術后屈光偏差尤其常見，鄭虔等[14]對影響IOL屈光度的因素進行多元線性回歸分析，表明術前眼軸長度測量是影響IOL屈光度以及造成術后屈光誤差的最重要的原因，目前臨床上常用的眼軸測量方法包括超聲測量及光學測量法，超聲測量曾被認為是眼軸測量的金標準，但由于測量時對角膜的壓迫及鞏膜葡萄腫的存在使得超聲在高度近視患者術前測量時常存在誤差，而利用光學相干生物測量技術測量角膜前表面到視網膜色素上皮間的距離使結果更加準確，臨床上常見的光學測量儀器包括IOL Master、Lenstar非接觸式光學生物測量儀以及近年新型上市的Pentacam AXL、OA-2000。IOL Master由于其更高的精度、更好的屈光結果和更低的感染風險而被廣泛應用[15]，研究表明，在長眼軸測量中，IOL Master的精度明顯高于超聲測量，但對于白內障混濁明顯、無法固視等影響光線穿過眼球到達視網膜并且反射回光感受器的因素存在時，IOL Master即無法取代超聲測量[16]。而Lenstar、Pentacam AXL、OA-2000測量儀作為新興的測量儀器，可一次性測量多種數(shù)據，但目前國內外對其在高度近視患者眼軸測量精度研究仍然較少，于廣委等[17]的研究認為Lenstar在高度近視眼軸的測量上仍然無法替代A超。IOL Master 700在測量時增加了掃頻OCT可以提供黃斑中心凹圖像，可能具有更高的可信度[18]。我們認為，對于高度近視患者，需要定期門診隨訪，避免白內障混濁過重后就診，從而影響患者生物學測量精確度，影響手術效果。

5晶狀體計算公式的選擇

第四代人工晶狀體屈光度計算公式的出現(xiàn)使得白內障患者術前有了更精確的屈光度預測，對于長眼軸，根據國內外的臨床研究，目前推薦的計算公式仍有較大爭議，目前國內外部分學者認為Haigis與SRK /T公式在長眼軸中保持較高的準確性[19]，而Zhang等[20]對407眼>26mm的長眼軸的術后屈光評價發(fā)現(xiàn)，Barett UniversalⅡ公式的預測平均誤差值最小，我們仍需要更大的樣本及多中心的研究來明確更符合高度近視長眼軸的預測公式。

6術中術后并發(fā)癥

6.1懸韌帶斷裂高度近視患者眼軸延長，使患者懸韌帶松弛、彈性和韌性差，術中易發(fā)生懸韌帶斷裂，術后易發(fā)生遲發(fā)型晶狀體脫位。彭華琮等[21]在1 081只高度近視白內障眼隨機分組對比發(fā)現(xiàn)，囊袋張力環(huán)(CTR)的術中應用可有效降低術中懸韌帶斷裂的風險，CTR使囊袋產生對外的張力，可抑制晶狀體囊袋收縮，從而降低了囊袋收縮綜合征及晶狀體脫位的發(fā)生。另外，CTR可減少后囊皺褶，有效降低后發(fā)性白內障的發(fā)生率。Andrea等的研究表明，與普通超聲乳化相比，CTR植入對高度近視患者屈光結果無明顯影響，術前IOL功率計算不需要改變，并且CTR的術后屈光結果有更高精確度的趨勢[22]。Zhao等[23]認為因為CTR保持了囊袋的輪廓，使晶狀體居中，避免了晶狀體的旋轉及偏心，減少了手術源性散光。因此對于懸韌帶功能不佳的患者，我們可考慮術中CTR的應用，使手術安全性及效果達到更加。

6.2角膜內皮變化陳雅瓊等[24]的研究表明，高度近視患者較年齡相關性白內障患者角膜內皮六角形細胞明顯減少，角膜內皮細胞平均密度減小，平均面積增大，這一病理性改變提示了高度近視患者術后更易出現(xiàn)角膜水腫、角膜內皮失代償。在對比普通白內障和高度近視并發(fā)白內障手術前后角膜內皮情況后，林云志等[25]認為高度近視患者受損傷敏感性高且修復所需時間更長。在高度近視患者手術中，我們需要注意黏彈劑的應用、超聲能量的控制，保護患者角膜內皮。

6.3后發(fā)性白內障后發(fā)性白內障是小切口白內障囊外摘除術術后的主要并發(fā)癥，目前認為其發(fā)生的主要原因是白內障術后殘留的晶狀體上皮細胞過度增殖并移行于后囊膜，增殖或者轉化為成纖維細胞，產生膠原及分泌基底膜樣物質而引起[26]。超聲乳化手術的出現(xiàn)使得后發(fā)性白內障的發(fā)生率明顯下降，但高度近視超聲乳化術后后發(fā)性白內障概率仍然較高。尹連榮[27]對135例高度近視眼約2a的隨訪發(fā)現(xiàn)后發(fā)性白內障發(fā)生率為23.70%，遠高于普通白內障超聲乳化術后的9.56%。后發(fā)性白內障目前治療方式仍以行Nd：YAG激光后囊切開為主，但激光能量會通過液化的玻璃體被放大而產生巨大震動，對視網膜產生較強作用的牽拉；并且會破壞囊膜懸韌帶隔，也增加了視網膜脫離(RD)的發(fā)生率。董宏偉[28]在Ⅰ期白內障手術過程中行連續(xù)環(huán)形撕除后囊，術后后發(fā)性白內障發(fā)生率明顯降低(2.86%)；鄭樹鋒等[29]研究發(fā)現(xiàn)，Bigbag人工晶狀體可穩(wěn)定支撐后囊，可明顯減少術后后發(fā)性白內障發(fā)生率；而藥物預防后發(fā)性白內障，包括抗代謝類藥物、抑制炎癥藥物、免疫毒素、誘導細胞凋亡藥物等仍大多處于實驗階段[26]。

6.4視網膜脫離高度近視是RD的重要病因之一，隨著眼軸的延長，玻璃體液化、后脫離及高度近視所帶來的眼底改變等均促進了RD的發(fā)生。白內障手術尤其是超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術是否為高度近視患者發(fā)生RD的促進因素一直存在爭議，Neuhann等[30]在分析了2356例高度近視患者(AL>27mm)白內障術后隨訪情況后發(fā)現(xiàn)，患者術后RD的發(fā)生率為1.5%～2.2%，該發(fā)生率在報道的特發(fā)性RD在高度近視中的發(fā)生率范圍內，因此，他們認為高度近視的白內障手術后RD的風險高于正常眼，其根本風險源于高度近視病理性改變而不是白內障手術。梁麗等[31]認為高度近視行白內障手術前后應仔細全面地檢查眼底，對存在的視網膜裂孔及變性進行預防性激光治療，這可能降低高度近視患者術后RD的發(fā)生率。

6.5屈光誤差與漂移高度近視患者術后的屈光誤差與屈光漂移現(xiàn)象仍十分常見，術后誤差>1.0D的比例高達43%[32]，目前認為屈光誤差的主要來源為術前生物學測量誤差，根據臨床觀察，高度近視術后多出現(xiàn)遠視性屈光誤差，除了選擇合適的人工晶狀體計算公式、更精確的眼軸測量儀器外，我們需考慮到人工晶狀體公式常數(shù)的個性化優(yōu)化，目前仍無源于我國普遍人群的優(yōu)化常數(shù)[33]。白內障術后視覺漂移包括近視或遠視漂移，張婉琪等[34]認為高度近視合并白內障患者術后人工晶狀體位移是術后屈光漂移的主要影響因素，這與高度近視患者懸韌帶松弛、術后囊袋收縮有關。

6.6囊袋收縮綜合征囊袋收縮綜合征指白內障術后囊袋赤道部直徑縮小，伴有前囊膜混濁、人工晶狀體偏位、視覺障礙等并發(fā)癥。目前認為其發(fā)生與前囊下晶狀體上皮細胞增殖變性有關，好發(fā)于高度近視、糖尿病、色素性視網膜炎等疾病患者[35]。Zhang等[36]分析了4 096例白內障患者后，研究結果顯示高度近視白內障患者比普通白內障患者術后發(fā)生囊袋收縮綜合征風險更大，TGF-β2在高度近視白內障術后發(fā)生囊袋收縮過程中可能起著重要的作用。其治療方法包括Nd：YAG激光以及手術，田甜等[35]認為，前囊膜下的徹底拋光、精確的環(huán)形撕囊口以及選擇適宜的IOL是預防的三大關鍵因素。袁如水等[37]手術對比發(fā)現(xiàn)，白內障術中行Ⅰ期放射狀前囊剪開，可以在一定程度上減輕前囊收縮程度，減少囊袋收縮綜合征的發(fā)生。

7總結

隨著高度近視人群不斷擴大，高度近視合并白內障患者也不斷增多，以及屈光手術如角膜手術、ICL植入的流行，給臨床眼科醫(yī)生帶來的挑戰(zhàn)也越來越大。為了滿足患者的術后需求，更精確的術前生物學測量、更準確的晶狀體公式、更合適的人工晶狀體、更安全的手術方式都需要我們不斷去探索、總結。而如何防治高度近視的流行也是亟需解決的難題。