謝凱微,王中原,韋 理,周子平
(廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院,廣西 南寧 530200)
梨狀肌綜合征(piriformis syndrome,PS)是因梨狀肌損傷、結(jié)構(gòu)變異等原因引起梨狀肌水腫、肥厚、變性及攣縮,導(dǎo)致坐骨神經(jīng)及血管受壓所出現(xiàn)的一系列癥狀。小針刀治療PS 操作簡單,安全性較高,主要作用于損傷的軟組織,可以松解粘連的病變組織,達(dá)到緩解痙攣、止痛作用,療效顯著[1-2],但由于多種因素的影響,有時無法達(dá)到預(yù)期療效。本文通過收集近年文獻(xiàn),對小針刀治療PS 的影響因素進(jìn)行綜述,為提高臨床療效提供參考。
梨狀肌起于骶前孔之間的骨面及骶前孔延伸的溝上,髂骨臀面近髂后下棘處,以及鄰近的骶髂關(guān)節(jié)囊,沿著骨盆壁向外、下行,穿過坐骨大孔,止于股骨大轉(zhuǎn)子的上緣,坐骨神經(jīng)穿過坐骨大孔行走于梨狀肌下方,因此梨狀肌病變常引起坐骨神經(jīng)相關(guān)癥狀,而且生理上變異也常引起PS。部分人的梨狀肌與臀中肌或臀小肌沒有明顯間隔,腓總神經(jīng)從此肌肉中經(jīng)過,則容易導(dǎo)致神經(jīng)受壓。王輝[3]提到坐骨神經(jīng)與梨狀肌解剖位置發(fā)生生理性變異是引起PS 的基礎(chǔ),在30 組標(biāo)本共60 側(cè)的位置關(guān)系中,有12 側(cè)發(fā)生生理性變異,坐骨神經(jīng)在穿過骨盆坐骨大孔前提前分支,腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)穿經(jīng)梨狀肌上孔或者梨狀肌肌腹等不同部位而發(fā)生位置變異,容易導(dǎo)致坐骨神經(jīng)受壓迫或刺激。張棟等[4]從MRI角度觀察梨狀肌綜合征患者坐骨神經(jīng)的改變,提出坐骨神經(jīng)通常是從梨狀肌下孔出盆,解剖變異后會從梨狀肌上孔或梨狀肌中穿過。KONSTANTINOS 等[5]對147 例(294 個肢體)人體標(biāo)本臀部進(jìn)行解剖,共有6.4%的受檢肢體存在生理性變異情況,其中約4.1%(12 個肢體)雙側(cè)梨狀肌下方有腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)通過;1個肢體(0.3%)的腓總神經(jīng)變異在梨狀肌上方和脛神經(jīng)上方;1個肢體(0.3%)有2條神經(jīng)(腓總神經(jīng)、脛神經(jīng))都穿過了梨狀?。? 個肢體(0.3%)中有2 條神經(jīng)通過梨狀肌上方;4 個肢體(1.4%)呈現(xiàn)未分類的解剖變異。由此可見,梨狀肌的解剖與坐骨神經(jīng)存在密切的關(guān)系[6],生理變異因素是引起PS 的原因之一,在一定程度影響了針刀的療效,因此治療前應(yīng)該考慮梨狀肌與坐骨神經(jīng)的位置變異。
脊髓神經(jīng)根背支卡壓的患者,如腰椎間盤突出癥患者合并PS[7],治療前PS 往往被覆蓋或忽略。蔣光元等[8]收集526 例腰椎間盤突出癥患者的資料,發(fā)現(xiàn)78 例合并有PS,448 例無明顯PS 癥狀者,可見腰椎間盤突出癥合并PS 的患者并不少見。蔡志揚(yáng)等[9]報告了PS誤診為腰椎間盤突出癥患者1例的具體情況,患者為右側(cè)臀部疼痛及下肢疼痛,查體見“4”字征陽性,右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)30°陽性,以腰椎間盤突出癥對癥治療1 周療效不明顯,后行MRI 檢查診斷為PS。臨床上此類病例并不少見,若考慮不周易導(dǎo)致誤診。PS癥狀與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥癥狀相似,極易混淆[10-11],在診斷時,對以腰腿痛為主訴的初診患者,多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣性地首先想到腰椎間盤突出癥,而PS被誤診。李建輝[12]回顧分析了150 例誤診誤治的PS 病例,其中誤診為腰椎間盤突出癥79 例,坐骨神經(jīng)痛62 例,腰椎椎管狹窄癥9例。劉亞林[13]回顧分析誤診為腰椎間盤突出癥的23 例PS 患者,癥狀都具有臀腿麻痛,予相關(guān)手法推拿、牽引等非手術(shù)治療,療效欠佳,予PS 對癥治療后基本治愈。吳建等[14]分析了誤診為PS 的21 例患者,其中患者臀部疼痛、梨狀肌體表投影壓痛21 例,初步診斷為PS,最后確診為腰椎間盤突出癥9例,盆腔炎、附件炎6 例,股骨頭壞死1 例,骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核1例,強(qiáng)直性脊柱炎1例,糖尿病性腰神經(jīng)叢病3例。
小針刀治療PS 操作過程中,如果對患者圍手術(shù)期不夠重視,或者手術(shù)前未能了解患者對手術(shù)的耐受程度,也可能導(dǎo)致意外。吳清華[15]報道的1 例醫(yī)案,患者行小針刀術(shù)后,被家屬背去做牽引治療,因胸內(nèi)壓增高而導(dǎo)致心跳驟停。小針刀治療PS 時需精準(zhǔn)定位于安全區(qū)[16],即臀上神經(jīng)最下支的體表投影與大轉(zhuǎn)子外側(cè)最凸點(diǎn)之間形成了一個扇形區(qū)域,偏離該區(qū)域行小針刀術(shù)可能引起神經(jīng)、血管損傷。陸瑩等[17]用針刀行神經(jīng)觸激術(shù)治療PS,觸激神經(jīng)時的反應(yīng)往往是一過性的,接觸或貼近相關(guān)神經(jīng)時可激發(fā),但需手法輕柔,避免上下提插和旋轉(zhuǎn)。陳慶美[18]使用針刀治療PS 60 例,提出操作時要達(dá)到適當(dāng)?shù)膭冸x粘連組織的麻電感,并非感受強(qiáng)烈麻電感并下傳下肢,此時是針刀觸及坐骨神經(jīng),不可強(qiáng)行針刀松解,否則可能會傷及神經(jīng)。姜紀(jì)銘[19]采用針刀治療PS,參考臨床實(shí)踐指南推薦方案提出,當(dāng)針刀進(jìn)入梨狀肌病變部位時,有明顯酸麻脹感,只做刀體“一”字型擺動的頓性松解,以免損傷神經(jīng)和血管。
小針刀是介于手術(shù)與保守治療之間的微創(chuàng)療法,部分患者對針刀有焦慮、恐懼等心理,在一定程度上影響手術(shù)者的操作,從而影響療效,因此治療前應(yīng)對患者的心理進(jìn)行評估。研究表明,3種疼痛信念即將疼痛災(zāi)難化(對疼痛的一種夸張、消極的解釋)、恐懼回避(認(rèn)為所有活動都應(yīng)避免以減輕疼痛)和對康復(fù)的較低期望,已被證實(shí)會使患者面臨預(yù)后不良的風(fēng)險[20]。雒生梅等[21]在行小針刀前對實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行心理干預(yù),建立良好的醫(yī)患溝通,對癥心理疏導(dǎo),結(jié)果患者僅有輕微的抵觸和不良情緒;而對照組患者基本存在緊張、焦慮、恐懼等情緒;發(fā)現(xiàn)采取積極有效的心理干預(yù)措施,可以提高患者對小針刀術(shù)的認(rèn)知水平,讓患者愉快地接受手術(shù),減輕產(chǎn)生軀體性及心理性應(yīng)激反應(yīng),縮短了手術(shù)時間,提高了小針刀療效。鄒學(xué)敏等[22]觀察發(fā)現(xiàn),安神類音樂可以降低小針刀術(shù)患者的焦慮作用,減少小針刀可能引起的不利因素,消除醫(yī)療環(huán)境對患者的刺激。
針刀治療PS 療效好,但也受到諸多因素影響,手術(shù)者在施行針刀術(shù)時應(yīng)該全面綜合分析。診斷時須與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等疾病鑒別,治療時應(yīng)充分考慮解剖因素和患者心理因素。在正常使用小針刀的情況下,治療過程中極少出現(xiàn)神經(jīng)損傷、血腫等不良反應(yīng)[23],對于以PS 為代表的軟組織損傷并以神經(jīng)卡壓為表現(xiàn)的疾病,臨床上多用針刀觸激神經(jīng),以達(dá)到人體動態(tài)平衡。中醫(yī)學(xué)理論是針刀學(xué)的基礎(chǔ),從中醫(yī)思維把握針刀學(xué)刺激量[24],會達(dá)到事半功倍的效果。此外,功能鍛煉有助于PS 患者的預(yù)后,可促進(jìn)血液循環(huán),減少肌肉萎縮發(fā)生,鍛煉中應(yīng)避免髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)。
廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報2020年1期