中醫(yī)治療慢性胃炎常用藥對研究進(jìn)展

張錦超，鄒雄峰，葉 莉，林壽寧

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

藥對是中醫(yī)臨床常用的相對固定的2 味藥的配伍組合，介于單味藥和方劑之間，是中藥配伍應(yīng)用的最基本形式，具有組成結(jié)構(gòu)簡單、配伍取效明確、易于開展科學(xué)研究等優(yōu)勢［1］。成書于公元2 世紀(jì)初的《雷公藥對》首次出現(xiàn)“藥對”一詞［2］。千百年來，無論是古方還是平時(shí)的臨床實(shí)踐，藥對的使用都是最頻繁的，如漢代醫(yī)學(xué)名家張仲景的《傷寒雜病論》257方中就有40 方以兩味藥配伍組方；唐代孫思邈曾指出:“凡欲為大醫(yī)，必須諳《素問》……《本草》、《藥對》、張仲景……等諸部經(jīng)方”；北宋徐之才在《雷公藥對》的基礎(chǔ)上，編寫出對后世影響甚大的《藥對》一書；清代醫(yī)家嚴(yán)潔等人所著《得配本草》是論述藥對較多的著作，共收藥物647 種；近代，施今墨先生運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷和病理，致力于研究和運(yùn)用藥對相關(guān)理論，總結(jié)其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)及藥對運(yùn)用心得寫成《施今墨對藥》一書；可見研究藥對對于醫(yī)學(xué)而言具有重大意義［3］。筆者從《施今墨對藥》列舉的290余對、《中藥藥對大全》600對藥對中歸納出治療慢性胃炎的藥對有近230 對，并于本文中列舉出當(dāng)前中醫(yī)臨床常用慢性胃炎治療的，具有代表性的疏肝和胃、清化熱濕、化瘀通絡(luò)、健脾和胃、養(yǎng)陰益胃等5類共7對藥對，以此為臨床運(yùn)用藥對治療慢性胃炎提供依據(jù)，同時(shí)可促進(jìn)上述藥對在臨床的進(jìn)一步應(yīng)用和發(fā)展。

1 中醫(yī)對慢性胃炎的認(rèn)識

慢性胃炎是消化系統(tǒng)常見疾病，是由多種原因引起的胃黏膜慢性炎癥性病變，在任何年齡段都會發(fā)病，屬于中醫(yī)“胃痛”“痞滿”等范疇。慢性胃炎通常以上腹胃脘部疼痛為主癥，常伴有脘腹痞悶脹滿、惡心嘔吐、吞酸嘈雜、納呆等癥［4］?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》對胃痛的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)行了初步闡述:“胃病者，腹月真脹，胃脘當(dāng)心而痛。上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也?！睆堉倬霸谄渲鳌秱摗け嫣柌∶}證并治》中則將胃脘部的病變稱為“心下”:“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之?！边@些醫(yī)學(xué)經(jīng)典已將胃痛與心痛進(jìn)行了明確的區(qū)別，而后世許多醫(yī)家之所以會把“胃脘痛”和“心痛”混淆，可能是因?yàn)樵诿枋鑫竿磿r(shí)使用了“胃脘當(dāng)心而痛”“心下”等詞。這個(gè)混亂局面直到金元時(shí)期李東垣在《蘭室秘藏》中將胃痛作為一門獨(dú)立的病證才開始逐漸改變，明代虞傳《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》則進(jìn)一步對胃脘痛和心痛進(jìn)行了鑒別。清代葉天士在治療胃痛方面倡導(dǎo)遵循胃病“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)”的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“通字須究氣血陰陽，便是看診要旨”［5］。故而，在疏通氣機(jī)通而痛止的同時(shí)，還要根據(jù)實(shí)際進(jìn)行不同證候的辨證，并采取相應(yīng)的治法治療。中醫(yī)認(rèn)為，胃痛病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)。胃痛應(yīng)該從虛實(shí)、寒熱、氣滯、血瘀的不同去進(jìn)行辨證，可以將胃痛分為寒邪客胃證、飲食傷胃證、肝氣犯胃證、濕熱中阻證、瘀血停胃證、脾胃虛寒證、胃陰不足證等七個(gè)證型，在理氣止痛的基礎(chǔ)下，分別采取溫胃散寒、消食導(dǎo)滯、疏肝和胃、清化熱濕、化瘀通絡(luò)、溫中健脾、養(yǎng)陰益胃等治法。關(guān)于“痞滿”，《素問·太陰陽明論》中早有記載:“食飲不潔、起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則痞滿閉塞”，指出“痞滿”與飲食不潔、起居時(shí)間不規(guī)律等有關(guān)［6］?！捌M”是由于中焦氣機(jī)阻滯，脾胃升降失職所致，以脘腹?jié)M悶不舒為主癥的病證，與胃痛病位同在脘腹，二者常相兼出現(xiàn)?！毒霸廊珪分杏涊d了如何分辨痞滿之虛實(shí):“痞滿一證，大有疑辨，則在虛實(shí)二字，凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也；無邪無滯而痞者，虛痞也?！逼M治療原則為調(diào)理脾胃升降、行氣除痞，實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之。

2 中醫(yī)治療慢性胃炎的常用藥對

2.1 疏肝和胃藥對 《臨證指南醫(yī)案》指出“情志不遂，肝木之氣，逆行犯胃，嘔吐膈脹……脘痛腹鳴”，肝氣郁結(jié)而化熱，肝氣橫逆，勢必犯胃。肝胃郁熱證是慢性胃炎常見證型，可見胃脘脹痛，嘈雜吐酸，或胸骨后灼痛，兩脅脹悶，心煩易怒，口干口苦，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)等。中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄，肝胃郁熱是由于憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣郁而化熱，橫逆犯胃，胃失和降而導(dǎo)致疼痛。肝胃郁熱的治療方法通常為疏肝和胃泄熱。隨著時(shí)代的發(fā)展和社會的進(jìn)步，人們的生活壓力也逐漸加大，工作、家庭帶來很多負(fù)面的情緒也得不到很好的疏解，抑郁引起的慢性胃炎發(fā)病率在逐年增高。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，截至2017 年底，中國抑郁癥發(fā)病率高于世界平均水平［7］。臨證疏肝和胃藥對尤其以黃連-吳茱萸這一藥對最為典型。

早在朱丹溪《丹溪心法·火六》就有記載:“左金丸，治肝火，一名回令丸，黃連六兩，吳茱萸一兩或半兩?！秉S連苦寒，主入心、肝、胃經(jīng)，功用清熱燥濕、瀉火解毒、除煩止嘔。吳茱萸辛苦大熱，主入肝、脾、胃、腎經(jīng)，能溫中散寒、降逆止嘔、疏肝解郁、行氣止痛。在藥對中，以黃連之寒瀉肝經(jīng)橫逆之火，以吳茱萸之辛熱暖脾胃之寒，二者配伍，增強(qiáng)降逆和胃、開郁散結(jié)之力［8］?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，二者配伍療效與單味藥相比，療效明顯增強(qiáng)，二者合用還可以抑制胃酸與胃蛋白酶的活性，使胃黏液分泌增加，大大降低攻擊因子對胃黏膜的損傷率，使“胃-黏液-碳酸氫鹽”屏障作用的發(fā)揮得到最大化［9］。黃連的主要有效成分是鹽酸小檗堿，實(shí)驗(yàn)表明，大鼠灌胃黃連-吳茱萸藥對提取物相對灌胃黃連提取物來說，達(dá)峰時(shí)間加快，達(dá)峰濃度最大，但消除時(shí)間變化不大，說明吳茱萸在二者配伍中可以促進(jìn)鹽酸小檗堿的吸收［10］。臨床常用劑量:黃連2～5 g，吳茱萸2～5 g［11］。

2.2 清熱化濕藥對 章虛谷云:“胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰，濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也?！睗駸嶂凶枳C是胃脘痛、痞滿的常見病機(jī)，可見胃脘灼痛，脘痞腹脹，納呆惡心，口渴不欲飲水，小便黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等。本證主要是濕熱蘊(yùn)結(jié)而導(dǎo)致胃氣痞阻，濕熱中阻的治療方法為清熱化濕、理氣和胃。常用代表性藥對有黃連-厚樸、藿香-黃連等。

①黃連-厚樸藥對。黃連-厚樸藥對配伍系列是中藥里的經(jīng)典名方，早在宋代《太平圣惠方》的“厚樸丸”中已有記載。黃連苦寒，寒清苦降；厚樸辛溫，辛開溫散。二者作為臨床上治療濕熱中阻證的基礎(chǔ)藥對之一，既可清熱燥濕，又可行氣化濕，最終使中焦氣機(jī)得以調(diào)暢［12］。實(shí)驗(yàn)研究表明，大鼠灌胃黃連與厚樸提取物血漿樣品中的鹽酸小檗堿血藥濃度較黃連單味提取物高，說明厚樸促進(jìn)黃連主要有效成分鹽酸小檗堿的吸收，并使鹽酸小檗堿的消除速度減緩，充分提高其生物利用度［13］。通過黃連-厚樸藥對配伍應(yīng)用的數(shù)據(jù)分析，黃連-厚樸進(jìn)行不同配比時(shí)主要用于內(nèi)科疾病治療，該藥對所涉內(nèi)科疾病科屬分布中，脾胃內(nèi)科所占頻率為51.67%［14］。連樸飲是以該藥對為基礎(chǔ)的方劑，具有清熱化濕、理氣和中的功效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明該藥對可調(diào)節(jié)由脾胃濕熱證引起的胃黏膜上皮細(xì)胞失衡，可有效緩解濕熱中阻型慢性非萎縮性胃炎引起的不適癥狀［15］。臨床常用劑量:黃連2～5 g，厚樸3～10 g。

②藿香-黃連藥對。藿香味辛，性微溫，主入脾、胃、肺經(jīng)，具有化濕止嘔的作用，常用于夏季受寒輕而暑濕重，氣滯濕阻，中焦失和、脘痞嘔吐、胃呆不饑等癥?！侗静輬D經(jīng)》記載藿香為“治脾胃吐逆為最要之藥”。黃連苦寒，最善清中焦胃腸之濕熱，二者相配伍，同入中焦脾胃，一除熱中之濕，一除濕中之熱，濕化則陽氣通，熱清則中焦暢。臨床報(bào)道以藿香、黃連等為基礎(chǔ)藥對的不換金正氣散加減治療慢性胃炎，黃膩苔作為反映脾胃功能的重要指征，治療組在使用不換金正氣散加減過程中可顯著改善舌苔，總有效率達(dá)到93.65%［16］。余秀婷［17］通過實(shí)驗(yàn)研究得出廣藿香和黃連的主要活性成分具有維持腸屏障功能和抑制炎癥反應(yīng)作用的結(jié)論。由此可知，藿香和黃連可用于濕熱中阻型胃腸疾病的治療。臨床煎服常用量:藿香3～10 g，黃連2～5 g。

2.3 化瘀通絡(luò)藥對 《素問·舉痛論》云:“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛?！甭晕秆锥嘁蛲飧泻疅釢裥皻舛鴤拔附j(luò)，慢性胃炎病程較長，且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)慢性胃炎在向萎縮性胃炎、腸化及不典型增生轉(zhuǎn)化過程中，可由“陰虛”久病入絡(luò)，而漸見胃絡(luò)“血瘀”的證候演變規(guī)律［18］。中醫(yī)認(rèn)為瘀血停胃可引起胃脘刺痛，常表現(xiàn)為痛有定處，食后加劇，入夜尤甚，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀數(shù)等。代表性治療用藥常有當(dāng)歸、川芎、蒲黃、五靈脂、丹參等。

①當(dāng)歸-川芎藥對。當(dāng)歸味甘辛，性溫，主入心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便的功效，常用于治療血虛、血瘀、血寒所致的虛寒腹痛。川芎味辛性溫，上行癲頂，下達(dá)血海，具有活血行氣、祛風(fēng)止痛的功效，常用于瘀阻腹痛。二者同被稱為“血中之氣藥”，二者共同配伍可增強(qiáng)行氣活血、散瘀止痛之功效，達(dá)到氣血兼顧。尚福林［19］運(yùn)用以當(dāng)歸、川芎為基礎(chǔ)藥對的當(dāng)歸四逆湯治療脾胃虛寒型慢性胃炎有顯著療效，可防止寒氣入絡(luò)而引起胃絡(luò)血瘀。楊海娣［20］將80 例慢性胃炎患者分成研究組40 例及對照組40 例，研究組采取活血化瘀法辨證加減治療，方藥為以當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、丹參、莪術(shù)為主，結(jié)果顯示研究組總有效率高達(dá)92.50%，顯著高于對照組的70.00%。還有研究表明針對血瘀證大鼠給藥歸芎藥對提取物可有效調(diào)節(jié)其體內(nèi)紊亂的代謝通路，同時(shí)逐漸往正常生理狀態(tài)轉(zhuǎn)歸［21］。當(dāng)歸及川芎主要活性成分阿魏酸及藁本內(nèi)酯，分別起到血管舒張活性和抑制血小板凝聚的功用［22］。同時(shí)實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)歸-川芎藥對在不同配比條件下對血瘀證大鼠的血液流變學(xué)和凝血功能起到明顯改善的效果［23］。臨床煎服常用量:當(dāng)歸6～12 g，川芎3～10 g。

②蒲黃-五靈脂藥對。蒲黃首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》:“利小便，止血，消瘀血。”其味甘性平，長于收斂止血，又能活血行瘀，《本草匯言》中稱其為“血分行止之藥。”五靈脂味咸甘，性溫，善化瘀止血，又善活血止痛，因此既被稱為“治出血夾瘀之常用藥”，又被叫做“治血滯諸痛之要藥?！逼腰S-五靈脂藥對始載于《近效方》，二者相配伍可增強(qiáng)通利血脈、活血散瘀之功，是中醫(yī)臨床上常用的活血化瘀藥對。通過宿樹蘭等［24］對蒲黃-五靈脂配伍前后效應(yīng)成分變化的研究，可得出蒲黃、五靈脂合煎液抗血小板聚集和抗凝血酶活性的效率明顯強(qiáng)于二者合并液以及蒲黃單煎液、五靈脂單煎液的結(jié)論，有力佐證了二者作為活血化瘀藥對比單味藥作用更強(qiáng)。少腹逐瘀湯在臨床上具有活血祛瘀、溫經(jīng)止痛的功效。實(shí)驗(yàn)研究表明，少腹逐瘀湯全方去蒲黃-五靈脂藥對后，實(shí)驗(yàn)大鼠的全血黏度、血沉及紅細(xì)胞壓積無明顯降低效果，反之加入蒲黃-五靈脂藥對后大大提升少腹逐瘀湯活血化瘀的功效［25］。失笑散以蒲黃-五靈脂藥對成方，味少而功專，主治瘀血停滯證，名醫(yī)唐旭東常用失笑散治療慢性胃炎血瘀證［26］。臨床煎服常用量:蒲黃6～10 g，五靈脂3～15 g。

2.4 健脾和胃藥對 慢性胃炎可分為慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎，屬于“痞滿”范疇，李東垣《蘭室秘藏·中滿腹脹論》云:“脾胃久虛之人，胃中寒則生脹滿，或臟寒生滿病。”由此可知脾胃虛弱可致痞滿之證。脾胃虛弱證為慢性胃炎常見證型，是由脾胃虛弱，健運(yùn)失職，升降失司所致，常見癥狀有脘腹?jié)M悶、喜溫喜按、納呆便溏、神疲乏力、少氣懶言、語聲低微等。臨床上常用藥對有黃芪-白術(shù)。

黃芪-白術(shù)藥對。黃芪味甘性溫，主入脾、肺兩經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽、固表止汗、利尿消腫等功效，為治療氣虛之要藥。白術(shù)始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其甘溫性緩，健脾力強(qiáng)，可用于治療脾胃虛弱、消化不良、體倦乏力等。二者相配伍，既能增強(qiáng)補(bǔ)益中氣之效，又能調(diào)理脾胃升降，使脾氣健運(yùn)，體內(nèi)水液正常運(yùn)行［27］。黃芪主要活性成分為黃芪甲苷，實(shí)驗(yàn)研究表明，黃芪甲苷的高低劑量組均能不同程度的改善慢性萎縮性胃炎大鼠的病理情況，由黃芪甲苷對Hedgehog信號通路關(guān)鍵因子能起到相關(guān)激活作用，進(jìn)而改善慢性胃炎大鼠的胃黏膜病變［28］。白術(shù)的主要內(nèi)脂類成分白術(shù)內(nèi)脂I能有效抗肉芽腫組織增殖，說明白術(shù)對慢性炎癥治療有改善作用［29］。以黃芪-白術(shù)為基礎(chǔ)藥對的芪術(shù)益胃湯、補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯等在臨床上針對慢性胃炎之脾胃虛弱證起到明顯的改善作用。實(shí)驗(yàn)研究表明，芪術(shù)益胃湯能明顯緩解慢性胃炎引起的脘腹脹滿、隱痛、食欲不振等癥狀，總有效率為90.0%［30］。其中黃芪益氣健脾，白術(shù)健脾燥濕，二者共為君藥，相輔相成。升陽益胃湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，方中黃芪、白術(shù)、人參等為健脾益胃之要藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪與白術(shù)的主要活性成分對胃黏膜有較強(qiáng)的保護(hù)作用［31］。趙曉燕［32］通過臨床試驗(yàn)對照得出，升陽益胃湯治療慢性胃炎總有效率高于西藥治療組（82.93%），其總有效率達(dá)到90.24%。以黃芪為君藥、白術(shù)為臣藥的補(bǔ)中益氣湯能使脾氣虛證大鼠體內(nèi)GSH-Px（谷胱甘肽過氧化物酶）的活性與MDA（丙二醛）的含量等各項(xiàng)指標(biāo)趨向正常，說明此方在一定程度上能針對引起脾氣虛的損傷自由基及能量代謝性障礙等起到恢復(fù)作用［33］。藥物參考劑量:黃芪10～30 g，白術(shù)10～15 g。

2.5 養(yǎng)陰益胃藥對 胃陰不足證是慢性胃炎常見證型之一，通常是由于濕熱之邪或肝胃郁熱日久傷陰，導(dǎo)致胃陰虧損，胃失濡養(yǎng)，胃失和降，形成陰虛之象，臨床常見胃脘隱隱灼痛或脘腹痞悶，嘈雜不舒，或饑不欲食，口干咽燥，大便干結(jié)，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)或無力等。胃陰不足證的治法為養(yǎng)陰益胃，常見的代表性藥對有沙參-麥冬等。

《本草綱目拾遺》記載將沙參分為南北二種，二者均可養(yǎng)陰清熱、生津潤燥，南沙參重在祛痰止咳，北沙參其甘涼柔潤，主入肺、脾二經(jīng)，益胃生津之力強(qiáng)。麥冬甘寒，主入心、脾、肺經(jīng)，擅清胃生津。沙參、麥冬二者配伍，可清肺涼胃，使養(yǎng)陰生津之力大大增強(qiáng)，主治熱傷胃陰或久病陰虛津虧等。臨床上以沙參-麥冬藥對為基礎(chǔ)的益胃湯、沙參麥冬湯等通常用于治療胃陰不足證之饑不欲食、咽干口燥、大便干結(jié)、舌紅少苔等癥狀?，F(xiàn)代藥理研究表明，沙參麥冬湯可以抑制胃酸及蛋白酶活性，增強(qiáng)“胃黏膜-碳酸氫鹽”屏障，充分說明此方能對人體胃黏膜起到較強(qiáng)的保護(hù)作用［34］。沙參麥冬湯中諸藥合用，陰液得復(fù)，胃絡(luò)和暢［35］，對慢性胃炎治療有較強(qiáng)的作用。通過慢性胃炎臨床治療實(shí)驗(yàn)對照可知，沙參麥冬湯以沙參、麥冬為君藥，增強(qiáng)其養(yǎng)陰益氣、益胃生津之功，治療總有效率（90.91%）明顯高于對照組（采用多潘立酮、奧美拉唑等治療）總有效率（73.91%）［36］。有研究認(rèn)為胃癌前病變（PLGC）主要以脾胃氣陰兩虛為本［37］，因此要重視治療慢性胃炎之胃陰不足，以沙參-麥冬藥對為基礎(chǔ)的中藥方劑可有明顯療效。臨床常用煎服劑量:沙參10～15 g，麥冬10～15 g。

3 結(jié) 語

慢性胃炎常見病因有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、藥物損害、脾胃素虛等。因此，慢性胃炎患者要養(yǎng)成良好的飲食規(guī)律，切忌暴飲暴食，忌長期飲食生冷、醇酒等食物，忌過用苦寒、燥熱傷胃的藥物等。隨著現(xiàn)在社會和經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，慢性胃炎已成為常見病、多見病，且患者日趨增多、發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高，本病已引起廣大學(xué)者的關(guān)注。治療慢性胃炎的藥對具有組成簡單明了、搭配靈活、效果顯著等優(yōu)勢，但是仍有許多治療慢性胃炎效佳的藥對缺乏藥理實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，這是現(xiàn)階段慢性胃炎藥對研究所面臨的問題及考驗(yàn)，可進(jìn)一步通過藥理實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證，需要我們深入去探索研究。中醫(yī)藥對對慢性胃炎的治療具有很大的優(yōu)勢，且通過對藥對的研究可以更好地指導(dǎo)用藥，能夠更為方便、規(guī)范、科學(xué)地為臨床提供指導(dǎo)，對于治療慢性胃炎具有十分重要的理論意義與實(shí)踐價(jià)值。