骨科圍手術(shù)期患者深靜脈血栓形成的原因分析及護理對策

黃玉嬌，王 琦，鄭 捷，周鴻雁，唐山蕾，陳芷薇，劉美伶

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

深靜脈血栓形成（deep veilous thrombosis，DVT）是創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期患者常見的并發(fā)癥之一。由于患者活動量減少，長時間臥床等因素導(dǎo)致下肢血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，同時手術(shù)創(chuàng)傷使血管壁受損，局部有血小板凝集以及釋放反應(yīng)導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，嚴重者栓子脫落，形成肺栓塞（PE）而危及生命。加強深靜脈血栓的護理干預(yù)，可減少DVT 的發(fā)生［1］。因此，預(yù)防手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，是臨床護理工作重點之一。本文通過對28例下肢深靜脈血栓形成患者進行回顧性分析，分析下肢深靜脈血栓的原因，并探討相應(yīng)的護理措施。效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

28例為2016年7月至2018年6月于本院創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期發(fā)生深靜脈血栓的住院患者，其中男10例，女18例；年齡46～92（60.3±8.2）歲；其中股骨干骨折4例，股骨頸骨折7例，股骨粗隆骨折8例，脛腓骨骨折5例，骨盆骨折2例，股骨頭缺血壞死髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2例。靜脈血栓發(fā)生時間為骨折后3～14 d；部位包括有髂-股靜脈血栓5 例，占17.9%（5/28）；脛后靜脈血栓5 例，占17.9%（5/28）；肌間靜脈血栓18 例，占64.2%（18/28）。所有患者給予利伐沙班10 mg口服，每日1次，定期復(fù)查凝血功能、D-二聚體及行下肢動靜脈B超檢查；18例患者實施靜脈溶栓藥物治療，10例采取下腔靜脈置入濾器聯(lián)合股動脈置管手術(shù)。

2 血栓形成原因分析

2.1 與骨折部位有關(guān) 28 例患者均為下肢骨折，血栓也出現(xiàn)在骨折側(cè)肢體。患肢骨折以后因為制動，活動量明顯減少，血液流動速度較為緩慢，此為引發(fā)深靜脈血栓的主要原因。

2.2 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 手術(shù)對血管壁造成損傷，術(shù)中牽拉、壓迫、器械損傷激活凝血機制，促使血液凝集；術(shù)前、術(shù)后禁食水，致血液處于高凝狀態(tài)，也是下肢深靜脈血栓形成的因素之一。

2.3 與功能鍛煉不到位有關(guān) 患者骨折后因為害怕疼痛、依賴心理相對較強，臥床時間過長，活動量減少，未進行踝泵運動等功能鍛煉，導(dǎo)致血栓形成。

2.4 與年齡有關(guān) 隨著年齡的增長，患者機體的各個組織器官都會出現(xiàn)生理性退變或者器質(zhì)性病理變化，全身血液黏稠程度均有一定程度的增高，加上創(chuàng)傷或者手術(shù)等相關(guān)因素，使其血液處于高凝狀態(tài)。

2.5 與患者及家屬防栓意識淡薄有關(guān) 患者及家屬對血栓認知不足，缺乏預(yù)防血栓的相關(guān)知識；醫(yī)師和護士沒有向其詳細解釋功能鍛煉的重要性，患者沒有意識到功能鍛煉的重要作用，功能鍛煉配合度低。

2.6 與預(yù)防護理措施不到位有關(guān) 醫(yī)護人員對患者的飲食指導(dǎo)、踝泵訓(xùn)練、壓力泵治療、口服利伐沙班預(yù)防等護理措施實施不到位。

3 護理方法與體會

3.1 預(yù)防性護理 應(yīng)根據(jù)深靜脈血栓的相關(guān)誘因分析，對患者要做好危險度評估，并對高?；颊哌M行密切觀察，遵醫(yī)囑行D-二聚體檢查及下肢B 超檢查。加強基本預(yù)防措施，嚴密觀察患肢腫脹情況，在髕骨上緣以上15 cm 處、髕骨下緣以下10 cm 處做標(biāo)記，每日測量其周徑，了解肢體腫脹程度。觀察患肢皮膚顏色、足部動脈搏動情況，嚴禁濕熱敷及用力按摩；用夾板或支具固定者，定時檢查患者末梢血液循環(huán)情況，如下肢出現(xiàn)水腫、發(fā)紺、足背動脈搏動減弱、皮溫升高等異常情況，立即通知醫(yī)生處理；患者如果行B 超檢查確認無血栓發(fā)生可進行氣壓泵等機械訓(xùn)練［2］，無禁忌證者可口服抗血小板和抗凝藥物如利伐沙班等防止血栓的形成，口服利伐沙班及皮下注射低分子肝素等抗凝藥物期間，要密切觀察其凝血功能的變化，注意出血傾向，如發(fā)現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、皮下出血、黑便及尿血等情況時，要及時通知醫(yī)生處理，調(diào)整用藥；高度重視患者有無出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺等癥狀，警惕肺栓塞的發(fā)生。保持床單清潔、干燥、平整，每2 h 更換受壓部位，防止壓瘡發(fā)生。

3.2 心理護理 骨折后患者會出現(xiàn)不同程度的不良情緒，因此，臨床護理人員要主動和患者進行溝通與交流，給予患者更多的關(guān)懷與體貼，同時還要對患者的身心變化給予密切觀察，并采取相應(yīng)的心理輔導(dǎo)，進而使患者能夠主動配合臨床醫(yī)護人員的工作。

3.3 知識指導(dǎo) 對患者及家屬進行血栓知識宣教，詳細講解什么是血栓及血栓形成的原因，并強調(diào)功能鍛煉的必要性及重要性，促使患者能夠有效地進行功能鍛煉以預(yù)防血栓。

3.4 飲食護理 患者應(yīng)該進食高蛋白、高維生素的食物，補充足夠的水分，保持大便通暢，禁食冰冷、辛辣食物，戒煙，以避免造成血管收縮，使血液黏稠程度增加，影響靜脈回流，進而使病情進一步加重。

3.5 早期活動 因為長期臥床，患者下肢活動量明顯減少，造成血液流動緩慢，同時在創(chuàng)傷以后血液處于高凝狀態(tài)，極易引發(fā)血栓。護理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進行踝泵運動、小腿肌肉運動、股四頭肌運動，同時幫助患者進行肢體主被動運動，如按摩和功能鍛煉。患者在進行下肢關(guān)節(jié)活動的時候，可以促進靜脈血液流動，進而可以有效避免下肢深靜脈血栓的形成［3］。

3.6 選擇合適的靜脈穿刺 應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇粗直、血流豐富、無靜脈瓣的血管進行穿刺。由于下肢靜脈血流緩慢，藥物滯留時間長，對下肢血管刺激大，因此應(yīng)選上肢靜脈進行穿刺，盡量避免選擇下肢靜脈穿刺，以免引起靜脈炎［4］。

4 小 結(jié)

研究表明，引發(fā)深靜脈血栓的相關(guān)因素主要包括功能鍛煉不到位、血液流動緩慢以及血液處于高凝狀態(tài)等［5］。骨科手術(shù)后引發(fā)深靜脈血栓，其原因有以下幾方面:手術(shù)當(dāng)中出血量較多，深靜脈受到牽連；機體應(yīng)激反應(yīng)，使血液一直處于高凝狀態(tài)；手術(shù)后患者需要長時間的臥床休息，下肢活動量明顯減少，靜脈血液流動較為緩慢；老年患者因為血液黏稠程度增高以及靜脈彈性明顯降低等相關(guān)生理特征，極易造成下肢靜脈血液流動緩慢，在手術(shù)后更加容易引發(fā)深靜脈血栓。針對下肢深靜脈血栓形成的原因，宜從入院開始就強調(diào)DVT 預(yù)防的重要性和必要性，術(shù)前術(shù)后予常規(guī)抗凝治療，注意患肢周徑和皮膚溫度變化，以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成；鼓勵患者早期功能鍛煉，避免長期臥床時間過長或者制動過久，從而降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。經(jīng)過對應(yīng)的精細化護理，可以使治療效果明顯提高。