經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)中臨時(shí)起搏的護(hù)理配合

張政芳 高錦霞 劉晶晶 田華

甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的不斷發(fā)展，主動(dòng)脈瓣狹窄逐漸成為老年人群最常發(fā)生的瓣膜性心臟病，也是老年人心力衰竭和猝死的重要病因之一。對(duì)于高齡、合并癥多、心功能差、有心外科手術(shù)禁忌證的患者，TAVI是目前有效的治療方法之一［1］。TAVI術(shù)前臨時(shí)性起搏器電極經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入右心室，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中配合護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別心電圖，熟練操作臨時(shí)起搏器，使心臟在球囊擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣以及主動(dòng)脈瓣支架釋放時(shí)保持相對(duì)“靜止”的狀態(tài)，做到為保持心臟跳動(dòng)的“保駕”功能［2］，從而使人工主動(dòng)脈瓣在股動(dòng)脈途徑通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)管，將主動(dòng)脈瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣區(qū)釋放，完成瓣膜植入，恢復(fù)瓣膜功能；瓣膜植入后密切注意心律及心率的變化，及時(shí)調(diào)整臨時(shí)起搏器參數(shù)，有效防止TAVI術(shù)后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重緩慢性心律失?！，F(xiàn)報(bào)道我院第一例TAVI術(shù)中臨時(shí)起搏器在圍手術(shù)期的相關(guān)護(hù)理方案及配合過(guò)程。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女性，69歲，主因“反復(fù)胸悶、氣短、胸痛3年余，間斷下肢水腫1年，加重1月，并出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難”入院，既往病史：原發(fā)高血壓，2型糖尿病，膽囊結(jié)石和子宮全切除術(shù)后；行超聲心動(dòng)圖檢查顯示：左心房（LA）56mm，左心室（LV）55/44mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）63%，肺動(dòng)脈壓（PAP）69 mmHg，主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全，左房增大，左室壁肥厚，二尖瓣環(huán)有鈣化灶，二尖瓣輕度反流，肺動(dòng)脈擴(kuò)張伴肺高壓癥，左心室舒張期功能降低，常規(guī)心電圖提示心律失常：房、室性早搏偶發(fā)。心功能達(dá)到Ⅳ級(jí)。術(shù)前診斷：主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全。擬行“經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)”。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 心理護(hù)理。配合護(hù)士術(shù)前訪視患者，進(jìn)行健康宣教，告知患者手術(shù)過(guò)程和配合方法，告知家屬術(shù)后照顧的注意事項(xiàng)。在臨時(shí)起搏器“保駕”下，擬行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI），該手術(shù)是目前緩解和解決老年人合并嚴(yán)重機(jī)體疾病主動(dòng)脈瓣膜病可行的手術(shù)技術(shù)［3］，分享成功病例，打消患者和家屬思想顧慮。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備。完善術(shù)前檢查、化驗(yàn)，查看血糖、血壓控制情況等，做好手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，更換手術(shù)病員服裝；講解床上仰位排大小便的技巧，術(shù)日前6h禁食，4h禁水，清潔氣道做好全麻的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作；患者左上肢穿刺靜脈留置針，做藥物過(guò)敏，保證術(shù)前半小時(shí)及時(shí)給予抗生素，防止穿刺點(diǎn)切口感染。

1.2.3 儀器準(zhǔn)備。護(hù)理人員提前熟悉手術(shù)過(guò)程中使用的麻醉機(jī)、心臟彩超機(jī)、多功能心電監(jiān)護(hù)、多通道電生理監(jiān)護(hù)儀、ACT監(jiān)測(cè)儀、臨時(shí)起搏器等，檢查臨時(shí)心臟起搏器的電池電量及運(yùn)行狀況，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3 術(shù)中配合

1.3.1 臨時(shí)起搏器植入護(hù)理?；颊呷楹?，在凈化手術(shù)間，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈成功后沿導(dǎo)引導(dǎo)絲放入6F穿刺鞘，順穿刺鞘放入5F暫時(shí)起搏電極導(dǎo)線到達(dá)右心室心尖處，電極放置到易于起搏的位置，測(cè)試起搏參數(shù)正常后，連接脈沖發(fā)生器和電極，電極縫合固定，優(yōu)力舒加壓包扎；遵醫(yī)囑設(shè)置起搏頻率60次/min、輸出電流3mA、電壓5V、感知2.8mV。穿刺右股動(dòng)脈置入6F下肢鞘，超滑導(dǎo)絲鞘管帶6Fpig造影導(dǎo)管至主動(dòng)脈竇，撤出超滑導(dǎo)絲行主動(dòng)脈造影，確定臨時(shí)起搏電極在右心室［4］，護(hù)士密切關(guān)注心電圖及生命體征，注意觀察心律失常、填塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1.3.2 臨時(shí)起搏器調(diào)控護(hù)理。配合護(hù)士嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)儀參數(shù)，當(dāng)患者自身心率低于60次/min時(shí)，臨時(shí)起搏器應(yīng)立即帶動(dòng)心臟跳動(dòng)，若臨時(shí)起搏器未及時(shí)起搏，告知手術(shù)醫(yī)生，立即檢查暫時(shí)性電極位置和脈沖發(fā)生器連接；注意聽取手術(shù)醫(yī)生的口令，在球囊預(yù)擴(kuò)張瓣膜和人工瓣膜釋放后時(shí)，迅速將臨時(shí)起搏器頻率調(diào)至160次/min，在主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管充盈擴(kuò)張時(shí)，臨時(shí)起搏器頻率立即調(diào)回60次/min，在主動(dòng)脈瓣支架釋放到1/2～2/3時(shí)，將臨時(shí)起搏器頻率調(diào)至120次/min，支架釋放完成后，將臨時(shí)起搏器頻率調(diào)回60次/min。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 臨時(shí)起搏器安全管理。妥善固定臨時(shí)起搏器導(dǎo)線，避免出現(xiàn)滑脫、扭曲的現(xiàn)象，加壓包扎傷口，嚴(yán)密觀察有無(wú)滲血、血腫，保持敷料干燥，掌握電池使用時(shí)長(zhǎng)，脈沖發(fā)生器參數(shù)及與暫時(shí)電極導(dǎo)線連接情況，檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓皶r(shí)糾正電解質(zhì)，保持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于平穩(wěn)狀態(tài)，嚴(yán)密觀察記錄監(jiān)護(hù)儀，根據(jù)患者依賴起搏情況，逐漸調(diào)慢起搏頻率，為患者早日脫離起搏器做充分的準(zhǔn)備。

1.4.2 拔除臨時(shí)起搏器護(hù)理［6］。逐漸調(diào)慢臨時(shí)起搏器頻率，使患者恢復(fù)自主心律跳動(dòng)。當(dāng)患者自主心律逐漸恢復(fù)，有創(chuàng)血壓持續(xù)平穩(wěn)，緩慢心率及停搏現(xiàn)象不再出現(xiàn)24h后，遵醫(yī)囑關(guān)閉脈沖發(fā)生器。隨后進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)心電復(fù)查，觀察有無(wú)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯等TAVI嚴(yán)重并發(fā)癥。24h動(dòng)態(tài)心電評(píng)估患者心電圖正常后，拔除臨時(shí)性電極導(dǎo)線，做好穿刺點(diǎn)的皮膚護(hù)理。

2 結(jié)果

該患者在右心室快速臨時(shí)起搏“保駕”下，成功經(jīng)導(dǎo)管植入主動(dòng)脈瓣，術(shù)中各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，術(shù)后24h順利轉(zhuǎn)出外科重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)后一周的超聲心動(dòng)圖顯示，患者主動(dòng)脈狹窄解除，返流程度明顯改善；出院后1個(gè)月和3個(gè)月隨訪，患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)胸悶、憋氣、下肢水腫等癥狀。

3 討論

重度傳導(dǎo)阻滯是TAVI最常見，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥［8］，發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯的比例在20%左右。TAVI術(shù)前一般常規(guī)通過(guò)靜脈進(jìn)行心內(nèi)膜臨時(shí)起搏，在球囊預(yù)擴(kuò)張瓣膜和人工瓣膜釋放后時(shí)，迅速將臨時(shí)起搏器頻率調(diào)至160次/min，起到了很好的傳導(dǎo)作用，在主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管充盈擴(kuò)張時(shí)，將臨時(shí)起搏器頻率迅速調(diào)回60次/min，使心臟處于相對(duì)“靜止”狀態(tài)，減低了球囊擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣以及主動(dòng)脈瓣支架釋放時(shí)難度，同時(shí)臨時(shí)起搏器也有防止術(shù)中房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏等嚴(yán)重心律失常的并發(fā)癥；故配合護(hù)士嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)儀，準(zhǔn)確判斷臨時(shí)性起搏電極導(dǎo)線的位置，對(duì)觀察患者心律與心率的變化及脈沖發(fā)生器工作情況，尤為重要。術(shù)后責(zé)任護(hù)士及時(shí)觀察解決臨時(shí)起搏器出現(xiàn)的異常情況，當(dāng)心率低于設(shè)置頻率，無(wú)起搏心律時(shí)，查看暫時(shí)性起搏電極是否移位脫落或電池電量不足，及時(shí)更換電極和電池；有起搏脈沖無(wú)心室奪獲，查看輸出能量是否低于刺激閾值，加大輸出電流；起搏器沒(méi)有感知到心臟自身的P波或R波，查看心臟信號(hào)是不是太小，導(dǎo)致感知敏感度低，調(diào)低脈沖發(fā)生器的感知，及時(shí)調(diào)整臨時(shí)起搏器參數(shù)，保證患者安全、順利度過(guò)圍手術(shù)期。