頑固性低鉀伴肺部占位1例

陶慧琳，陸文

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海 201999

1 臨床資料

1.1 病史摘要 現(xiàn)病史：患者，男性，69歲。因“反復(fù)雙下肢乏力2年余，血肌酐升高8月，腹脹1周?！庇?019年6月22日收治入院。該患者2017年起出現(xiàn)反復(fù)雙下肢乏力，行走不便，無其他不適，當(dāng)時未予重視。2018年10月因雙下肢乏力加重，伴有下肢、脊柱關(guān)節(jié)酸痛，于華山北院就診。血鉀3.4mmol/L，肌電圖：未提示肌源性肌電改變，輕度多發(fā)周圍神經(jīng)損害，累及感覺及運(yùn)動。肺部CT未見異常。當(dāng)時診斷為“低鉀性周圍性麻痹”，予對癥補(bǔ)鉀治療后好轉(zhuǎn)。2019年3月患者因雙下肢乏力不緩解復(fù)腎功能：肌酐146umol/L，鉀2.5mmol/L，鈉137mmol/L，氯112mmol/L。此次入院前一周，患者無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，大便不通，發(fā)熱咳嗽喘促，伴惡心嘔吐，無少尿，無肢體、顏面浮腫，無皮疹。(2019.6.14)查血常規(guī)：白細(xì)胞2.0×109/L，CRP201.98mg/L，生化：肌酐301umol/L，白蛋白32.3g/L，尿常規(guī)：蛋白2+，葡萄糖3+，酮體2+，胸部X光平片未見異常。腹部平片：腸梗阻。診斷為麻痹性腸梗阻。(2019.6.22)復(fù)查血生化：肌酐258umol/L，鉀2.63mmol/L，氯121.15mmol/L，血常規(guī)：白細(xì)胞14.3×109/L。

既往史：有慢性乙型病毒性肝炎多年，口服阿德福韋酯、拉米夫定抗病毒治療已14年，一年前檢查乙肝表面抗原已轉(zhuǎn)陰，但為抑制病毒復(fù)制，目前仍口服阿德福韋酯10mg，每日1粒。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、冠心病等慢性內(nèi)科疾病史。否認(rèn)傳染病史。一年前發(fā)生右側(cè)股骨骨折，行手術(shù)內(nèi)固定，否認(rèn)吸煙、飲酒等不良嗜好。否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)有毒有害物體、疫區(qū)接觸史。

體格檢查：T：36.1℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：109/61mmHg。神志清晰，推入病房。體型瘦削，貧血貌。全身未觸及腫大淺表淋巴結(jié)。胸廓對稱，無壓痛，兩肺呼吸音粗，兩下肺可及少量濕羅音，未及哮鳴音。腹部膨隆，未觸及包塊，腸鳴音減弱。雙下肢無浮腫。雙下肢肌力IV級，肌張力正常，病理征未引出。

輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H：7.223，碳酸氫根6.7mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)剩余堿-20.9mmol/L，含鉀陰離子間隙9.4mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間21.7s，部分凝血酶原時間47.9s，纖維蛋白原降解產(chǎn)物12.7ug/mL，D-二聚體2.84ug/mL，血常規(guī)：白細(xì)胞14.1×109/L，紅細(xì)胞2.78×1012/L，血紅蛋白94g/L，超敏CRP40.75mg/L，血沉：65mm/h。生化：總膽紅素47.5umol/L，白蛋白25g/L，葡萄糖6.8mmol/L，尿素氮7.5mmol/L，肌酐237umol/L，尿酸124umol/L，鉀2.4mmol/L，氯121mmol/L，鈣1.86mmol/L，磷0.58mmol/L，鎂0.66mmol/L，肌酸激酶20U/L，乳酸脫氫酶276U/L，腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原6.41ng/mL，糖類抗原CA125：206.3 IU/mL，糖類抗原CA199：37.38 IU/mL。尿常規(guī)：pH：6.0，葡萄糖2+，尿比重1.010。尿生化免疫：24h尿量2.1L，24h尿蛋白定量2337mg，尿鈣0.32 mmol/24h，24h尿鉀54.6 mmol/24h，24h尿鈣0.32 mmol/24h，24h尿磷1.89 mmol/24h，尿NAG：11.8U/L。甲狀旁腺素387.7pg/mL。25羥基維生素D3:7ug/L。梅毒、HIV、乙肝表面抗原均陰性。結(jié)核菌抗體IgG、IgM均陰性。ANA、ENA、dsDNA、ANCA均陰性，血清免疫固定電泳：彌散區(qū)帶未見單克隆免疫球蛋白條帶。痰培養(yǎng)：溶血葡萄球菌++++MRSCoN，檢出酵母樣菌。胸部CT檢查：左肺尖團(tuán)塊影，兩肺間質(zhì)性病變，兩肺感染，兩肺氣腫，縱膈內(nèi)小淋巴結(jié)顯示，雙側(cè)胸腔積液。雙側(cè)部分肋骨骨折后改變，左側(cè)部分肋骨骨質(zhì)破壞，部分胸椎椎體骨質(zhì)破壞伴軟組織團(tuán)塊影。左側(cè)胸壁多發(fā)團(tuán)塊狀軟組織密度影。腹部CT平掃：胃竇部胃壁增厚，下腹部腸腔積氣擴(kuò)張伴液平，盆腔積液。兩側(cè)部分肋骨及腰椎橫突低密度線影，肋骨及胸腰椎骨質(zhì)密度不均勻增高。泌尿系統(tǒng)B超：雙腎未見明顯異常，輸尿管未見擴(kuò)張，前列腺飽滿，膀胱壁稍毛糙。

1.2 診療經(jīng)過 綜合病史及以上檢查化驗結(jié)果，初步考慮患者為“腎小管酸中毒”，其原因可能為長期服用阿德福韋酯?；颊吣冈瓡r間明顯延長，考慮可能與患者麻痹性腸梗阻、禁食引起的腸道吸收不良、合成減少有關(guān)。予補(bǔ)充維生素K1后有所好轉(zhuǎn)。同時給予糾正貧血、靜脈營養(yǎng)支持等治療，囑患者立即停用阿德福韋酯，同時予碳酸氫鈉注射液糾正酸中毒，枸櫞酸鉀溶液口服補(bǔ)鉀，羅蓋全、鈣爾奇D口服補(bǔ)鈣、先后予頭孢唑肟鈉、莫西沙星、大扶康抗肺部感染。入院后第四天血鉀恢復(fù)正常(3.9mmol/L)，予減少補(bǔ)鉀量。入院后第11天血鉀3.3mmol/L，氯106mmol/L，鈣2.04mmol/L，磷1.14mmol/L，肌酐199.4umol/L?；颊唠p下肢乏力感減輕，骨痛較前緩解。進(jìn)食較入院前增加，每日均有排氣排便。患者除上述腎小管酸中毒癥狀外，同時存在肺部占位及鄰近骨質(zhì)破壞，部分腫瘤標(biāo)志物升高，入院后反復(fù)低熱。請呼吸科會診后考慮肺癌骨轉(zhuǎn)移可能性大。但患者拒絕行胸部增強(qiáng)CT及支氣管鏡或肺部活檢，于7月6日出院。出院診斷：1.繼發(fā)性腎小管酸中毒，電解質(zhì)紊亂-低鉀、低鈣、低磷、高氯、高鈉血癥2.CKD4期，腎性貧血3.麻痹性腸梗阻4.兩肺社區(qū)獲得性肺炎5.左肺占位(肺癌伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移可能)?；颊叱鲈汉罄^續(xù)口服枸櫞酸鉀溶液及鈣劑，改用拉米夫定繼續(xù)抗病毒，并于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療，隨訪一月后去世。

2 分析與討論

2.1 腎小管酸中毒病因分析 該患者入院時檢查表現(xiàn)為代謝性酸中毒，低鉀、低鈣、低磷、高氯血癥，尿比重降低，高尿鉀、高尿鈣、高尿磷、低尿酸血癥，以上實驗室檢查結(jié)果均指向存在腎小管酸中毒。因同時伴發(fā)腎性糖尿，考慮為范可尼綜合征。范可尼綜合征指遺傳性或獲得性腎近端小管損害，腎小管對多種物質(zhì)再吸收障礙和排出過多，出現(xiàn)氨基酸、葡萄糖、磷酸鹽、鈣、尿酸和其他有機(jī)物從腎臟丟失過多。臨床主要表現(xiàn)為慢性代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂及泌尿系統(tǒng)癥狀。其中電解質(zhì)紊亂能產(chǎn)生肌無力、肌麻痹、手足虛弱、血壓偏低、骨痛、骨密度降低和病理性骨折等癥狀。該患者入院前后的檢查及臨床癥狀已排除干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲亢、梗阻性腎病以及重金屬、鎮(zhèn)痛藥中毒等病因。

該患者長期口服阿德福韋酯，(目前低劑量口服10mg/天)。該藥的腎毒性常表現(xiàn)為腎小管壞死和間質(zhì)纖維化，認(rèn)為其機(jī)制與位于腎小管基底膜上的陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白對其特異性主動轉(zhuǎn)運(yùn)密切相關(guān)[1]。既往研究顯示阿德福韋酯所致腎損害具有劑量依賴性，隨著劑量減少發(fā)生腎毒性和低血磷比例下降。近來報道小劑量阿德福韋酯也可致低血磷性骨軟化癥。因為臨床醫(yī)師對該病認(rèn)識較少，臨床上易被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、椎間盤突出、周圍神經(jīng)病變和腫瘤等。陳敏報道一例以周圍神經(jīng)病變起病的腎小管酸中毒[2]。趙海芹[3]和樊偉等[4]均報道服用阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎致范可尼綜合癥和腎小管損害，但未行骨質(zhì)疏松相關(guān)檢查。賀玲玲[5]等報道兩例服用小劑量阿德福韋酯治療乙型肝炎致低血磷骨軟化癥，通過ECT掃描及其他相關(guān)實驗室檢查進(jìn)一步證實。王俊娜[6]等回顧分析77例阿德福韋酯所致范可尼綜合征發(fā)現(xiàn)，77例患者中有74例為小劑量服藥(10mg/日)，使用阿德福韋酯的時長相對集中13-60個月。以骨痛為首發(fā)癥狀者56例(72.72%)，常見于胸部或肋骨(30例)。ECT檢查則多為全身多處攝取增加或多發(fā)骨代謝異常。

如上所述，該患者自2年前起出現(xiàn)下肢乏力，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院診治，被診斷為“低鉀性周圍性麻痹”、“周圍神經(jīng)病變”，但未進(jìn)一步探究低鉀原因，甚至在股骨骨折后仍未引起重視，造成病情延誤。至此次住院已基本無法行走。該患者在住院期間未行骨密度檢測，但其實驗室檢測、CT提示雙側(cè)肋骨多處骨折、一側(cè)股骨骨折等，可初步判斷存在骨軟化癥。

2.2 肺部占位病因分析 關(guān)于該患者肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部占位，部分肋骨、胸椎骨質(zhì)破壞。病因存在以下可能：(1)二元論。即考慮腎臟病變與肺部病變獨(dú)立成病。這需要進(jìn)一步篩查腫瘤因素，必要時行肺活檢明確診斷。(2)一元論。即肺部占位、骨質(zhì)破壞與腎臟病變來源于同一種疾病。應(yīng)與以下疾病相鑒別：1.多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)2.腫瘤性骨軟化癥(tumor induced osteomalacia,TIO)。

既往臨床曾有報道多發(fā)性骨髓瘤誤診為肺癌骨轉(zhuǎn)移[7]。同時臨床上MM患者合并低鈣血癥也有發(fā)生，但該患者血清免疫固定電泳未見單克隆免疫球蛋白條帶，基本可排除MM的可能性。骨髓穿刺或腎穿刺可進(jìn)一步明確診斷。

3 小結(jié)

臨床上低鉀血癥原因眾多，治療前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，完善檢查。對于有阿德福韋酯服用史的患者，應(yīng)定期檢測血磷、血鈣及腎功能檢查，詢問患者是否有骨痛、肌肉疼痛、無力等癥狀。警惕范可尼綜合征的發(fā)生。