針刺治療抑郁癥的臨床思路與方法研究進展

黎彥紅 王亞軍

甘肅中藥醫(yī)大學，甘肅 蘭州730000

抑郁癥又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要特征，患者常表現(xiàn)出心境低落、思維遲緩、意志活動減退、認知功能損害等特點［1］。由于現(xiàn)代快節(jié)奏的生活方式和激烈的競爭，抑郁癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，中國的自殺行為中40%～70%與抑郁癥有關(guān)［2］。抑郁癥的發(fā)病機制目前尚未完全明確，可能的發(fā)病機制主要有神經(jīng)遞質(zhì)及其受體學說、神經(jīng)內(nèi)分泌學說、炎癥細胞因子學說、海馬神經(jīng)元再生障礙學說等。針刺治療可以通過調(diào)節(jié)患者的神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌、炎癥細胞因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子、信號傳導通路等，實現(xiàn)對抑郁癥多種發(fā)病機制的廣泛調(diào)節(jié)。針刺作為一種有效的治療手段，已成為世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦治療抑郁癥的方法之一［3］。因此，本文重點從針刺治療抑郁癥的臨床思路與治療方法進行綜述。

1 臨床思路

1.1 健脾疏肝 中醫(yī)理論認為，肝為剛臟，主疏泄，喜條達而惡抑郁，故精神情志類疾病與肝主疏瀉的關(guān)系尤為密切?！端貑枴の暹\行大論》云：“氣有余，則制己所勝，而侮其所不勝”。根據(jù)五行生克規(guī)律，肝氣郁結(jié)日久，必然會克制脾土，引發(fā)患者胃腸道癥狀。在中醫(yī)未病先防思想的指導下，又有“見肝之病，知肝傳脾”之說，因此采用健脾疏肝法針刺治療抑郁癥，往往可以取得很好的療效。高慶華等［4］以“健脾疏肝”法為治則，治療肝郁脾虛型抑郁癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）總分降低，血清細胞因子的高表達水平明顯下調(diào)。

1.2 調(diào)神疏肝 心主神志，腦為元神之府，肝主疏泄，舒暢情志，郁癥的發(fā)生與心、腦、肝三臟的關(guān)系尤為密切，因此可以采用調(diào)神疏肝法治療?！靶牟厣瘛保髟兹梭w的精神、意識、思維及情感活動，心為藏神之臟，故情志所傷，首傷心神，然后根據(jù)五臟主五志的關(guān)系，次及相應(yīng)臟腑。中醫(yī)學認為，肝主疏泄，調(diào)暢氣機。心主神志，為五臟六腑之大主。在五行生克理論中，肝與心為母子關(guān)系，相互為用，肝主疏泄功能正常，則心神內(nèi)守，母子和諧，疾病不生。杜元灝等［5］提出了“腦神失養(yǎng)、肝失疏瀉”的郁癥病機，確立了調(diào)神疏肝法治療郁癥的臨床思路。抑郁癥的發(fā)生與心、腦、肝的關(guān)系尤為密切，蔡駿逸等［6］采用調(diào)神疏肝法針刺結(jié)合SSRI類藥物治療抑郁癥肝氣郁結(jié)證或憂郁傷神證，能夠提高臨床治愈率，改善抑郁癥狀，并且減少了藥物的副反應(yīng)，是一種安全有效的治療手段，療效顯著。

1.3 通督啟神“通督啟神”法是李志剛教授獨創(chuàng)的針刺方法，本法以“督脈-腦”系統(tǒng)作為物質(zhì)基礎(chǔ)，通過“通督”的方法達到“啟神”的目的，主要應(yīng)用于與“腦”相關(guān)的如抑郁癥、阿爾茲海默癥等精神情志類疾病，以百會、印堂、人中三穴為主穴，根據(jù)臨床實際情況隨癥加減［7］。羅伯托·剛薩雷等［8］電針百會和印堂穴后患者的抑郁程度明顯改善。徐世芬等［9］針刺百會、印堂治療抑郁癥取得了顯著的臨床療效。劉漢平等［10］以人中穴為主采用快速提插手法治療抑郁性神經(jīng)癥取得較好的臨床療效?？梢姲贂?、印堂、人中三穴治療抑郁癥可以取得顯著臨床療效。

1.4 醒腦開竅“醒腦開竅針法”是石學敏院士于1972年創(chuàng)立的以治療中風病為主的針刺方法，經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，本法不僅限于中風病的治療，在治療抑郁癥方面也有顯著療效［11］。顧淑英等［12］用醒腦開竅針法治療抑郁癥，發(fā)現(xiàn)療效好復發(fā)率低，尤其是遠期療效優(yōu)于抗抑郁西藥。米建平等［13］采用醒腦開竅針法治療卒中后抑郁發(fā)現(xiàn)本法既可緩解情緒低落的主癥，同時能改善其相關(guān)伴隨軀體癥狀。

1.5 頭穴叢刺 頭穴叢刺集針刺、大腦皮質(zhì)解剖功能分區(qū)、傳統(tǒng)腧穴定位于一體的一種針灸療法。郭穎等［14］選取“于氏頭針七區(qū)法”中額區(qū)分區(qū)，即神庭透囟會、與其平行的雙側(cè)曲差和本神向上透刺，發(fā)現(xiàn)頭穴叢刺對抑郁癥的治療具有較好的臨床效果?？仔〖t［15］采用頭穴叢刺結(jié)合音樂療法治療抑郁癥取得確切療效。鄭祖艷等［16］發(fā)現(xiàn)，頭穴叢刺療法可以糾正慢性應(yīng)激刺激模型大鼠行為學改變，抑制慢性應(yīng)激刺激模型大鼠下丘腦CRF的表達，提示頭穴叢刺抗抑郁作用可能與干預調(diào)整因長期慢性應(yīng)激刺激造成的CRF增高有關(guān)。

1.6 十三鬼穴“十三鬼穴”首見于孫思邈的《備急千金要方》，是治療癲狂癇等精神疾患的經(jīng)驗效穴，鬼穴可調(diào)整機體陰陽平衡，調(diào)暢情志，治療抑郁癥療效顯著［17］。馬天［18］認為針刺十三鬼穴對抑郁癥認知功能障礙患者有顯著的治療效果，可以改善患者生活質(zhì)量。

2 治療方法

2.1 單純針刺療法 在整體觀念、辨證論治思想的指導下，單純使用針刺治療抑郁癥取得了良好的臨床療效。如陳昱成［19］針刺肝腎經(jīng)特定穴結(jié)合頭針三神穴即大敦、蠡溝、太沖、涌泉、大鐘、太溪、本神、神庭、四神聰治療中風后抑郁癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的抑郁程度和再度中風的復發(fā)率均明顯降低。徐嬌等［20］用通督調(diào)神針刺法治療抑郁癥取得顯著療效，治療后患者HAMD積分及癥候積分明顯降低。

2.2 針刺聯(lián)合其他療法

2.2.1 針藥結(jié)合療法。（1）針刺結(jié)合中藥?？挂钟粑魉幋嬖谑谷死Ь?、便秘、惡心、嘔吐、口干等諸多副作用，故患者的依存性較差［21］。而針刺結(jié)合中藥治療抑郁癥，在改善患者病情的同時，能夠?qū)崿F(xiàn)對機體的整體調(diào)節(jié)，臨床療效顯著。如尹宏［22］使用補中益氣湯加減配合針刺夾脊穴治療抑郁癥取得了良好的臨床療效，患者各類情緒評分明顯改善，整體生活質(zhì)量提高。（2）針刺結(jié)合西藥。隋雨熒等［23］通過收集近年來針刺結(jié)合抗抑郁西藥治療抑郁癥的文獻資料，發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合西藥有效率高，遠期療效好，并且針刺結(jié)合西藥可以降低抗抑郁藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率。但此領(lǐng)域的研究尚存在不足，需要進一步探究。

2.2.2 針刺結(jié)合心理療法。抑郁思想、抑郁情緒，抑郁行為是抑郁癥惡性循環(huán)的三大環(huán)節(jié)，心理療法能在一定程度上減輕抑郁患者的自卑、低自尊感等，從而減輕抑郁思想，解除疾病的心理因素。太鑫等［24］將76例大學生抑郁癥患者隨機分為心理治療組與心理治療聯(lián)合針刺組，治療兩周后發(fā)現(xiàn)心理治療聯(lián)合針刺組的HAMD分數(shù)較治療前明顯降低，且差異具有統(tǒng)計學意義。而心理治療組治療兩周后HAMD分數(shù)與治療前組內(nèi)比較所有差異性，但差異不顯著，提示針刺結(jié)合心理療法治療抑郁癥的效果明顯優(yōu)于單純的心理治療。

2.2.3 針刺結(jié)合音樂療法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出了五音應(yīng)五臟的學說，肝在志為怒，肺在志為悲；悲怒情緒與抑郁癥的發(fā)生密切相關(guān)?！端貑枴酚涊d：“肝，在音為角；肺在音為商?！惫式且艉蜕桃魧σ钟舭Y的治療有一定作用。如張海華等［25］將120例抑郁癥女性患者隨機分為電針組、針刺組、五行音樂組、針刺配合五行音樂組。五行音樂組采用MP3播放中角調(diào)式音樂《平沙落雁》；四組患者治療后HAMD評分均明顯降低，且針刺配合五行音樂組治療后HAMD評分低于其余三組，提示針刺配合五行音樂治療抑郁癥療效明顯優(yōu)于單純電針、針刺或音樂療法。

2.2.4 針刺結(jié)合推拿療法。針刺配合推拿手法治療抑郁癥可以發(fā)揮針刺和推拿的雙重優(yōu)勢，臨床療效顯著，患者易于接受。如楊建等［26］用調(diào)神疏肝針法配合整脊治療抑郁癥，將80例抑郁癥患者隨機分為針刺組與針刺配合整脊療法治療組，治療八周后，兩組的有效率分別為84.21%和94.87%，提示針刺配合推拿治療抑郁癥療效顯著，具有一定的可行性。

2.2.5 針刺結(jié)合穴位注射療法。穴位注射是結(jié)合針刺對穴位的刺激、藥物對穴位的刺激和藥理作用于一體的腧穴特種治療技術(shù)。針刺結(jié)合穴位注射治療抑郁癥能發(fā)揮兩種療法的雙重優(yōu)勢。如范玉英［27］對78例腦梗死后抑郁癥患者給予腦梗死治療的基礎(chǔ)上，對照組使用鹽酸舍取林片治療，觀察組使用百會穴針刺加穴位注射治療，治療后兩組的有效率分別為74.36%和94.87%，提示針刺百會穴加穴位注射能夠提高腦梗死后抑郁癥患者腦部神經(jīng)低脂水平，有效降低抑郁程度，改善神經(jīng)功能缺損，減輕體內(nèi)炎癥水平，具有積極的臨床意義。

2.2.6 電針療法。羅婷婷等［28］通過歸納總結(jié)電針治療抑郁癥的神經(jīng)機制研究發(fā)現(xiàn)，電針對抑郁癥患者的神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)、受體后信號轉(zhuǎn)導通路、基因表達都有不同程度的調(diào)控作用，電針治療抑郁癥具有多層次、多途徑、多靶點的治療特點，臨床療效確切。

2.2.7 針刺結(jié)合艾灸治療法。艾灸治療抑郁癥是通過刺激皮膚、皮下與肌層，促進局部的血液循環(huán)，加強皮膚組織代謝能力，并能引起大腦皮層抑制的擴散，以此來發(fā)揮抗抑郁的作用［29］。王謙等［30］使用針刺結(jié)合艾灸療法治療伴有胃腸道功能紊亂的60例抑郁癥患者，將其隨機分為針刺組和針刺結(jié)合艾灸治療組，治療后發(fā)現(xiàn)治療組的總體有效率優(yōu)于對照組，提示針刺結(jié)合艾灸治療抑郁癥療效顯著。

2.2.8 針刺結(jié)合耳穴療法。耳郭與五臟六腑、十二經(jīng)脈、神經(jīng)關(guān)系密切，耳可以看作一個小的全息元，通過耳穴貼壓的方式刺激耳穴，可以達到防治疾病的。耳穴貼壓療法操作簡便，可以實現(xiàn)對耳穴的持續(xù)刺激作用，鞏固針刺療效。肖彬等［31］將60例乳腺癌抑郁癥患者隨機分服鹽酸氟西汀膠囊治療組組和針刺配合耳穴貼壓治療組，治療后兩組的有效率分別為63.3%和86.7%，提示針刺配合耳穴貼壓治療抑郁癥療效顯著。

3 小結(jié)

抑郁癥屬于中醫(yī)學“郁癥”范疇，郁癥病名首見于明代虞摶的《醫(yī)學正傳·郁癥》，其基本病機是情志所傷、肝氣郁結(jié)，導致肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽氣血失調(diào)，病變部位主要在肝，但可以涉及心、脾、腎［32］。因此，可以采用健脾疏肝、調(diào)神疏肝的針刺治療原則。此外，許多臨床研究證實了通督啟神法、醒腦開竅法、頭穴叢刺、十三鬼穴治療抑郁癥療效顯著，為針刺治療抑郁癥提供了新的臨床思路與方法。抑郁癥給個人、家庭甚則社會都造成了不同程度的負擔，具有高發(fā)病率、高自殺率的特點，而常規(guī)治療方法如心理疏導、抗抑郁西藥治療費用高昂，且抗抑郁西藥作用單一，停藥后易復發(fā)，還會使患者情緒麻木，甚則產(chǎn)生自殺念頭，患者長期服用依存性差。研究發(fā)現(xiàn)［33］，針刺可以通過調(diào)節(jié)抑郁癥患者神經(jīng)遞質(zhì)、下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA軸）、下丘腦—垂體—甲狀腺軸（HPT軸）、炎性細胞因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子等發(fā)揮抗抑郁作用，具有多途徑、多靶點、系統(tǒng)調(diào)節(jié)的作用特點，且價格低廉、無副作用、療效顯著、患者依存性好。相較于單一針刺療法治療抑郁癥，針刺聯(lián)合其他療法臨床更為常用，通過歸納總結(jié)近年來以針刺為主治療抑郁癥的臨床文獻發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合其他療法治療抑郁癥主要有針藥結(jié)合療法、針刺結(jié)合心理療法、針刺結(jié)合音樂療法、針刺結(jié)合推拿療法、針刺結(jié)合穴位注射療法、電針療法、針刺結(jié)合艾灸療法、針刺結(jié)合耳穴療法。近年來，針刺治療抑郁癥在基礎(chǔ)研究和臨床研究方面都取得了顯著成就，但針刺治療抑郁癥目前還存在很多問題：①缺乏辨證分型選穴標準。②針刺治療抑郁癥的機制研究雖在神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌、炎癥細胞因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子等方面取得一定進展，但具體機制尚不完全明確。③臨床觀察試驗樣本量不足，所得結(jié)論不具備推廣性。

綜上所述，針刺治療抑郁癥雖療效顯著，但仍有許多問題需要進一步的研究與探討。今后的研究應(yīng)注重針刺治療抑郁癥的循證醫(yī)學研究和大樣本研究，制定嚴謹?shù)膶嶒炘O(shè)計和合理的統(tǒng)計學方法，進一步完善針刺治療抑郁癥的理論研究與臨床實踐研究。