預(yù)防化療所致卵巢功能受損的相關(guān)保護(hù)劑

楚琪，鄭連文，高藝尹，趙丹丹，徐影

目前許多惡性腫瘤趨于年輕化，近年來我國35歲以下女性宮頸癌的發(fā)病率明顯上升。卵巢惡性腫瘤中的生殖細(xì)胞腫瘤也多見于小于20歲的年輕女性[1-2]。面對(duì)惡性腫瘤的年輕化，育齡女性化療的同時(shí)，其卵巢功能在一定程度上也受到損傷，從而出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能下降、卵巢早衰（POF）等表現(xiàn)，給育齡女性帶來了嚴(yán)重的生理及心理創(chuàng)傷。接受化療的育齡女性積極預(yù)防卵巢受損，有助于維持其卵巢功能、實(shí)現(xiàn)妊娠并提高生活質(zhì)量。目前有關(guān)預(yù)防化療所致卵巢損傷的方式有卵母細(xì)胞和胚胎冷凍保存技術(shù)[3]、卵巢組織冷凍技術(shù)[4]以及卵巢保護(hù)劑[5]等，但有關(guān)卵巢保護(hù)劑的應(yīng)用及作用機(jī)制仍不十分明確。現(xiàn)就抗癌育齡女性卵巢相關(guān)保護(hù)劑的作用機(jī)制及研究現(xiàn)況進(jìn)行綜述。

1 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）

1.1 GnRHa的作用機(jī)制 GnRHa是一種GnRH類似物，具有GnRH的生物活性和更高的GnRH受體親和力，GnRHa通過作用于垂體前葉，阻斷內(nèi)源性GnRH生物學(xué)作用，進(jìn)而誘導(dǎo)性腺功能減退[6]。在化療引起卵巢損傷可能的機(jī)制中，其中一種是化療藥物使生長中的卵泡凋亡，導(dǎo)致原始卵泡快速聚集，隨后卵巢儲(chǔ)備功能下降[7]；另一種損傷方式是基質(zhì)細(xì)胞纖維和血管損傷導(dǎo)致卵巢組織缺血，從而降低卵巢儲(chǔ)備功能。而GnRHa則被認(rèn)為一方面通過阻止原始卵泡的募集和減緩卵泡的消耗來減輕卵巢損傷，另一方面通過減少血管的供應(yīng)，從而減少影響卵巢的化療劑量[8]。

1.2 GnRHa卵巢保護(hù)作用的研究現(xiàn)狀 目前關(guān)于GnRHa對(duì)卵巢功能的影響仍存在爭議。Elgindy等[9]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了GnRH類似物聯(lián)合化療與單純化療對(duì)卵巢功能恢復(fù)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GnRH類似物聯(lián)合化療并未顯著增加卵巢功能的恢復(fù)比例[GnRH試驗(yàn)組卵巢功能恢復(fù)比例為68.4%（320/468），單純化療組為 59.9%（263/439），RR=1.12，95%CI：0.99～1.27]。而 Hickman 等[5]的 Meta分析認(rèn)為 GnRHa對(duì)化療是一種相對(duì)良性的干預(yù)，可以防止化療引起的性腺功能減退，并對(duì)卵巢功能具有保護(hù)作用。Blumenfeld等[10]一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究比較188例僅接受化療的惡性腫瘤患者（對(duì)照組）和286例化療聯(lián)合GnRHa治療的惡性腫瘤患者（試驗(yàn)組）自然受孕情況、周期性卵巢功能（COF）和POF情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者保留COF的比例高于對(duì)照組[87%（127/146）vs.49%（35/71），P=0.000 1]，POF 發(fā)生率低于對(duì)照組[13%（19/146）vs.51%（36/71），P=0.000 1]，自然妊娠率高于對(duì)照組 [65.6%（80/122）vs.37.9%（25/66），P=0.000 4]。研究者認(rèn)為化療聯(lián)合GnRHa可增加自然妊娠率，并有利于卵巢相關(guān)功能的恢復(fù)，建議在化療前和化療中采用GnRHa聯(lián)合治療以保護(hù)卵巢功能。目前各項(xiàng)研究關(guān)于GnRHa在化療過程中對(duì)卵巢功能的影響說法不一，需要更多、更完善的研究來證實(shí)GnRHa對(duì)化療過程中卵巢的保護(hù)作用以及確切的保護(hù)機(jī)制。

2 抗苗勒管激素（AMH）

2.1 AMH的作用機(jī)制 AMH是一種由140 ku的二硫鍵連接的同型二聚糖蛋白，是轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）超家族成員之一。在卵巢中，AMH主要由發(fā)育中的非閉鎖卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生。顆粒細(xì)胞在原始階段不表達(dá)AMH，但在卵泡活化并向初級(jí)階段過渡后表達(dá)增多。卵巢儲(chǔ)備是指卵巢中靜止的原始卵泡的存量，在女性生殖期逐漸耗盡，最終導(dǎo)致絕經(jīng)[11]。有研究發(fā)現(xiàn)AMH可以用于監(jiān)測(cè)化療期間的卵巢儲(chǔ)備功能，化療前血清AMH水平可用于預(yù)測(cè)患者的遠(yuǎn)期卵巢功能。也有研究認(rèn)為AMH可以作為一種卵巢保護(hù)劑，對(duì)化療過程中的卵巢功能發(fā)揮保護(hù)作用。

2.2 AMH卵巢保護(hù)作用的研究現(xiàn)狀 Kano等[12]研究通過建模使實(shí)驗(yàn)組小鼠不含生長卵泡，但保留正常的卵巢儲(chǔ)備功能，對(duì)照組為卵巢功能完全正常的小鼠。給2組小鼠服用卡鉑、阿霉素或環(huán)磷霉素等化療藥物，實(shí)驗(yàn)組小鼠同時(shí)聯(lián)合使用AMH，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組小鼠的原始卵泡明顯多于對(duì)照組小鼠。提示AMH可以預(yù)防化療引起的卵巢過度活化。原發(fā)性卵巢功能不全的一個(gè)重要原因是化療引起的原始卵泡衰竭，而AMH阻斷原始卵泡活化的作用可作為一種獨(dú)特的避孕方法，用于預(yù)防與化療有關(guān)的原發(fā)性卵巢功能不全。Kano等[12]的研究證實(shí)AMH是一種有效的抑制原始卵泡活化的藥物，可用于化療期間保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能，為年輕女性化療后卵巢功能的保護(hù)提供一種臨床可能性。

3 間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）

MSCs是一類來自人骨髓和骨膜的細(xì)胞，其可以在體外培養(yǎng)基中分離并通過體外誘導(dǎo)形成多種中胚層表型和組織[13]。MSCs可以從成人或嬰兒的多個(gè)組織中獲得，包括脂肪組織、外周血、臍帶血、胎盤、蛻膜、羊水、絨毛膜和胎膜等[14]。MSCs具有極強(qiáng)的調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的能力，包括抑制T細(xì)胞增殖、影響樹突狀細(xì)胞的成熟和功能、抑制B細(xì)胞增殖和終末分化以及調(diào)節(jié)自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等其他免疫細(xì)胞[15]。MSCs治療已被認(rèn)為是治療女性不孕癥或恢復(fù)卵巢功能的新選擇。

3.1 MSCs的作用機(jī)制 MSCs對(duì)環(huán)磷酰胺、順鉑等化療藥物所致的間質(zhì)細(xì)胞或顆粒細(xì)胞凋亡具有保護(hù)作用。骨髓MSCs產(chǎn)生的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、肝細(xì)胞生長因子（HGF）、胰島素樣生長因子1（IGF-1）等細(xì)胞因子在體內(nèi)可抑制顆粒細(xì)胞凋亡，上調(diào)B細(xì)胞淋巴瘤 2（Bcl-2）的表達(dá)[16]。此外，MSCs具有抗纖維化作用，可以抑制成纖維細(xì)胞增殖，減少細(xì)胞外基質(zhì)的沉積。血管生成是卵巢功能恢復(fù)的重要機(jī)制，VEGF、成纖維細(xì)胞生長因子2（FGF-2）尤其是來自MSCs的血管生成素，可誘導(dǎo)新生血管形成，促進(jìn)受損卵巢組織的血液灌注[17]。MSCs的卵巢保護(hù)作用可能是通過上調(diào)AMH受體和卵泡刺激素受體（FSHR）的表達(dá)，促進(jìn)顆粒細(xì)胞凋亡和卵泡閉鎖，進(jìn)而促進(jìn)卵巢功能的恢復(fù)。利用MSCs恢復(fù)卵巢功能的作用，可能會(huì)為POF患者和不育女性帶來希望。

3.2 MSCs卵巢保護(hù)作用的研究現(xiàn)狀 在POF動(dòng)物模型中，已經(jīng)證實(shí)了多種細(xì)胞來源的MSCs對(duì)卵巢功能具有保護(hù)作用。這些MSCs移植通過恢復(fù)卵巢結(jié)構(gòu)和功能發(fā)揮治療作用[18]。Mohamed等[19]將小鼠隨機(jī)分為安慰劑對(duì)照組（第1組）、單純化療組（第2組）、卵巢內(nèi)骨髓MSCs注射化療組（第3組），并對(duì)小鼠卵巢功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在給藥的第4、6、8周，第3組小鼠的FSH水平明顯低于第2組（P分別為0.033 8、0.016 5和0.003 4）；在給藥的第4周，第1組AMH水平顯著高于第2組（P＜0.000 1）和第3組（P=0.000 5）；在給藥的第8周，第1組和第3組AMH水平高于第2組（P=0.004 2），但第1組和第3組AMH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.928 7）；第3組小鼠的平均卵泡數(shù)少于第1組，但多于第2組（P＜0.000 1）；免疫組織化學(xué)分析顯示，第3組小鼠的AMH、FSHR、抑制素A和抑制素B的表達(dá)水平均高于第2組。推測(cè)化療所致卵巢功能衰竭的小鼠模型中，卵巢內(nèi)給予骨髓MSCs可恢復(fù)卵巢激素分泌和卵泡再生。研究發(fā)現(xiàn)，MSCs可將VEGF、IGF-1、HGF等生長因子分泌到培養(yǎng)基中[20]，其可通過改善微環(huán)境、減少生殖細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞凋亡而促進(jìn)卵泡發(fā)育。在抗腫瘤藥物化療引起的POF中，MSCs移植誘導(dǎo)卵巢功能的恢復(fù)過程包括雌二醇的產(chǎn)生和卵巢結(jié)構(gòu)的改善[21]。

4 褪黑素

4.1 褪黑素的作用機(jī)制 褪黑素（N-乙酰-5-甲氧基色胺）主要由脊椎動(dòng)物松果體分泌，是色氨酸的一種衍生物[22-23]。最近有研究表明，褪黑素在卵巢、胎盤等生殖組織中產(chǎn)生[24]。褪黑素通過調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和血管生成等多種細(xì)胞機(jī)制，為其成為臨床中的一種抗癌劑和抗氧化劑提供可能性。作為一種強(qiáng)力的抗氧化劑，褪黑素可以防止由自由基引起的氧化應(yīng)激所致的機(jī)體損傷[25]。氧化應(yīng)激可引起多種疾病，而卵巢中原始卵泡的成熟過程就是一個(gè)強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激過程。Tamura等[26-27]報(bào)道氧化應(yīng)激過程可降低卵母細(xì)胞的質(zhì)量，而濾泡液中大量的褪黑素可以通過改善排卵過程中的氧化應(yīng)激而對(duì)卵母細(xì)胞和顆粒細(xì)胞起到保護(hù)作用。此外，研究表明補(bǔ)充褪黑素可改善卵母細(xì)胞的質(zhì)量，褪黑素通過減少由SIRT1信號(hào)介導(dǎo)的氧化應(yīng)激損傷來改善POF[28-29]。

4.2 褪黑素對(duì)卵巢保護(hù)作用的研究現(xiàn)狀 褪黑素既能保護(hù)生殖細(xì)胞，又能在化療過程中提高抗癌藥物的療效。其可通過去除超氧陰離子、過氧化氫和過氧化氫自由基來減少化療的不良反應(yīng)[30]。研究表明，褪黑素可防止化療期間性腺生殖細(xì)胞的耗竭。Chang等[31]研究發(fā)現(xiàn)，順鉑通過過度激活卵巢中休眠的原始卵泡來誘導(dǎo)卵泡耗竭。聯(lián)合應(yīng)用褪黑素和順鉑治療可有效防止順鉑治療卵巢后原始卵泡的丟失。卵泡內(nèi)褪黑素的保護(hù)作用被認(rèn)為是通過G蛋白耦聯(lián)受體依賴途徑實(shí)現(xiàn)的。Jang等[32]研究證明褪黑素的卵巢保護(hù)作用是通過抑制順鉑治療過程中磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）/蛋白激酶B（AKT）/叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子O3a（FOXO3a）信號(hào)通路的激活來介導(dǎo)的。表明褪黑素通過其受體直接參與PI3K信號(hào)通路。盡管內(nèi)源性褪黑素對(duì)卵母細(xì)胞的發(fā)育至關(guān)重要，但其不足以防止化療引起的卵巢原始卵泡的丟失。褪黑素對(duì)化療所致卵巢損傷的保護(hù)作用的分子機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

5 其他候選保護(hù)劑

5.1 鞘氨醇-1-磷酸鹽（S1P） S1P源自鞘脂類。Morita等[33]首次報(bào)道S1P對(duì)輻射誘導(dǎo)的卵巢卵母細(xì)胞凋亡具有保護(hù)作用。其是一種通過鞘磷脂途徑抑制凋亡的抗凋亡藥物。然而，關(guān)于S1P對(duì)卵巢的影響存在爭議。S1P對(duì)達(dá)卡巴嗪+環(huán)磷酰胺+阿霉素治療的卵泡有保護(hù)作用，但對(duì)單獨(dú)環(huán)磷酰胺治療的卵巢無保護(hù)作用[34]。此外，在化療期間給予S1P也有一定的局限性，因S1P可干擾抗癌藥物的臨床效果。有研究認(rèn)為S1P抗凋亡作用可能抑制在卵泡發(fā)育過程中DNA損傷的卵母細(xì)胞的正常閉鎖[35]。

5.2 伊馬替尼 伊馬替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，已被證實(shí)可作為一種保護(hù)劑，通過抑制c-Abl激酶預(yù)防順鉑治療引起的休眠卵泡的丟失。Kim等[36]研究證明順鉑可誘導(dǎo)TAp63依賴性的c-Abl和TAp73的表達(dá)，從而激活卵巢Bax的表達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致化療過程中順鉑損傷的卵母細(xì)胞死亡。然而，關(guān)于伊馬替尼保護(hù)休眠卵母細(xì)胞免受順鉑介導(dǎo)的凋亡和防止生育力喪失的報(bào)道仍存在爭議[37]，需要進(jìn)一步研究伊馬替尼對(duì)化療期間卵母細(xì)胞DNA損傷的保護(hù)作用。

5.3 三氯碲酸鹽（AS101） AS101是一種低分子質(zhì)量的含碲化合物，最初被作為一種免疫調(diào)節(jié)劑。已證實(shí)，在女性中AS101通過抑制化療期間的PI3K/第10號(hào)染色體上磷酸酶和張力蛋白同源缺失的基因（PTEN）/AKT信號(hào)通路，從而抑制環(huán)磷酰胺的激活，進(jìn)而減少原始卵泡的損失[38]。AS101有效地阻止了化療導(dǎo)致的小鼠休眠卵泡的消耗，并成功地保留了其生育力[39]。然而，AS101在臨床的不良反應(yīng)及其具體作用機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。

6 結(jié)語與展望

惡性腫瘤化療后引起的卵巢功能衰竭一直是臨床醫(yī)生面臨的難題。它會(huì)降低女性的生育力，誘發(fā)圍絕經(jīng)期提前，并導(dǎo)致體內(nèi)各種激素的變化?？拱┧幬锏难邪l(fā)極大地提高了癌癥患者的生存率，然而，育齡期女性的生理功能及生育力同樣需要考慮。本文綜述了近年來用于保護(hù)女性生育力的化療保護(hù)劑，旨在為育齡期癌癥患者提高生存率的同時(shí)，保護(hù)其生育力及生理功能。盡管上述一些保護(hù)劑的具體保護(hù)機(jī)制及確切作用尚未明確，但隨著科學(xué)研究的不斷完善，終將為患惡性腫瘤的育齡期女性帶來更多的選擇。