椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程及母胎結(jié)局的影響

馬四光，王建波

分娩疼痛是產(chǎn)婦在分娩過程中出現(xiàn)的復(fù)雜的生理、心理現(xiàn)象，既與機體自身的生物化學(xué)及物理基礎(chǔ)有關(guān)，同時又有個體的情感色彩。分娩疼痛持續(xù)時間長、疼痛級別高。分娩疼痛主要原因包括分娩時子宮平滑肌的收縮、宮頸的擴張；胎兒對直腸、盆底及會陰軟組織的壓迫和擴張。分娩疼痛可以導(dǎo)致產(chǎn)婦呼吸性堿中毒、母體及胎兒缺氧以及誘發(fā)子癇和心律失常等不良事件。分娩鎮(zhèn)痛包括藥物性鎮(zhèn)痛和非藥物性鎮(zhèn)痛兩大類，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床上公認最有效、使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法?，F(xiàn)代產(chǎn)科麻醉學(xué)強調(diào)通過最小劑量的椎管內(nèi)麻醉藥[1]，有效改善分娩疼痛，從而達到鎮(zhèn)痛效果最大化及母嬰不良反應(yīng)最小化。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛管理模式有助于改善產(chǎn)婦的母胎安全，但在許多領(lǐng)域仍需要更多的研究，現(xiàn)將椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)科臨床關(guān)注的熱點問題，包括分娩鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程持續(xù)時間及器械助產(chǎn)的影響[2]、硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)的發(fā)熱問題、分娩鎮(zhèn)痛對圍生期抑郁的影響等方面的最新研究進展綜述如下，為改善臨床母胎結(jié)局提供理論依據(jù)。

1 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響

截至目前，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是否影響產(chǎn)程持續(xù)時間仍是重點關(guān)注的問題。一項對738例產(chǎn)婦的回顧性研究顯示分娩鎮(zhèn)痛可以緩解產(chǎn)婦緊張情緒，抑制子宮收縮的強度和頻率，降低宮頸擴張速度從而延長產(chǎn)程[3]。早期一些研究認為，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可使第一產(chǎn)程平均延長約30 min，然而2017年發(fā)表的一項Meta分析并沒有發(fā)現(xiàn)低濃度硬膜外鎮(zhèn)痛與分娩時長之間存在相關(guān)關(guān)系[4]。但這些納入的研究質(zhì)量較差，可信區(qū)間較寬。大多數(shù)研究者認為，造成結(jié)果矛盾的原因是多方面的，可能是因為定義臨產(chǎn)開始的時間點不同，有效的分娩鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員延遲宮頸檢查；其次硬膜外鎮(zhèn)痛影響子宮的活性，研究表明，硬膜外鎮(zhèn)痛暴露時間越長，越延長產(chǎn)程及催產(chǎn)素的用量[5]。

有效的硬膜外鎮(zhèn)痛與第二產(chǎn)程延長有關(guān)，研究顯示，實施硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程持續(xù)時間比未實施鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦平均延長2 h±15 min，雖然仍在正常產(chǎn)程時限范圍內(nèi)，但是第二產(chǎn)程延長對孕產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局的影響值得仔細研究。一項大型多中心研究發(fā)現(xiàn)，雖然絕對風(fēng)險低，但第二產(chǎn)程中較長時間的向下用力與新生兒并發(fā)癥的相對風(fēng)險增加有關(guān)，如機械通氣、敗血癥、臂叢神經(jīng)麻痹、腦病及死亡[6]。其他研究表明，產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程每延長1 h，其不良結(jié)局的風(fēng)險就會隨之增加，如絨毛膜羊膜炎、會陰嚴(yán)重撕裂、子宮收縮乏力、出血、發(fā)熱等。考慮到第二產(chǎn)程延長與不良母嬰結(jié)局之間的關(guān)系，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響仍然是一個重要的研究問題。

2 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對分娩方式的影響

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否增加器械助產(chǎn)率尚存在爭議。由于現(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)生的器械助產(chǎn)能力在下降，因而了解分娩鎮(zhèn)痛與手術(shù)助產(chǎn)的相關(guān)性尤為重要。畢竟，若分娩鎮(zhèn)痛與手術(shù)助產(chǎn)率升高有關(guān)，則會間接增加第二產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)率。一項包括7 935名孕婦在內(nèi)的23項隨機試驗的薈萃分析中，比較椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組與阿片類藥物鎮(zhèn)痛組的第一和第二產(chǎn)程平均持續(xù)時間，發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組分別延長了30 min和15 min，且器械助產(chǎn)率也增加（RR=1.42，95%CI：1.28～1.57），然而納入此項薈萃分析的多項隨機試驗硬膜外鎮(zhèn)痛藥物布比卡因濃度是0.25%，高于現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)[7]。另一項對荷蘭10年間60多萬名產(chǎn)婦進行的回顧性研究認為，雖然分娩時的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛率從7.7%增至21.9%，幾乎增加了2倍，但器械助產(chǎn)率沒有顯著變化[8]。2019年一項研究納入了25 643名產(chǎn)婦，其中18 676名產(chǎn)婦（73%）使用了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，觀察發(fā)現(xiàn)，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛增加了器械助產(chǎn)的風(fēng)險，但剖宮產(chǎn)發(fā)生率降低[9]。運動神經(jīng)阻滯與盆底肌肉松弛相關(guān)，且延遲胎頭旋轉(zhuǎn)，可能是導(dǎo)致器械助產(chǎn)率增加的重要因素[10]。器械陰道助產(chǎn)可能增加會陰撕裂、新生兒面部或顱部損傷及盆腔器官脫垂的風(fēng)險[11]。

早期研究顯示，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛與剖宮產(chǎn)率增加之間存在關(guān)聯(lián)。傳統(tǒng)觀念認為，分娩潛伏期給予硬膜外鎮(zhèn)痛是增加剖宮產(chǎn)率的危險因素之一。一些觀察性研究表明，在分娩早期（通常定義為宮頸擴張＜4 cm）要求椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率更高[12]。Wong等[13]2005年的研究認為，在宮頸擴張＜4 cm的情況下，接受腰－硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率與接受早期全身性阿片類鎮(zhèn)痛、后期硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率沒有差異。也有觀察性研究認為，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛與剖宮產(chǎn)率有關(guān)[14]，分娩過程中疼痛程度較高的產(chǎn)婦，特別是分娩早期即劇烈疼痛的產(chǎn)婦，可能存在胎兒巨大、旋轉(zhuǎn)不良、頭盆不稱等產(chǎn)科因素，更有可能需剖宮產(chǎn)終止妊娠[15]。因此，盡管爭論仍在繼續(xù)，但無證據(jù)支持椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛會增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險。現(xiàn)代產(chǎn)科麻醉分娩鎮(zhèn)痛的目的是通過使用和維持低濃度局部麻醉藥達到鎮(zhèn)痛效果最佳化、運動功能阻滯最小化[16]，進而母嬰不良反應(yīng)最小化，因此產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生需權(quán)衡產(chǎn)婦主觀需求及客觀臨床情況。

臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)是降低初次剖宮產(chǎn)的重要手段。隨機對照試驗表明，采用椎管內(nèi)麻醉可提高外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率，約提高13%～50%[17]。外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率可能與椎管內(nèi)麻醉藥物劑量有關(guān)，藥物劑量越大，神經(jīng)阻滯越完善，成功率越高。然而2017年的一項研究并不支持椎管內(nèi)麻醉藥物劑量對外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率的影響[18]。椎管內(nèi)麻醉用于外倒轉(zhuǎn)術(shù)的一個優(yōu)點是能夠在緊急剖宮產(chǎn)時轉(zhuǎn)換為手術(shù)麻醉，這也是評估麻醉質(zhì)量控制的重要指標(biāo)[19]；但缺點是可能導(dǎo)致產(chǎn)婦低血壓和延長住院時間，兩者可能都與麻醉藥物劑量有關(guān)[20]。

3 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對母胎的影響

3.1 對胎心率的影響 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致胎兒心率過緩，表現(xiàn)為胎心監(jiān)測變異減少、加速降低、早期減速、變異減速，甚至晚期減速，部分胎心監(jiān)測表現(xiàn)類似“正弦波”。鎮(zhèn)痛介導(dǎo)的心動過緩可能與母體循環(huán)中腎上腺素濃度迅速下降，從而導(dǎo)致子宮收縮過快、胎盤灌注時間減少有關(guān)。不同方式的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對胎兒心動過緩發(fā)生率的影響也不同。一項試驗發(fā)現(xiàn)，腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛后胎兒心動過緩的發(fā)生率高于硬膜外鎮(zhèn)痛（32%vs.6%），但該研究存在局麻藥劑量不規(guī)范和注射后僅監(jiān)測15 min的缺陷[21]。2016年對17項隨機試驗的Meta分析發(fā)現(xiàn)，腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛更容易發(fā)生胎兒心率異常[22]。目前還不清楚觀察到的胎兒心率異常是否與新生兒預(yù)后不良有關(guān)，但宮內(nèi)復(fù)蘇通常能成功地恢復(fù)胎兒心率。

3.2 對母乳喂養(yǎng)的影響 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對母乳喂養(yǎng)的影響一直存在爭議[23]。母乳喂養(yǎng)有助于嬰兒的生長發(fā)育，增強免疫力。目前國外有部分研究顯示硬膜外和腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛等分娩鎮(zhèn)痛方式有部分不良反應(yīng)，可能導(dǎo)致哺乳期開始推遲及縮短哺乳期等。但已發(fā)表的大多數(shù)研究都是觀察性的，缺乏對已知影響母乳喂養(yǎng)成功的多種混雜變量的控制，如鎮(zhèn)痛藥物的劑量和類型、產(chǎn)時干預(yù)、母乳喂養(yǎng)的時間和方法等。與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相比，早期母嬰關(guān)系、生后的皮膚與皮膚早期接觸和母乳喂養(yǎng)支持可能是提高母乳喂養(yǎng)成功率更重要的因素。剖宮產(chǎn)術(shù)中全麻和椎管內(nèi)麻醉對母乳喂養(yǎng)的影響也不清楚。隨機試驗發(fā)現(xiàn)，分娩鎮(zhèn)痛時硬膜外注入含有濃度高達2 μg/mL的芬太尼并不影響產(chǎn)后6周內(nèi)母乳喂養(yǎng)的成功率[24]。

3.3 分娩鎮(zhèn)痛與母體發(fā)熱和新生兒敗血癥的關(guān)系 Fusi等[25]首次報道硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦體溫略有升高。目前多項研究支持硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與臨床發(fā)熱有關(guān)（體溫＞38.0℃），已明確是由細胞因子介導(dǎo)的非感染性發(fā)熱[26]，入院時白細胞介素6（IL-6）水平升高的產(chǎn)婦在接受分娩鎮(zhèn)痛過程中更容易出現(xiàn)發(fā)熱。其他理論包括硬膜外置管或給藥激活辣椒素受體（TRPV-1），觸發(fā)IL-6和其他炎癥細胞因子的釋放，導(dǎo)致發(fā)熱；分娩鎮(zhèn)痛時母體體溫調(diào)節(jié)紊亂；感染性炎性反應(yīng)等。但這些研究具有局限性，包括產(chǎn)科管理問題、選擇偏倚、測量誤差等。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)熱產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率和器械助產(chǎn)率（25.2%，8.5%）明顯高于未發(fā)熱產(chǎn)婦（8.5%，7.2%）[27]。母體發(fā)熱時宮腔內(nèi)酸性物質(zhì)蓄積，宮內(nèi)溫度上升。母體發(fā)熱與新生兒預(yù)后不良有關(guān)，包括輔助通氣、1 min和5 min Apgar評分低、癲癇發(fā)作和肌張力降低等。這些結(jié)果在接受硬膜外鎮(zhèn)痛并有發(fā)熱的婦女中更常見。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)的產(chǎn)婦發(fā)熱除了增加新生兒敗血癥和預(yù)防性應(yīng)用抗生素的風(fēng)險外，還不清楚是否會對嬰兒的近期或遠期產(chǎn)生不良影響。由于產(chǎn)婦發(fā)熱通常作為絨毛膜羊膜炎的最初診斷依據(jù)，未來還應(yīng)加強診斷方法以區(qū)分分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)的發(fā)熱及絨毛膜羊膜炎和真菌感染（臍帶炎）引起的發(fā)熱。

3.4 對母體、嬰兒及兒童的神經(jīng)認知的影響 妊娠期孕婦容易出現(xiàn)焦慮和恐懼，分娩時的疼痛，導(dǎo)致機體處于應(yīng)激狀態(tài)，IL-6、腫瘤壞死因子 α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性因子釋放入中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而抑制海馬神經(jīng)元生發(fā)，促進谷氨酰胺興奮性神經(jīng)毒性損傷，這一系列反應(yīng)有可能對機體的認知功能產(chǎn)生影響，產(chǎn)婦在產(chǎn)后早期出現(xiàn)認知功能障礙[28]。吳亞萍等[29]通過對217例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后認知功能的研究觀察認為，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以降低產(chǎn)婦第1天認知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險，多因素回歸分析也表明產(chǎn)程的劇烈疼痛和未使用分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)后第1天認知功能障礙的獨立危險因素。目前分娩鎮(zhèn)痛對母體產(chǎn)后認知功能的影響由于研究數(shù)量少且研究樣本量不足，結(jié)果具有局限性，有待于進一步觀察。一些觀察性研究表明，產(chǎn)時麻醉暴露與自閉癥譜系障礙有關(guān)，其他研究則未能證明這種關(guān)系。解釋這些研究的挑戰(zhàn)在于多重混雜因素獨立地影響自閉癥譜系障礙的發(fā)病風(fēng)險。利用嚙齒動物類實驗研究表明，在胚胎期第19天至產(chǎn)后14 d，麻醉藥物可誘導(dǎo)神經(jīng)元細胞凋亡，這段時期相當(dāng)于人類妊娠3個月至幼兒期[30]。嚙齒類動物產(chǎn)后早期（出生）大腦損傷達到高峰，主要涉及下丘腦神經(jīng)元和某些丘腦核。產(chǎn)后7 d可發(fā)生皮質(zhì)神經(jīng)元退化。因而目前迫切需要確定母體麻醉暴露對胎兒、新生兒和兒童神經(jīng)認知結(jié)果的影響。

3.5 對母體產(chǎn)后抑郁的影響 產(chǎn)后由于產(chǎn)婦體內(nèi)雌、孕激素水平迅速下降，分娩疼痛，體能大量消耗，臨產(chǎn)導(dǎo)致的生物鐘紊亂，產(chǎn)婦易產(chǎn)生強烈應(yīng)激反應(yīng)。研究表明產(chǎn)程中疼痛的嚴(yán)重程度與產(chǎn)后的早期抑郁相關(guān)[31]。實施分娩鎮(zhèn)痛可以使產(chǎn)婦產(chǎn)程中疼痛減輕，得到充分休息，有效緩解緊張焦慮的不良情緒。研究表明，分娩鎮(zhèn)痛可能降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險，因而分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后抑郁起到保護性作用[32]。由于缺乏關(guān)于抑郁關(guān)系的高質(zhì)量數(shù)據(jù)，因此還需要進行更多的研究。分娩疼痛和產(chǎn)后抑郁癥之間的聯(lián)系可能是生物學(xué)上的心理疼痛神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與生理疼痛神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相互重疊，且圍生期疼痛引起的產(chǎn)后抑郁具有不同于其他時期的生物學(xué)和生理學(xué)特征[33]。鑒于現(xiàn)有文獻的不確定性，加上解釋分娩疼痛與產(chǎn)后抑郁癥之間關(guān)系的似是而非的心理和生物學(xué)機制，因而需要進一步的研究來確定分娩疼痛、分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)后抑郁癥之間的真實關(guān)系。

4 結(jié)語

近年隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，特別是加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念的提出，分娩鎮(zhèn)痛逐漸引起醫(yī)療人員的重視。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）分娩鎮(zhèn)痛委員會認為理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)該滿足以下條件：對母嬰無影響；易于給藥，起效快，作用可靠；不影響產(chǎn)婦運動及宮縮；產(chǎn)婦意識清醒，可以參與分娩整個過程；必要時可以滿足手術(shù)需要。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛目前是現(xiàn)代產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛的主流，可以更有效地減少分娩期間的疼痛，增加產(chǎn)婦分娩的舒適體驗。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可以延長第二產(chǎn)程，提高外倒轉(zhuǎn)手術(shù)成功率，減少產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁，不會影響產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的成功率。雖然椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛從目前研究和臨床實踐上“利”大于“弊”，但是由于產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛的特殊性，即使正確應(yīng)用也不可能完全避免風(fēng)險。因此產(chǎn)科麻醉醫(yī)生仍需要關(guān)注產(chǎn)婦個體化原則，與產(chǎn)科、助產(chǎn)等多學(xué)科緊密配合，確保良好的母胎結(jié)局。